中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻可視化分析

楊思晨 ，王玲 ，章勤 ，馬小娜

1.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，北京 100029； 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310053；3.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

卵巢功能減退性疾病包括卵巢儲備功能下降、早發(fā)性卵巢功能不全和卵巢早衰，均屬于卵巢功能減退引起的生育障礙性疾病，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境等多因素相關(guān)，以月經(jīng)不調(diào)、不孕為常見癥狀。近年來，卵巢功能減退性疾病發(fā)病率逐漸上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]，女性的身心健康受到嚴重影響[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療采用激素替代療法以建立女性正常月經(jīng)周期，存在禁忌證、復發(fā)率及不良反應方面問題；采用促排卵、輔助生殖技術(shù)治療不孕，存在成功率低的情況[3]。卵巢功能減退性疾病據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，眾多醫(yī)家認為本病以腎精虧虛為要，重視從腎肝脾論治。研究表明，中醫(yī)藥治療可有效改善卵巢功能減退性疾病的臨床癥狀及激素水平，延緩卵巢衰老[4]，不良反應相對較少、安全性較高、選擇性較多。為直觀了解中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的研究情況，本研究運用CiteSpace和VOSviewer軟件，可視化展示該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和趨勢，為相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時間范圍為建庫至2022年2月28日。經(jīng)多次預檢索后確定最終的檢索策略，以“卵巢儲備功能”或“卵巢功能”或“卵巢早衰”或“血枯”或“血隔”或“閉經(jīng)”或“不孕”或“年未老而經(jīng)水斷”與“中醫(yī)”或“中西醫(yī)”或“中藥”或“中成藥”為檢索詞，分別以“AND”連接進行檢索，選擇核心期刊。

1.2 文獻篩選

納入標準：①卵巢功能減退性疾病為研究主體；②中醫(yī)藥為主要干預措施，可合并其他干預措施。

排除標準：①非核心期刊文獻；②重復文獻；③題目、摘要、內(nèi)容與卵巢功能減退性疾病的中醫(yī)藥治療研究無關(guān)的文獻；④系統(tǒng)性綜述（Meta分析）、綜述、學位論文、會議論文、專利成果、報紙文章、新聞報道、約稿征文信息；⑤作者及關(guān)鍵詞信息不全的文獻。

將初檢文獻以NoteExpress格式導出，采用NoteExpress3.5軟件進行篩選。合并后查重，對作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等數(shù)據(jù)進行清洗，機構(gòu)缺失者通過相關(guān)檢索進行補全，若文獻仍有作者、機構(gòu)和關(guān)鍵詞等信息不全則予以剔除。納入文獻的關(guān)鍵詞存在表達方式不同但含義相同的情況，對同義詞進行合并。通過閱讀題目和摘要，按照納入與排除標準剔除不符合要求的文獻。由2名研究人員進行獨立篩選，若有分歧同第3人協(xié)商。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用NoteExpress3.5軟件、Excel2019對納入文獻進行描述性統(tǒng)計分析，包括年份、作者和機構(gòu)的發(fā)文量。

將篩選后的文獻題錄導出為Refworks格式文件。采用VOSviewer1.6.18軟件對作者、機構(gòu)進行共現(xiàn)分析探究該領(lǐng)域的合作關(guān)系，根據(jù)普萊斯定律設置最小文獻數(shù)。因VOSviewer無機構(gòu)分析功能，則先將關(guān)鍵詞字段“K1”替換成“K”，再將機構(gòu)字段“AD”替換成“K1”，處理后導入該軟件進行可視化分析。

采用CiteSpace5.8.R3軟件將導出的文獻題錄進行格式轉(zhuǎn)換，設置年限為1989－2022年，時間切片（time slicing）為1年，節(jié)點類型（node types）選取關(guān)鍵詞（keyword），節(jié)點閾值選擇Top N為50、Top N%為10.0%，Pruning（剪切方式）選擇Pathfinder法。關(guān)鍵詞是論文主題的高度概括，是作者的核心觀點，因此分析某領(lǐng)域文獻關(guān)鍵詞有助于挖掘該領(lǐng)域的研究熱點及發(fā)展趨勢。對關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，基于關(guān)鍵詞共現(xiàn)，利用LLR算法提取關(guān)鍵詞標簽，對關(guān)鍵詞進行聚類分析。選擇“timeline”繪制關(guān)鍵詞聚類的時間線圖譜。關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析可從大量題錄中檢測到頻次變化率高的突現(xiàn)詞，進而在某種程度上將該領(lǐng)域內(nèi)某研究熱點隨時間變化情況可視化。通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、時間線和突現(xiàn)分析探究研究熱點及前沿。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

初檢獲得文獻4 269篇，經(jīng)篩選，最終納入中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻758篇，最早于1989年發(fā)表，近30年發(fā)文量總體呈上升趨勢。1989－2005年呈緩慢增長趨勢；2005－2014年呈快速增長趨勢；2014－2021年發(fā)文量整體較高，其中2019年最多（78篇）。發(fā)文情況見圖1。

圖1 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻發(fā)文時間分布

2.2 作者

納入文獻共包含1 762位作者，發(fā)文量>5篇的共有38位，中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病發(fā)文量排名前10位的作者見表1。發(fā)文量最高的作者為滕秀香（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，18篇），其次為夏天（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，14篇）、談勇（江蘇省中醫(yī)院，14篇）。

表1 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻發(fā)文量前10位作者

計算得到核心作者最小發(fā)文量為4，符合條件的核心作者有61位，核心作者共現(xiàn)網(wǎng)絡見圖2。目前主要有6個規(guī)模較大、相對穩(wěn)定的學術(shù)團隊開展相關(guān)研究，分別以滕秀香、夏天、邢紅梅、談勇、史云及崔曉萍為核心研究者。同時，作者合作網(wǎng)絡圖譜顯示各研究團隊之間少見合作，與各團隊研究方向、研究應用的中藥方劑差異及所屬地區(qū)不同有關(guān)。

圖2 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻作者共現(xiàn)網(wǎng)絡（發(fā)文量≥4篇）

2.3 機構(gòu)

納入文獻涉及550個研究機構(gòu)，發(fā)文量≥5篇的研究機構(gòu)有38家（6.90%），發(fā)文量排名前11位的研究機構(gòu)見表2。發(fā)文量較高的有廣州中醫(yī)藥大學（36篇）、南京中醫(yī)藥大學（29篇）、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（24篇）。

表2 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻發(fā)文量前11位機構(gòu)

計算得到核心機構(gòu)最小發(fā)文量為5，符合條件的機構(gòu)有38家，核心機構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡見圖3。中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病的研究機構(gòu)主要是中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院，同地域或鄰近地域院校及醫(yī)院相互合作較為緊密，可能與高?？蒲袑W術(shù)氛圍相關(guān)，如以廣州中醫(yī)藥大學為核心，包括廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院等研究機構(gòu)緊密合作；以北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院為核心，與北京中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)藥大學東方學院等機構(gòu)形成緊密合作。受地理位置影響，研究機構(gòu)間跨省份合作關(guān)系相對薄弱，主要以天津中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院為中心，與北京、廣東等區(qū)域的研究機構(gòu)形成合作網(wǎng)絡。

圖3 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻機構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡（發(fā)文量≥5篇）

2.4 關(guān)鍵詞

2.4.1 共現(xiàn)分析

對1989－2022年中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病的關(guān)鍵詞進行頻次統(tǒng)計，排名前3位的依次是卵巢早衰（423次）、卵巢儲備功能下降（129次）、中醫(yī)藥療法（58次）。關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡見圖4。中醫(yī)藥對卵巢功能減退性疾病的研究主要集中于卵巢早衰，其次是卵巢儲備功能下降、早發(fā)性卵巢功能不全；研究類型主要包括動物模型實驗、臨床治療應用、名醫(yī)經(jīng)驗等，亦可見細胞免疫等新興方面的研究；中醫(yī)辨證論治以腎陰虛、腎虛肝郁、腎精不足為主；在治療方面，主要為單純中醫(yī)藥療法及中西醫(yī)結(jié)合治療，如將黃體生成素、雌二醇、促卵泡激素（FSH）等激素與中藥湯劑相結(jié)合；在具體的治療方法上，中藥復方研究較多，常見研究的中藥復方有二仙湯、左歸丸、歸腎丸等，常用的中成藥有坤泰膠囊、女性寶膠囊、四物合劑等，亦可見針灸、中藥保留灌腸、膏方等多種中醫(yī)療法。

圖4 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡

2.4.2 聚類及時間線分析

關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡見圖5。該圖譜包括455個節(jié)點、1 194條連線，形成14個聚類標簽。聚類模塊化Q=0.577 6，平均輪廓值（S）=0.848 7。Q>0.3說明聚類網(wǎng)絡社團結(jié)構(gòu)顯著，S>0.7提示聚類結(jié)果有效。多個聚類重疊，提示該部分聚類之間聯(lián)系密切，即中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病相關(guān)研究雖各有差異，但主題集中。

圖5 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡

研究主題可歸為4類。①治療方式：#1 FSH、#3中醫(yī)藥療法、#6中藥、#10人工周期、#12膏方；②研究類型：#4大鼠、#5網(wǎng)絡藥理學、#11動物；③疾病機制研究：#8腎虛、#9卵巢功能低下、#13卵泡壁顆粒細胞；④病情階段：#0卵巢早衰、#2卵巢儲備功能下降、#7早發(fā)性卵巢功能不全。

關(guān)鍵詞聚類時間線見圖6。其中#0卵巢早衰、#1 FSH、#3中醫(yī)藥療法、#4大鼠、#6中藥、#7早發(fā)性卵巢功能不全、#9卵巢功能低下所代表的研究領(lǐng)域時間跨度相對較長，說明是持續(xù)受關(guān)注的研究熱點。

圖6 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻關(guān)鍵詞聚類時間線

2.4.3 突現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析得到突現(xiàn)詞前8位見圖7。近30年來，中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病的研究熱點發(fā)生了變化。2012年及以前的研究熱點主要是中醫(yī)藥療法的治療應用，除臨床試驗外出現(xiàn)了動物實驗研究，如小鼠實驗。2016－2020年，性激素作為治療方式[5]、療效觀察指標[6]及其與中醫(yī)證型的相關(guān)性[7]成為研究熱點。2018－2022年，研究熱點主要針對卵巢早衰前階段的研究，包括早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢儲備功能下降，以早發(fā)性卵巢功能不全出現(xiàn)較早，突現(xiàn)度高。2020－2022年，數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡藥理學作為熱點的出現(xiàn)可能與新型冠狀病毒疫情在某種程度上干擾了相關(guān)臨床試驗及動物實驗的開展有關(guān)。

圖7 中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻前8位突現(xiàn)關(guān)鍵詞

3 討論

本研究對中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病研究文獻的年發(fā)文量、作者合作網(wǎng)絡、機構(gòu)合作網(wǎng)絡、關(guān)鍵詞等進行可視化分析，初步探討該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點及趨勢。

現(xiàn)代生活方式使女性面臨的壓力增加，情緒、生活作息、環(huán)境等多方面因素誘發(fā)卵巢儲備功能減退，卵巢功能低下所引發(fā)的不孕、復發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)等問題日益受到關(guān)注。中醫(yī)學基于整體觀念和辨證論治，治療該病具有獨特優(yōu)勢，探索中醫(yī)藥治療卵巢儲備功能減退性疾病意義重大。

近年來，中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病領(lǐng)域逐漸受到研究者關(guān)注，年發(fā)文量總體呈增長趨勢。該領(lǐng)域的研究主要形成了6個較為穩(wěn)定的研究團隊：滕秀香團隊研究的主要內(nèi)容是中醫(yī)治療腎虛型卵巢早衰的臨床研究[8]；邢紅梅團隊的研究較早，內(nèi)容主要集中在中醫(yī)綜合治療卵巢早衰的臨床研究及療效觀察[9]；夏天團隊研究方向是關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢儲備功能下降的經(jīng)驗分析與臨床探討[10]；談勇團隊以動物實驗為主，研究中醫(yī)藥對于卵巢儲備功能下降相關(guān)信號通路的影響[11]；崔曉萍團隊主要基于歸腎育宮湯對卵巢早衰小鼠卵泡顆粒細胞的影響開展相關(guān)研究[12]；史云團隊主要進行關(guān)于卵巢早衰的名醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)與思路方法探討[13]。作者及機構(gòu)的可視化結(jié)果表明，研究主要在廣東、江蘇、北京地區(qū)展開，尚缺乏穩(wěn)定的核心作者團體，各團隊之間的研究側(cè)重點不一，缺乏廣泛合作。建議各研究團隊之間加強學術(shù)交流，并帶頭開展多中心大樣本研究，以提高該領(lǐng)域的研究質(zhì)量和水平。

對關(guān)鍵詞進行分析及回顧，發(fā)現(xiàn)各時間段的研究熱點不斷變化，在該領(lǐng)域內(nèi)進行了多方向研究，研究層次也更加深入。

近年來，卵巢儲備功能減退性疾病病因?qū)W及對因治療的相關(guān)研究逐漸增加。卵巢儲備功能減退病因尚不明確[14]，可能與遺傳、免疫、酶缺失、醫(yī)源性（手術(shù)、放化療）及其他相關(guān)因素（感染、減肥、吸煙吸毒、環(huán)境污染、心理）等有關(guān)。關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜分析提示，學者對該病病因的研究增加，并根據(jù)病因制定治療方案，如針對化療性卵巢早衰[15]、免疫性卵巢早衰[16]、雷公藤多苷導致的卵巢早衰[17]等。

卵巢儲備功能減退在早期無明顯癥狀，因而尋求敏感性指標對及早診治該類疾病具有重要意義。隨著技術(shù)不斷進步及研究的逐漸深化，對該疾病的診斷及療效評價指標呈現(xiàn)多樣化，如性激素（雌二醇、FSH、抗米勒管激素等）、竇卵泡數(shù)、卵巢體積與卵巢血流動力學、大鼠卵巢顆粒細胞的超微結(jié)構(gòu)與功能[18]、血清miR-125b表達水平[19]、血清基礎神經(jīng)肽吻素[20]等。目前對一些新興相關(guān)指標的研究大多為單中心、小樣本，結(jié)論可能存在一定的偏倚，建議后期開展多中心、大規(guī)模的研究加以證實。同時可以考慮進行多指標聯(lián)合檢測研究，以避免單一評估指標的局限性，從而獲得具有臨床實用價值的組合方式，有利于及早對患者進行治療干預，并可將其作為療效參考指導治療。

治療方式方面，目前研究常采用中醫(yī)內(nèi)治與外治結(jié)合或中西醫(yī)結(jié)合的多途徑綜合治療，發(fā)揮不同治療的優(yōu)勢。中醫(yī)證型方面，研究多以腎虛為主進行辨證論治[21]。如劉慧萍等[22]通過動物實驗表明，補腎活血方可以抑制卵巢早衰大鼠顆粒細胞的凋亡。并提出中藥周期療法、針灸分期論治、補腎調(diào)周法等治療思路以指導用藥施治，如中藥周期療法順應女子陰陽消長規(guī)律，相應予以益腎填精之品，使其陰陽協(xié)調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮軸恢復正常，從而提高患者卵巢儲備功能[23]。

隨著分子生物學及細胞生物學的發(fā)展，研究者通過建立動物模型，對中醫(yī)藥治療該類疾病的作用機制進行探索，提出新的理論依據(jù)。更多的研究開始從蛋白表達[12，24]、信號通路[25-26]、免疫調(diào)節(jié)[27]、易感基因[28]、干細胞移植[29]、細胞自噬[30]等方面進行深層次探索，且研究成果頗豐。近年來，眾多研究發(fā)現(xiàn)，氧化應激可通過多種信號分子介導，使卵巢內(nèi)分泌功能紊亂，降低卵母細胞質(zhì)量，誘導顆粒細胞凋亡從而發(fā)生卵泡閉鎖，導致卵巢儲備功能下降[31]。中醫(yī)藥可以從多環(huán)節(jié)、多途徑對抗氧化應激，從而發(fā)揮預防及治療作用[32]。但中藥發(fā)揮作用的有效成分及作用的靶點或機制仍不明確，需進一步證實，從而為中醫(yī)藥有效治療卵巢功能減退性疾病提供可靠依據(jù)。

近年研究關(guān)注的疾病發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了“治未病”思想：結(jié)合關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜分析，2018年前對于卵巢儲備功能減退性疾病研究主要集中于卵巢早衰方面，作為該類疾病的早期階段，早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢儲備功能下降并未得到足夠重視。2018年后，研究熱點從卵巢早衰到逐漸關(guān)注早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢儲備功能下降這2個階段，“治未病”思想逐漸受到重視，早診斷、早治療，及時且合理地防治卵巢早衰，以減慢疾病進展，從而盡可能地降低生殖衰老事件對女性生育能力、心理健康及遠期并發(fā)癥的負面影響。

目前中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病的研究尚存在以下問題：①雖出現(xiàn)了可信度高的多中心隨機雙盲對照臨床研究[33]，但數(shù)量仍相對較少，研究質(zhì)量有待進一步提高[34]。②缺乏穩(wěn)定的核心作者團體，不同區(qū)域的作者團隊缺乏廣泛合作。目前研究趨勢為：①運用現(xiàn)代技術(shù)（數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡藥理學等）對中醫(yī)藥理論和實踐進行闡釋解析，發(fā)展多學科交叉的大數(shù)據(jù)研究。②從分子生物學及細胞生物學領(lǐng)域深化基礎研究。③對于治未病思想的重視程度日益提高。

本研究綜合國內(nèi)數(shù)據(jù)庫的核心期刊文獻，基于CiteSpace、VOSviewer軟件梳理中醫(yī)藥治療卵巢功能減退性疾病的研究脈絡，并進行直觀展示，分析闡明研究現(xiàn)狀、熱點及趨勢。但本研究僅納入中文文獻，存在一定局限性，今后可通過更全面的分析，探討中醫(yī)藥在卵巢功能減退性疾病中的應用價值。