以臨床問題為導向的臨床醫(yī)學研究生循證醫(yī)學課程教學模式探索

王 可，孟奇龍，王 璐*

（1.湖北文理學院基礎醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室 湖北 襄陽 441053；2.湖北文理學院研究生處 湖北 襄陽 441053）

“循證醫(yī)學”是臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學等醫(yī)學專業(yè)研究生及本科生教育中的重要課程之一。循證醫(yī)學（Evidence-based medicine）的思想由Gordon Guyatt 于1991 年首次提出，其概念在1992 年正式形成，近20 年來在國內外發(fā)展迅速[1-2]。循證醫(yī)學強調用科學的證據(jù)指導臨床疾病的診療過程，其核心思想是醫(yī)療決策應將科學證據(jù)、個人經(jīng)驗和患者價值觀三者進行有機融合，是“基于證據(jù)的醫(yī)學”[3]。另一方面，循證醫(yī)學在人才培養(yǎng)的過程中扮演著越來越重要的角色，學科的快速發(fā)展將改變醫(yī)學生培養(yǎng)模式，改變原有的教學理念，是醫(yī)學生未來進行科學臨床決策的基礎。循證醫(yī)學要求臨床研究生在臨床實踐中掌握循證醫(yī)學的基本理念與方法，通過發(fā)現(xiàn)問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)和應用證據(jù)的過程，建立一種基于證據(jù)的新型醫(yī)療模式[4]。目前，各個國家對循證醫(yī)學的重視程度正在逐漸提高，在《醫(yī)學教育國際標準與指南》及《全球醫(yī)學教育最低基本要求》相關文件中，對醫(yī)學生提出了需掌握循證醫(yī)學的相關技能，并將其作其課程考核的主要目標[5-7]。

本研究擬以湖北文理學院為例，通過分析臨床醫(yī)學研究生循證醫(yī)學課程教學存在的問題，提出循證醫(yī)學課程教學模式改革的基本策略，為臨床醫(yī)學研究生自主學習能力、終身學習能力及批判思維能力的提升提供一定的參考依據(jù)。

1 循證醫(yī)學課程學習有利于臨床醫(yī)學研究生核心能力的提升

1.1 提升自主學習能力

在研究生教育階段，應更加著重引導養(yǎng)學生根據(jù)專業(yè)理論知識，結合臨床實踐經(jīng)驗，增強自主學習的意識和能力。醫(yī)學作為現(xiàn)代科技領域發(fā)展進步最迅速的學科之一，信息發(fā)展和更新速度日益增長，傳統(tǒng)醫(yī)學研究生教育教學的模式已無法滿足研究生對知識的強烈需求。教育的任務已經(jīng)由使學生學到知識轉變成培養(yǎng)研究生的自主學習能力。循證醫(yī)學課程通過培養(yǎng)研究生在臨床實踐過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、利用證據(jù)解決問題的思維模式，有效地培養(yǎng)研究生的自主學習能力。

1.2 提升批判性思維能力

批判性思維是對所學知識的性質、價值及真實性、精確性所進行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎上進行合理的決策。批判性思維能力是在自主學習的基礎上逐漸形成的一種學習能力，是自主學習能力的一種升華。臨床醫(yī)學研究生必須具有能夠對現(xiàn)有的知識、技術和信息進行批判性思維的能力，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動要求其必須具有有根據(jù)的懷疑、批判和對事物進行深入研究的精神。循證醫(yī)學課程通過培養(yǎng)研究生進行證據(jù)檢索、證據(jù)等級劃分，以及鑒別不同證據(jù)可靠性的能力，進一步提升臨床醫(yī)學研究生的批判性思維能力。

1.3 提升終身學習能力

醫(yī)學研究生教育是醫(yī)學生繼續(xù)教育的延續(xù)，也是其融入職業(yè)生涯的開端。因此，研究生階段理應為醫(yī)學生的終身發(fā)展奠定基礎。終身學習能力是自主學習能力和批判性思維能力的一種延續(xù)，若能夠在研究生階段得以培養(yǎng)和形成，可以為醫(yī)學生未來成為醫(yī)學專業(yè)人才不斷學習新的知識，促進醫(yī)學的學科發(fā)展發(fā)揮至關重要的作用。循證醫(yī)學課程通過對研究生進行臨床問題構建、研究證據(jù)檢索、文獻評閱與證據(jù)質量評價，形成一套完整的解決問題的思維體系，從而達到提升終身學習能力的目的。

通過循證醫(yī)學的課程學習，使臨床醫(yī)學研究生具有自主學習的意識，在不斷探索新知識的過程中，通過歸納、總結、驗證、質疑等一系列的思考過程，逐漸形成批判性思維的能力，把在學習過程中所形成的能力不斷實踐，尤其在臨床工作實踐中要求具有不斷學習和終身學習的能力，因此，循證醫(yī)學課程學習對三種能力的培養(yǎng)以及臨床醫(yī)學研究生未來的職業(yè)發(fā)展均具有非常關鍵的作用。

2 臨床醫(yī)學研究生核心能力培養(yǎng)存在的問題

2.1 沒有形成自主學習的意識和習慣

相關研究表明，中國醫(yī)學生自主學習的能力較低，自主學習意識不足[8-9]。醫(yī)學生經(jīng)過多年的學習適應了“填鴨式”的學習方式，學生在教師的全方位指導下進行學習，學習進度、作業(yè)安排和成績考核都是由老師來主導。老師是教學的主導者，學生是接受者。對于部分醫(yī)學生而言，醫(yī)學知識不需要自主學習，只要記憶就可，沒有培養(yǎng)自主學習能力的意識。研究生階段的授課模式和授課內容發(fā)生變化，在學習課堂知識后，研究生自由學習的時間較多，如何合理利用課后時間來理解理論知識并掌握相關技能，醫(yī)學研究生需要迫切進行思想轉變并逐漸適應這種狀態(tài)。

2.2 自主學習能力不足

自主學習不同于傳統(tǒng)的老師教學生學的模式，其強調學習者通過自我管理和自我約束來進行學習。自主學習強調學習者自身在能力鍛煉過程中的重要性，是具備終身學習能力的前提和基礎。自主學習能力的提升，需要醫(yī)學研究生正確領會專業(yè)理論知識，并在大量的臨床實踐過程中提高自我認知，將理論應用于臨床，學會利用醫(yī)學理論知識來解決實際的臨床問題，從而達到課程內容服務于臨床研究的目的。醫(yī)學生進入研究生階段，不可能很快具備完全自主學習的能力，具體表現(xiàn)為知識的深度和廣度不夠、計算機使用能力欠缺、文獻查閱能力不足以及實踐動手能力弱等，這些因素成為醫(yī)學生自主學習的障礙。

2.3 缺乏對未來職業(yè)的認知和學習動力

自我驅動力是一種能夠使個人持續(xù)向前奮斗，從而最終實現(xiàn)目標計劃的動力。當代醫(yī)學研究生自我學習驅動力缺乏的影響因素包括以下幾個方面：一是對所學專業(yè)認可度不高，調查顯示我國醫(yī)學院校學生中自主選擇學習醫(yī)科的僅有30%~40%，因此學習動力相對缺乏，專業(yè)認同程度低。二是對職業(yè)未來認知不足，多數(shù)醫(yī)學生認為只要學好書本上的知識，未來就能成為一個合格的醫(yī)生，沒有意識到醫(yī)學是一個學無止境的專業(yè)，自主學習和終身學習的能力是現(xiàn)代醫(yī)學教育的目標之一。

縱觀目前循證醫(yī)學在國內醫(yī)學院校的現(xiàn)狀，在教學中存在的一些問題值得我們深思。學以致用是教育的一個重要目的，但在循證醫(yī)學課程教學過程中發(fā)現(xiàn)學生對該課程的認知度差，循證實踐能力差，在臨床實踐中應用循證醫(yī)學的理念不強。因此，如何通過循證醫(yī)學教學改革與探索，有力提升臨床醫(yī)學研究生的核心能力，是現(xiàn)在亟待解決的問題。

3 臨床醫(yī)學研究生循證醫(yī)學課程教學模式改革思路

臨床醫(yī)學研究生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，以臨床問題為研究起點，利用互聯(lián)網(wǎng)提供的大量證據(jù)資源，結合循證醫(yī)學查找證據(jù)、評價證據(jù)、應用證據(jù)的方法，可以為臨床研究解決實際問題。臨床工作中的問題得以在循證醫(yī)學教學和實踐的過程中得到解決，把循證結果再反饋給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)具體臨床實際問題，把循證的結果應用到臨床實踐中，臨床診療水平可以得益于此不斷得到提高[10-11]。同時，通過證據(jù)的檢索與總結，可以使研究生體驗到什么是真正的臨床問題，有利于培養(yǎng)研究生“從臨床中來到臨床中去”的思維理念，增強研究生“決策需要證據(jù)”的理念，解決研究生在學習和臨床實踐中缺乏證據(jù)意識，提高研究生查證、驗證、用證的理念和能力。因此，就形成了以臨床問題為導向的循證醫(yī)學教學新模式。

3.1 調研臨床醫(yī)學研究生循證醫(yī)學認知度

通過查閱文獻，制定臨床醫(yī)學研究生對循證醫(yī)學認知度的調查表和循證醫(yī)學學習能力調查表。認知度調查內容包括關于循證醫(yī)學的基本概念和相關問題；循證醫(yī)學學習能力調查表主要包括查閱文獻、評價文獻以及應用最佳證據(jù)方面相關內容。該調查在教學開始前和結束后分別開展，評價以臨床問題為導向的循證醫(yī)學教學模式是否可提高臨床醫(yī)學研究生循證醫(yī)學的認知度變化。

3.2 建立循證醫(yī)學教學實踐平臺

3.2.1 專業(yè)隊伍建設

循證醫(yī)學的臨床實踐基礎之一是臨床醫(yī)生，他們是最佳證據(jù)的使用者。同時臨床流行病學人員、衛(wèi)生統(tǒng)計學人員、文獻檢索人員以及其他相關人員是最佳證據(jù)的提供者。促進專業(yè)隊伍建設，將臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的問題交給最佳證據(jù)的提供者，為循證醫(yī)學實踐提供證據(jù)，同時臨床醫(yī)生將最佳證據(jù)應用推廣到臨床實踐中去。形成從提出問題開始，到解決問題，完善決策以及后效評價的一個完整系統(tǒng)過程。

3.2.2 網(wǎng)絡資源平臺建設

循證醫(yī)學發(fā)展的基礎是現(xiàn)代信息技術的快速發(fā)展和信息量的飛速增長，因此建立網(wǎng)絡循證平臺提供循證醫(yī)學相關信息非常必要。主要內容包括循證主頁、循證動態(tài)、循證資源、循證實踐、循證論壇等，進一步發(fā)展成為臨床醫(yī)生和臨床醫(yī)學研究生進行循證實踐的平臺。線上循證醫(yī)學課程建設在超星泛雅網(wǎng)絡平臺建立線上循證醫(yī)學課程，實現(xiàn)線上線下和網(wǎng)絡資源同步學習混合式教學，保障研究生在線學習和討論答題，進一步促進核心能力的提升。

3.3 以臨床問題為導向的循證醫(yī)學教學模式實施效果評價

3.3.1 總結性評價

根據(jù)調查結果進行實施教學改革前后臨床醫(yī)學研究生對循證醫(yī)學認知度和學習能力效果評價。課程考核形式為研究生以小組為單位進行一個相關問題的系統(tǒng)評價，通過其提交的系統(tǒng)評價的質量，判斷研究生掌握知識的程度。

3.3.2 隨訪評價

在臨床醫(yī)學研究生進入臨床實踐之后，隨訪跟蹤其規(guī)培期間及畢業(yè)后進行循證實踐的能力，才能最好地檢驗其是否樹立了循證理念，掌握了循證技能。隨訪追蹤調查的內容包括閱讀文獻的數(shù)量、文獻類型、文獻對臨床工作的指導作用、循證實踐在臨床工作中的應用程度。

4 以臨床問題為導向的循證醫(yī)學教學模式改革舉措

本研究采取“臨床導向，循證載體”的教學思想，以現(xiàn)代教育理念為指導，在教學實踐中運用臨床醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)、循證醫(yī)學、核心能力四個關鍵元素，打破傳統(tǒng)的教學模式，充分體現(xiàn)“以生為主”的教育理念。同時將課程理論教學與臨床實踐緊密結合，將理論知識轉變成為學習技能，旨在提高研究生自主學習的能力、終身學習的能力和批判性思維能力三項核心學習能力，有助于學生早期融入臨床，樹立臨床思維，具有非常重要的實踐意義與研究價值。

4.1 教師培訓

在項目實施前，由專業(yè)人員組織參與相關教師進行培訓，培訓內容包括：教學方法實施細則和課題的實施方案，要求每一位參與教師對方案進行研究，并按照要求制作相應的多媒體課件，要寫出比較詳細的授課教案，并在教研室進行初步講解，形成集體教案和教學大綱。

4.2 教學內容優(yōu)化

教學內容分為總論和各論部分，選擇總論部分進行優(yōu)化教學?？傉摬糠纸虒W內容優(yōu)化為六個部分：臨床研究與實踐問題構建、臨床研究設計的基本要求、臨床研究實踐設計方案、醫(yī)學研究證據(jù)的檢索與搜集、文件檢索與管理、醫(yī)學研究證據(jù)質量評價。通過六個部分的學習，在臨床醫(yī)學研究生心中形成一個循證實踐的鏈條。

4.3 采取適宜的教學方法

以PBL+EBM 教學方法貫穿教學過程的始終。在上述提出的六個部分，針對性地選擇其中四個部分，在研究生班級中開展PBL+EBM 的教學模式。建立循證醫(yī)學網(wǎng)絡混合式教學平臺，充分利用平臺資源，采用混合式教學方法。

4.4 臨床問題來源多樣化

建立循證醫(yī)學教學實踐平臺，包括兩個方面：一是專業(yè)隊伍：包括附屬醫(yī)院的醫(yī)生，以及臨床流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、文獻檢索等相關人員。二是網(wǎng)絡平臺：包括循證主頁、循證動態(tài)、循證資源、循證實踐、循證論壇等。通過網(wǎng)絡平臺，醫(yī)生反饋在臨床中發(fā)現(xiàn)的問題，研究生通過醫(yī)生提交的問題進行循證醫(yī)學課程學習。

4.5 多樣性師生互動

充分發(fā)揮自媒體在現(xiàn)代高等醫(yī)學教育中的作用，利用網(wǎng)絡教學平臺及資源、微信、QQ等多種方式促進師生多樣性互動，教師及時在線解決研究生在學習及臨床實踐期間產(chǎn)生的難題，及時反饋，快速解決。

4.6 授課方式改革

采用以臨床問題為導向，應用循證醫(yī)學網(wǎng)絡資源、教師自媒體指導進行以終身學習為目的的循證醫(yī)學教學新模式，并對比傳統(tǒng)的教學模式。實驗期后，所有研究生均統(tǒng)一采用以臨床問題為導向的教學模式，通過混合式教學課程實現(xiàn)線上線下的互動和學習。

4.7 問卷調查

課程開始時和結束后，對參與本課程教學的研究生進行問卷調查。問卷內容包括：①研究生一般情況資料；②循證醫(yī)學知識掌握情況，測量研究生對其中關鍵概念的了解程度；③文獻資源的利用情況，反映研究生查證、用證能力；④學習能力變化情況；⑤批判性思維能力測試問卷。

以臨床問題為導向的循證醫(yī)學教學新模式，一方面促進了臨床醫(yī)生診療水平的提高，另一方面也提高了臨床醫(yī)學研究生循證實踐的能力，有助于研究生工作后繼續(xù)踐行循證醫(yī)學的理念?！芭R床導向，循證載體”的教學模式改革，實現(xiàn)了從“授人以魚”到“授人以漁”的教學模式的轉變，促進臨床醫(yī)學研究生、教師和醫(yī)生的共同發(fā)展。

5 總結與展望

循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學研究生教育的重要專業(yè)課程，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學研究生臨床實踐技能及自我學習能力的重要理論基礎?！芭R床導向，循證載體”的課程教學方式改革，提供了一種課程理論學習和臨床實踐相結合的新模式，對臨床醫(yī)學研究生的專業(yè)能力培養(yǎng)、新型思維構建奠定了良好的基礎，并對臨床醫(yī)學研究生教育的高質量發(fā)展起著十分重要的推動作用。同時，作為臨床醫(yī)學專業(yè)研究生，掌握“運用循證醫(yī)學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”的技能，有助于提高解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力以及創(chuàng)新能力?？s小臨床研究與臨床實踐的距離，使臨床科學研究成果能夠更好更快地轉化為臨床實踐，提高臨床的診療水平。