探討公立醫(yī)院財務(wù)運營管理中存在的問題及應(yīng)對措施

陳秋 南寧市婦幼保健院

引言

近年來，公立醫(yī)院實施預算管理，推進內(nèi)部控制，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”改革，更好地實施符合新會計準則的財務(wù)管理。當前，公立醫(yī)院正處于經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展階段，需要不斷加強財務(wù)管理，提高運營管理效率，提升運營管理效益。然而，在初步轉(zhuǎn)型后，一些公立醫(yī)院的微觀實踐仍面臨效率低下、適用性不強的問題。因此，現(xiàn)階段需要進一步研究其現(xiàn)狀、需求和對策。

一、公立醫(yī)院財務(wù)運營管理的內(nèi)涵

公立醫(yī)院的財務(wù)運營管理包括財務(wù)和運營管理，其目的是從財務(wù)管理的角度將財務(wù)管理延伸到運營管理，建立財務(wù)運營管理體系，開展財務(wù)運營分析，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益。公立醫(yī)院的現(xiàn)代財務(wù)和運營管理主要是基于“業(yè)務(wù)和財務(wù)整體管理”的經(jīng)驗，是對經(jīng)營管理活動和財務(wù)管理活動的綜合分析。希望通過加強對持續(xù)業(yè)務(wù)管理的關(guān)注，財務(wù)管理指標能夠得到相應(yīng)的調(diào)整。因此，公立醫(yī)院的財務(wù)運營和管理更加規(guī)范和準確。實踐經(jīng)驗表明，公立醫(yī)院的財務(wù)運營管理和治理具有豐富的內(nèi)涵，其管理方式也多種多樣。不同的公立醫(yī)院傾向于根據(jù)其業(yè)務(wù)“量身定做”其財務(wù)運營管理制度。財務(wù)運營管理實踐的重點是基于信息技術(shù)平臺和財務(wù)運營數(shù)據(jù)化方面的分析來管理財務(wù)運營，包括整體預算管理、績效管理、財務(wù)管理目標設(shè)定、組織、財務(wù)報表、運營成本的控制以及各種會計和稅務(wù)計劃。

以某公立醫(yī)院為例，財務(wù)運營管理系統(tǒng)的實踐分為五個部分[1]：（1）投入：人力、財力、物力和技術(shù)資源；（2）轉(zhuǎn)化：規(guī)劃、設(shè)計、組織和運營；（3）產(chǎn)出。質(zhì)量發(fā)展、社會效益最大化、服務(wù)效率最大化和病人滿意度；（4）通過附加值整合投入產(chǎn)出鏈；（5）通過監(jiān)測和反饋確保投入產(chǎn)出鏈的有效控制。近年來，國家積極推行醫(yī)療改革政策，包括使用企業(yè)管理解決方案、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”改革、新會計準則體系下的管理會計改革、建立內(nèi)部控制等一系列改革，促進財務(wù)運營管理的發(fā)展。同時，醫(yī)院通過建立財務(wù)運營管理制度，有效地實施了財務(wù)運營管理。

二、對某公立醫(yī)院財務(wù)運營管理現(xiàn)狀的分析

（一）宏觀財務(wù)運營管理轉(zhuǎn)型的初步實施

從宏觀上看，新時期的公立醫(yī)院，加上新的會計準則體系和《關(guān)于加強公立醫(yī)院治理的指導意見》（國衛(wèi)財發(fā)〔2020〕27號）-下文簡稱《指南》，刺激了財務(wù)運營管理的轉(zhuǎn)型，具體的轉(zhuǎn)型措施主要集中在以下五個方面[2]。

（1）應(yīng)用全面預算管理促進運營中各種資源的優(yōu)化配置，強調(diào)運營管理與財務(wù)管理的結(jié)合，應(yīng)將財務(wù)管理全面貫徹到整個運營過程中。（2）在強調(diào)內(nèi)部控制是財務(wù)運營管理的重要抓手的同時，從內(nèi)部控制環(huán)境、內(nèi)部控制監(jiān)督、內(nèi)部控制審計、內(nèi)部控制人員培訓等方面加強內(nèi)部控制管理，深化管理結(jié)構(gòu)、企業(yè)經(jīng)營、會計內(nèi)部控制。（3）在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”改革的數(shù)字思維背景下，進一步開發(fā)和探索數(shù)據(jù)管理和合規(guī)的方法和途徑，建立適合公立醫(yī)院的醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HPR）系統(tǒng)。（4）按照《指南》的相關(guān)要求，建立總會計師制度，協(xié)助公立醫(yī)院發(fā)揮財務(wù)運營管理和治理的組織保障作用。（5）除上述改造措施外，還結(jié)合內(nèi)部審計和運營評估工具的監(jiān)督和評估功能，確保對財務(wù)運營管理制度措施的實施過程進行全面評估和整體控制。

（二）微觀層面的財務(wù)運營管理適用性相對較低

與宏觀層面的財務(wù)運營管理轉(zhuǎn)型相比，公立醫(yī)院在微觀層面的財務(wù)運營管理仍然面臨一些困難。這些困難主要是以運營為導向?qū)Α柏攧?wù)運營管理轉(zhuǎn)型的初步實施”提出了新的要求，為滿足這些新要求，需要開展一系列創(chuàng)新工作。這家公立醫(yī)院的財務(wù)運營管理體系的建立，受獨立的財務(wù)和運營管理實施經(jīng)驗的影響，在思維方式、操作技術(shù)和協(xié)調(diào)方式上適應(yīng)性較差，導致財務(wù)運營管理體系運行后，管理效果不理想。提高管理的可用性這一預期目標很難實現(xiàn)（與傳統(tǒng)的財務(wù)和業(yè)務(wù)管理相比，管理的效率和可用性相對較高，但與預期目標相比仍有改進的余地）[3]。隨著財務(wù)和業(yè)務(wù)一體化管理的發(fā)展，公立醫(yī)院需要根據(jù)實際轉(zhuǎn)型需要更新財務(wù)和業(yè)務(wù)管理模式，升級信息管理系統(tǒng)，增加財務(wù)和業(yè)務(wù)部門之間的信息互動和數(shù)據(jù)共享頻率，為進一步合作提供必要條件等。因此，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展階段，需要進一步分析管理模式創(chuàng)新、信息管理升級和協(xié)同拓展的新需求，然后制定相應(yīng)的管理對策。

三、解決公立醫(yī)院財務(wù)運營管理問題的措施

在公立醫(yī)院財務(wù)運營管理高質(zhì)量的發(fā)展時期，大多數(shù)公立醫(yī)院都在運用綜合措施，從新思維、新技術(shù)、新機制等層面更好地推進財務(wù)管理和治理。因此，本文從借鑒改革經(jīng)驗、優(yōu)化HPR系統(tǒng)和完善現(xiàn)有機制、加強醫(yī)保運行管理以及綜合預算管理等方面提出一些創(chuàng)新對策，以滿足公立醫(yī)院的實際需要。

（一）總結(jié)改革和創(chuàng)新治理模式的經(jīng)驗

建議公立醫(yī)院匯集前期成功的改革經(jīng)驗，借鑒有效的管理思路，推動財務(wù)運營管理模式的創(chuàng)新和發(fā)展。例如，近兩年來，公立醫(yī)院切實推進了“業(yè)財融合”管理，深化了財務(wù)運營管理制度。在這種情況下，我們應(yīng)該進一步分析理論的基本原則，建立管理要素和財務(wù)運營管理指標之間的聯(lián)系。例如，醫(yī)院可以根據(jù)實際經(jīng)營情況，確定財務(wù)運營指標、醫(yī)院償債能力和經(jīng)濟效益三要素、資產(chǎn)營運能力、資產(chǎn)負債率、負債風險狀況、收入、成本、資產(chǎn)質(zhì)量、凈資產(chǎn)收益率、經(jīng)營管理的營業(yè)額、存貨周轉(zhuǎn)率、營運資金等具體設(shè)置，確保整體財務(wù)運營管理的準確性。以資產(chǎn)質(zhì)量指數(shù)為例，這對公立醫(yī)院非常重要。還可以關(guān)注總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率指標，根據(jù)公立醫(yī)院需要大量資源的特點，可以適度增加醫(yī)療設(shè)備、病房和流動資金的總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率指標的權(quán)重。具體做法是，在接下來的發(fā)展階段，根據(jù)通常的加權(quán)標準，結(jié)合基本公式：總資產(chǎn)率 =醫(yī)療活動收入/ 平均總資產(chǎn)

相應(yīng)增加權(quán)重值，然后用周轉(zhuǎn)頻率（周轉(zhuǎn)次數(shù)）來衡量運營管理水平。

（二）優(yōu)化人力資源計劃系統(tǒng)，提升信息管理水平

目前，公立醫(yī)院的人力資源計劃系統(tǒng)已經(jīng)實施了數(shù)年，并取得了良好的效果。根據(jù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，基本結(jié)構(gòu)主要由四個層次組成：（1）基本設(shè)置包括參數(shù)設(shè)置、數(shù)據(jù)接口、代理管理、數(shù)字字典和用戶界面；（2）在基本應(yīng)用的核心中，根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃標準設(shè)置各管理模塊；（3）決策分析層提供預警、圖形報告、成本核算等具體管理；（4）人力資源規(guī)劃系統(tǒng)根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃標準設(shè)置。在公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展階段，信息管理需要升級和轉(zhuǎn)型到數(shù)據(jù)管理層面。建議根據(jù)三級醫(yī)院的建筑經(jīng)驗對HRP 系統(tǒng)進行優(yōu)化。具體方法如下：（1）根據(jù)實際需要，建立供應(yīng)商管理、采購管理、訂單/發(fā)貨協(xié)調(diào)等SRM 系統(tǒng)。建立臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)（HIS、EMR 和綜合平臺的組合），進行臨床治理。在系統(tǒng)界面設(shè)置主數(shù)據(jù)接口、業(yè)務(wù)單據(jù)接口和審批接口，并添加移動應(yīng)用（如微信審批、釘釘審批、PDA 助手等）[4]。主體框架以及輔助結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 SRM系統(tǒng)的主框架以及輔助結(jié)構(gòu)

（2）明確不同部門的信息交互渠道，在確定的數(shù)據(jù)交換部門擴大數(shù)據(jù)交換范圍，建立數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，見圖2。

圖2 不同部門信息交互數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)

（三）完善現(xiàn)有機制，提高協(xié)同效應(yīng)

建議根據(jù)公立醫(yī)院的實際需要，考慮到信息和數(shù)據(jù)共享的必要條件，完善現(xiàn)有機制，擴大協(xié)同效應(yīng)。第一，在完善“財政運營管理要素和指標體系”的基礎(chǔ)上，利用要素庫和指標庫，對評價、控制、激勵和績效考核機制中的要素和指標進行補充。同時，明確不同部門的職責，在責任與問責機制的框架下，建立責任與問責的查詢制度。在優(yōu)化協(xié)同機制方面，可以按照“協(xié)同互動”的基本原則進行一些互動，以確保各部門在協(xié)同管理條件下進行具體管理。第二，財務(wù)管理應(yīng)以人為本，從圖3 中的關(guān)系鏈中入手，根據(jù)各部門的職能，合理安排管理內(nèi)容，建議各部門之間建立各種合作關(guān)系。第三，在優(yōu)化后的人力資源計劃體系下，原有管理體系中的會計工作轉(zhuǎn)入財務(wù)運營管理，有效拓寬了財務(wù)運營管理范圍，促進了財務(wù)和業(yè)務(wù)管理的融合。第四，公立醫(yī)院可以在總體上實現(xiàn)擴大協(xié)同效應(yīng)的目標，從而擴大其管理適用性。

圖3 財務(wù)管理關(guān)系鏈示意圖

（四）加強醫(yī)保運行管理，改進監(jiān)督程序

目前，某公立醫(yī)院有一個完全預付的醫(yī)保系統(tǒng)，在管理機制下，不可能對超過總支出的部分進行合理的補償，也不可能對較少的支出進行合理的補償。通過提高醫(yī)院的護理標準和擴大醫(yī)院的規(guī)模，參與者的數(shù)量也逐年增加。當出現(xiàn)拒付情況且金額較高時，這當然會對醫(yī)院的運營產(chǎn)生影響。在當前形勢下，醫(yī)保的管理尤為重要。

1.緊密合作和良好監(jiān)督

要充分利用醫(yī)院HRP 系統(tǒng)的功能，做好連續(xù)監(jiān)測工作，運用多層次的評價方法，大力督促各項醫(yī)保評價指標的落實，了解全院和臨床科室的醫(yī)保動態(tài)運行情況，及時作出反應(yīng)。同時，醫(yī)療保險管理部門需要與臨床保險部門密切合作，主動澄清和溝通，以幫助臨床保險測試更好地發(fā)揮作用。定期對醫(yī)保指標的落實情況進行評估和分析，提出改正不足的建議，完善醫(yī)保制度。為了有效監(jiān)督臨床科室的醫(yī)保行為，應(yīng)定期對有關(guān)科室進行檢查。與此同時，醫(yī)院還建立了一些制度體系，如衛(wèi)生活動定期通報制度、門診處方質(zhì)量控制制度、門診處方抽查制度、住院病例書寫標準等，當醫(yī)院的檢測結(jié)果公布后，對科室進行了徹底的分析。市醫(yī)療保險中心對下載的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行分析，不為不合理的數(shù)據(jù)付費[5]。同時，醫(yī)院要有充分的評級系統(tǒng)，如果出現(xiàn)不標準或不符合規(guī)范的行為，醫(yī)院就必須進行嚴格的處罰。

2.嚴格評估和監(jiān)督業(yè)績

為了確保醫(yī)療保險政策的有效實施，各種醫(yī)療保險評價指標應(yīng)與個人業(yè)績掛鉤。嚴格遵守醫(yī)療保險規(guī)定，從源頭上監(jiān)控診療行為，嚴格控制和減少過度醫(yī)療和大處方的發(fā)生，提高病區(qū)診療的合理性。月度和季度檢測方法可以與基于不同臨床中心的醫(yī)療衛(wèi)生指標的靈活檢測有效結(jié)合。同時，每季度召開一次醫(yī)保分析會議，分析各單位、各部門的醫(yī)保指標落實情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓和不足，有針對性地提出改進建議，引入獎懲機制，加強監(jiān)督，更好地落實醫(yī)保工作。

（五）實施全面綜合的預算管理，建立健全預算管理系統(tǒng)

預算管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的預算編制缺乏科學性，而全面預算管理是最先進的管理方法，可以大大改善醫(yī)院的整體管理，可將工作重點放在以下領(lǐng)域。

1.預算編制

編制預算的第一步是建立組織結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院預算管理組織由三個層次組成。最高機構(gòu)是預算管理委員會，由一名院長和各個分管副院長領(lǐng)導，其他部門和服務(wù)機構(gòu)的負責人必須積極參加。預算管理是預算管理委員會的一個常設(shè)機構(gòu)，主要負責對預算報告中心編制的預算提案進行初步修訂，處理和協(xié)調(diào)日常預算事務(wù)，確保預算的有效執(zhí)行。預算問責中心包括臨床和醫(yī)療技術(shù)部門、職能和后勤部分。該中心有一定的權(quán)力和財務(wù)責任。預算的編制應(yīng)以醫(yī)院的整體情況為基礎(chǔ)，將歷史數(shù)據(jù)與行業(yè)現(xiàn)狀相結(jié)合，在充分了解醫(yī)院自身資源的基礎(chǔ)上進行預算管理。

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其發(fā)展戰(zhàn)略的需要，制定年度預算目標。預算管理辦公室將編制目標分配給各個預算問責中心，并由預算問責中心組織編制預算。然后對負責中心提交的預算建議進行審查、核對和總結(jié)，編制醫(yī)院預算草案并提交給預算委員會。在制定正式的年度預算方案并提交給預算報告中心之前，預算委員會應(yīng)對預算草案進行調(diào)整和平衡。這樣一來，預算編制將更加科學，并成為預算執(zhí)行的基礎(chǔ)。

2.預算執(zhí)行

更具體地說，預算執(zhí)行是指預算問責中心根據(jù)預算管理的要求，在實現(xiàn)預算目標的過程中進行會計管理。鑒于公立醫(yī)院的具體情況，內(nèi)部控制、預算執(zhí)行和會計處理得到了有效整合。在工作中，報銷文件的格式和費用匯總的細節(jié)是標準化的。報銷首先參照問責中心的索引號，以便相關(guān)工作人員能夠立即看到并提前控制某些費用。在批準前有一個早期預警功能。如果一個責任中心的總支出接近指數(shù)值，就會用一個明顯的符號反映出來，這樣就更容易控制各個責任中心。

3.預算監(jiān)測

預算管理辦公室應(yīng)定期和不定期地進行預算監(jiān)測，考慮到每個問責中心的預算執(zhí)行進度、執(zhí)行中的差異以及實際業(yè)績數(shù)據(jù)對預算目標的影響等信息，以糾正每個問責中心的預算差異。此外，應(yīng)利用預算管理系統(tǒng)對醫(yī)院的運營進行分析，以真實反映各部門的成本負擔，直觀地反映各部門的運營效率，促進各評估部門對自身運營的清晰認識。

結(jié)語

簡而言之，公立醫(yī)院在滿足新時代人民日益增長的健康需求方面可以發(fā)揮關(guān)鍵作用，財務(wù)運營管理的良好治理有助于實現(xiàn)這一目標。上述初步分析表明，財務(wù)運營管理具有豐富的內(nèi)涵，在專業(yè)管理方面的要求也相對較高，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展階段，在管理實踐方面的要求就更高。因此，在新時期，建議積極采納以往的改革經(jīng)驗，嘗試合作引入新思維，運用新技術(shù)，完善管理機制，加強醫(yī)保以及預算管理制度，全面提高公立醫(yī)院財務(wù)管理的效率和效益，為確保公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供有效的管理支持。