“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式開展的時代價值、現(xiàn)實困境與優(yōu)化策略

范成文， 曹 雷

（1.湖南工業(yè)大學， 湖南 株洲 412000； 2.中南大學， 湖南 長沙 410083）

人口老齡化是貫穿我國21 世紀的一項基本國情。 截至2021 年底， 我國60 歲及以上老年人達到2.67 億， 占總人口的18.9%，［1］其中患有慢性病的老年人約1.9 億［2］。急劇增長的高齡老年人以及患慢性病老年人， 使得老年人健康問題愈發(fā)突出。 為此， 國務院連續(xù)下發(fā) 《“十三五” 衛(wèi)生與健康規(guī)劃》 《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》 《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》 等一系列重要文件， 提出了 “醫(yī)養(yǎng)結合” 與 “體醫(yī)結合” 兩種養(yǎng)老服務模式。 通過推動老年人健康關口前移， 提供老年人全生命周期的養(yǎng)老服務，改善老年人健康狀況， 提高老年人生存質量。 然而， 高昂的 “醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務費用， 較少的 “體醫(yī)結合” 養(yǎng)老服務資源與龐大老年人群養(yǎng)老需求之間的矛盾， 難以為老年人群開展精細化、 個性化的養(yǎng)老服務。 因此， 提供體育、醫(yī)療和養(yǎng)老相結合的多元化、 多層級的養(yǎng)老服務已成為當前 “健康中國” 建設中的緊要任務。 研究通過探究開展“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式的時代價值， 聚集其開展困境， 并提出相應的優(yōu)化策略， 旨在全面滿足老年人的健康需求， 為相關部門開展 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式建言獻策， 最終推動健康中國建設。

1 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務開展的時代價值

1.1 落實積極應對人口老齡化的客觀需要

為積極應對人口老齡化， 2019 年中共中央、 國務院印發(fā) 《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》， 該規(guī)劃明確提出： 要打造高質量的養(yǎng)老服務和產(chǎn)品供給體系， 積極推進健康中國建設， 建立和完善包括健康教育、 預防保健、 疾病診治、 康復護理、 長期照護、 安寧療護的綜合、 連續(xù)的老年健康服務體系［3］。這客觀上需要以保障和改善老年群體民生， 來滿足老年人群健康需求、 提升老年群體的健康素質。 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式作為對抗當前處于亞健康、 慢性病老年人風險的最有效途徑之一， 將其應用于老年人日常生活， 不僅能推動健康關口前移， 延緩老年人身體機能的下降， 也能緩解醫(yī)療資源緊張的壓力， 更能促進老年人疾病的快速康復， 進而為老年人生命全周期開展持續(xù)照顧。

1.2 健康服務產(chǎn)業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)延伸融合的內在訴求

老齡化進程的不斷加速使健康服務產(chǎn)業(yè)出現(xiàn) “新常態(tài)”， 即在更大范圍、 更深程度上與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)融合， 以實現(xiàn)從 “有病治病” 向 “防、 治、 養(yǎng)” 大健康產(chǎn)業(yè)轉變。 因此，“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式迎來了發(fā)展紅利， 通過打造集“體育+醫(yī)療+養(yǎng)老” 于一體的養(yǎng)老服務， 在傳遞現(xiàn)代養(yǎng)老理念的同時， 也能有效提升老年人的健康素養(yǎng)。 不僅如此，“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式還能帶動家政服務業(yè)和老年用品類等相關領域的發(fā)展， 增加老年人群消費和釋放就業(yè)空間， 從而激活銀發(fā)市場， 推動健康服務實現(xiàn)從點狀供給向連續(xù)供給、 從被動供給向主動供給轉變。

1.3 緩解公共衛(wèi)生支出的重要手段

老年人高發(fā)的慢性病態(tài)勢與日益昂貴的醫(yī)療支出， 給我國公共衛(wèi)生領域帶來了巨大的壓力。 國家老齡醫(yī)學中心主任王建業(yè)表明， “2010 年全國老年人醫(yī)療費用是5000萬億， 預測在2050 年全國老年人的醫(yī)療費用是13 萬億人民幣， 老齡化導致老年人疾病經(jīng)濟負擔加大。［4］” 為此， 引入體育這一種成本低、 成效高、 貫穿于老年人養(yǎng)老全過程的非醫(yī)療干預手段能有效緩解這一壓力。 據(jù)統(tǒng)計， 在運動健身中多投入一塊錢， 就可在醫(yī)療當中減少7-8 元的投入。［5］因此， 開展 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式既能培育其形成健康的生活方式， 滿足老年人的健康需求， 來降低養(yǎng)老成本， 又能將老年人群從傳統(tǒng) “有病治病” 的傳統(tǒng)觀念中解放出來， 通過降低疾病預防與治療方面的醫(yī)療費用支出來降低養(yǎng)老成本， 從而調整滿足老年人健康需求的健康服務供給結構。

2 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式開展的現(xiàn)實困境

2.1 行政分割的多頭管理體制，跨部門聯(lián)動效果不佳

“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式通過整合體育、 醫(yī)療與養(yǎng)老服務資源， 提供綜合性的服務內容以滿足我國老年人群多樣化的健康需求。 然而， 當前我國體育、 醫(yī)療、 養(yǎng)老隸屬不同的部門管理， 行政體制上的條塊分割、 各自為政，導致體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式面臨服務供給效率低下以及服務對象單一化困境。 一方面， “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式包括體育健身指導、 體育運動康復、 醫(yī)療康復與保障、日常生活照料等服務內容， 而醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障服務由衛(wèi)健委主管； 生活照料服務涉及的主管部門分別由民政部、老齡委與人社部門負責； 體育健身指導和體育康復服務由國家體育總局負責。 由于缺乏明確的權責劃分機制， 導致目前大量體育健身資源、 醫(yī)療資源閑置， 無法實現(xiàn)高效的資源跨領域配置。 另一方面， 政策制度內容的模糊使體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的服務對象單一化。 雖然國家接連頒布 《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》 《中國防治慢性病中長期規(guī)劃 （2017-2025）》 等政策， 也設立試點城市推進康養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的實踐。 但相關政策制度未能就服務對象、 技術及管理規(guī)范做出明確說明， 導致衛(wèi)計部門尚未承擔起促進醫(yī)療、 護理服務發(fā)展的相應管理、 監(jiān)管職能， 沒有出臺相關獎懲政策； 民政部門對各類養(yǎng)老機構及服務對象缺乏精準補貼機制， 未能圍繞體育、 醫(yī)療與養(yǎng)老等健康服務協(xié)同供給的服務對象、 技術及管理規(guī)范等方面沒有出臺具體的規(guī)劃， 造成體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的服務對象單一。

2.2 激勵措施不完善，行業(yè)內部驅動力不足

養(yǎng)老服務作為一種準公共產(chǎn)品， 兼具公益和市場雙重性質。 按照公共產(chǎn)品理論界定， 準公共產(chǎn)品具有非排他性和非競爭性特征， 其局部的純公共產(chǎn)品特征應屬于政府所管， 而其私人產(chǎn)品屬性可以引入市場機制。 當前我國的銀發(fā)經(jīng)濟將伴隨著老齡程度的加劇迎來發(fā)展的紅利期。 然而，相關部門在推動養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的激勵措施不足， 難以彌補養(yǎng)老服務業(yè)的微利潤、 高投入以及長周期特性， 導致我國具備體育、 醫(yī)療和養(yǎng)老服務功能的綜合性服務企業(yè)較少，行業(yè)內部驅動力不足。 一方面是由于當前我國對于養(yǎng)老服務業(yè)的激勵措施不完善， 未能給予企業(yè)開展醫(yī)療、 養(yǎng)老與體育服務的準確定位。 當前企業(yè)所開展的醫(yī)療服務專業(yè)性不足且花費過高， 難以吸引老年人進駐企業(yè)， 而運用體育服務推動老年人健康關口前移的企業(yè)數(shù)量不多且同質化嚴重， 導致企業(yè)開展體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的積極性不高。另一方面， 養(yǎng)老服務業(yè)的技術標準缺失。 以體育部門主導的國民體質健康監(jiān)測體系、 以醫(yī)療部門主導的營養(yǎng)與健康監(jiān)測體系以及每年公共衛(wèi)生服務監(jiān)測中的老年人健康管理服務難以相互兼容， 3 種服務內容的評價指標和標準不同，從而產(chǎn)生指標與指標間不兼容、 標準與標準間不協(xié)調等問題， 老年人健康管理的行業(yè)標準缺失， 民辦企業(yè)養(yǎng)老服務缺乏服務內容以及準確的服務標準， 難以針對性地展開服務內容突破與創(chuàng)新， 使養(yǎng)老服務企業(yè)缺乏探索體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務深層次變革的內部驅動力。

2.3 養(yǎng)老服務人員數(shù)量不足，復合型人才匱乏

養(yǎng)老服務人員是體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務可持續(xù)性發(fā)展和供給質量的重要支撐。 但現(xiàn)實中我國養(yǎng)老服務人員總量不足是制約養(yǎng)老服務質量的重要因素。 面對我國1.5 億的慢性病老年人， 按照國際護理標準， 我國至少需要1100 萬護理人員。 然而目前我國各類養(yǎng)老機構擁有的護理人員僅400萬， 供需矛盾十分嚴重［6］。 不僅如此， 據(jù)統(tǒng)計全國老年人體育協(xié)會和各省級老年人體育協(xié)會舉辦的老年人運動項目教練員、 裁判員、 社會體育指導員培訓班總場次超過100 次，累計培訓老年人體育指導員人數(shù)不足3 萬人［7］。 我國目前雖已加強對社會指導員的培訓， 但相較于老齡化進程， 社區(qū)指導員人數(shù)也存在短缺， 無法為老年人提供連續(xù)的體育指導服務。 另一方面， 養(yǎng)老服務人員所掌握的健康技能不足。養(yǎng)老服務人員大多為體力活動且工作時間較長， 導致從業(yè)人員大多為 “4050” 的下崗再就業(yè)人員和農村進城務工人員［8］， 受教育年限普遍低于其他職業(yè)。 不僅如此， 較低的招聘門檻， 導致養(yǎng)老服務人員的流動性較強， 難以針對性的開展人員素質培訓。 此外， 我國當前對體育和醫(yī)療專業(yè)融合采取的人才培養(yǎng)模式， 實質只是實現(xiàn)形式上的初步結合，體育和醫(yī)療人員整體融合發(fā)展的意識不強， 醫(yī)護人員不具有開運動處方的能力， 社區(qū)體育指導員不懂醫(yī)學的現(xiàn)象依然廣泛存在［9］。

3 體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式開展的優(yōu)化策略

3.1 優(yōu)化頂層設計，推動“體—醫(yī)—養(yǎng)”跨部門協(xié)作治理

優(yōu)化體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的頂層設計， 推動“體—醫(yī)—養(yǎng)” 跨部門治理， 是打造特征鮮明， 充分彰顯體醫(yī)養(yǎng)三者之間優(yōu)勢的重要手段。 因此， 一是明確政策目標。國家民政、 衛(wèi)生和國家體育總局應制定一套明確的老年人健康評估辦法， 組建評估機構， 根據(jù)評估結果梳理各階段老年人所需的健康服務內容、 項目、 內容和服務機構。 通過建立健康評估標準， 科學指導地方準確把握不同年齡的老年人健康需求。 明確體育、 醫(yī)療與養(yǎng)老等養(yǎng)老服務部門的內容， 不僅避免了體育、 醫(yī)療和養(yǎng)老機構資源的浪費和重復利用， 還實現(xiàn)了精細化的養(yǎng)老服務。 二是推動體醫(yī)養(yǎng)部門之間成立跨部門的養(yǎng)老服務工作機制。 通過選派體育、醫(yī)療以及養(yǎng)老服務專業(yè)人員， 整合體醫(yī)養(yǎng)部門之間的不同利益， 將其制成行動策略。 具體內容包括醫(yī)院制定適用于居家養(yǎng)老的運動處方， 機構的體育健身人員擁有醫(yī)療機構的監(jiān)測方式。 同時， 部門需要制定精準的資源分配制度。資源分配制將服務等級從強到弱進行排序， 進行資源的精準供給， 例如失能失智老年人應在機構、 護理院進行低費用的體醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務； 自理老年人可以通過政府購買服務的公共設施進行體醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務。 最后， 建立一站式服務。 一站式服務主要為落實 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務相關政策， 為其制定具體的實施方案， 合理分配體醫(yī)養(yǎng)的資源， 為處于健康動態(tài)需求的老年人提供體—醫(yī)—養(yǎng)的服務， 滿足老年人生理及心理等方面的健康需求， 從而有效提高 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務的質量。

3.2 加強激勵機制，推動“體醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務發(fā)展

體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式具有公益性、 福利性與政策導向性的特征。 因此， 面對不同屬性政府的服務內容， 應進行適度干預， 扮演 “引導者” “扶持者” 與 “監(jiān)管者” 角色， 以此擴寬市場與公益的發(fā)展路徑。 “引導者” 角色應著重以 “公辦民營” 或 “民辦公助” 的方式來提供良好的政策環(huán)境。 一方面政府應強化 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 的政策導向，做好統(tǒng)籌規(guī)劃， 有步驟、 有計劃地引導市場介入體醫(yī)養(yǎng)結合， 緊緊圍繞全民健身的 “六邊工程” 開展老年人健康服務， 以此規(guī)避市場的盲目性問題。 同時， 政府應嚴把市場介入養(yǎng)老服務的關口， 對行業(yè)標準進行優(yōu)化， 以促進行業(yè)的有序發(fā)展。 “扶持者” 角色強調政府應進一步減輕企業(yè)稅費負擔， 落實更大規(guī)模的減稅降費， 實施好降低增值稅稅率、 擴大享受稅收優(yōu)惠小微企業(yè)范圍， 對開展老年人養(yǎng)老服務的民營機構應給予宣傳、 場地等支持。 “監(jiān)督者” 是指政府應強調建立完善的監(jiān)督體系， 保障老年人健康服務市場身心享受型產(chǎn)品的合法性， 保障民營企業(yè)在老年人健康服務產(chǎn)品中大膽創(chuàng)新的權利， 鼓勵民營企業(yè)將體育服務產(chǎn)品， 醫(yī)療技術以及養(yǎng)老服務有機結合， 打造并提供以運動處方為載體的老年人身心享受產(chǎn)品。 企業(yè)應推動地方志愿者協(xié)會建設， 通過提供經(jīng)費、 人才交流等方式提升地方志愿者的數(shù)量和質量。

3.3 建立專業(yè)服務人員的晉升機制，積極培育復合型人才

“體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式對養(yǎng)老服務人員專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求， 既要求養(yǎng)老服務人員的知識儲備應涵蓋運動、 康復、 醫(yī)療、 保健、 養(yǎng)生等多種專業(yè)知識， 也將養(yǎng)老服務人員的能力結構需要由技能單一型人才轉為技能復合型人才。 首先， 建立專業(yè)服務人員晉升機制， 提升專業(yè)服務人員的積極性。 一方面通過提升專業(yè)服務人員的收入以及工作實踐， 強化專業(yè)服務人員的職業(yè)認同。 另一方面， 通過建立以知識為依托， 以技能為主要表現(xiàn)的專業(yè)人員學習機制， 促進專業(yè)服務人員主動學習職業(yè)技能， 從而實現(xiàn)專業(yè)服務人員由 “專才” 向 “通才” 轉變。 其次， 醫(yī)學院應將 “治己病” 觀念延伸到 “防未病”， 引進運動手段干預基本的方法， 同時開設運動康復、 運動治療特色課程等 “體醫(yī)結合” 專業(yè)課程將預防課與學生實踐相結合， 并在護士專業(yè)培養(yǎng)上設立老年人專業(yè)護工專業(yè)， 人才培養(yǎng)過程應保證體育+醫(yī)療+護理有效的結合。 體育院校應將 “健康” 融入專業(yè)人才培養(yǎng)思路， 以 “大健康觀” 為導向， 從社會體育指導專業(yè)的人才著手， 開設健康技術課程， 將體育院校傳統(tǒng) “重運動技能” 培養(yǎng)轉向 “健康技術培養(yǎng)”， 以提高體育指導專業(yè)人才的運動促進健康意識。 最后， 推動體育、 醫(yī)療人才， 護理人員， 多元共促， 分類培訓， 促進體育、 醫(yī)療和養(yǎng)老， 體育技能、 衛(wèi)生知識與護理融合。 加強體育指導人員培訓， 提高運動醫(yī)學技能， 提高科學化健身指導能力。 通過建立 “運動健康指導員” 職業(yè)認證及繼續(xù)教育制度， 優(yōu)化現(xiàn)有人才的知識能力結構； 加強醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓， 提高臨床醫(yī)生開設運動處方能力， 強化基本體育鍛煉指導技能。

4 結語

人口老齡化作為貫穿我國21 世紀基本國情的重大挑戰(zhàn)， 將對我國社會產(chǎn)生持久而深遠的影響。 體醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式作為滿足老年人群健康需求的重要途徑， 既是落實積極應對人口老齡化的客觀需要， 也是健康服務產(chǎn)業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)延伸融合的內在訴求， 更是緩解公共衛(wèi)生支出的重要手段。 然而， 目前 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式仍處于起步階段， 面臨著 “體” “醫(yī)” “養(yǎng)” 行政部門多頭治理、 市場參與動力不足以及專業(yè)服務人員總量與能力結構不完善等困境， 亟需體育、 醫(yī)療和養(yǎng)老服務等相關部門及社會的高度重視， 營造全社會關心、 支持和主動應對人口老齡化的積極氛圍。 通過優(yōu)化頂層設計、 加強激勵機制、積極培育復合型人才， 最終形成由政府引領、 市場和社會組織協(xié)同發(fā)展的 “體醫(yī)養(yǎng)結合” 養(yǎng)老服務模式， 為老年人營造一個 “老有所養(yǎng)、 老有所依、 老有所樂、 老有所為”的健康幸福的晚年生活。