基于數(shù)據(jù)挖掘探析中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病證治規(guī)律

康桂蘭 ，李建省 ，王英明 ，王寶蕊 ，程建林 ，閆燕順 ，張雯年

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是一種免疫復合物IgG沉積在腎小球基底膜上并伴有基底膜彌漫性增厚的腎小球疾病[1]。MN發(fā)病率逐年上升，多見于成年人，男性多于女性[2]。MN分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN），前者占MN的75%[3]。IMN被認為是病因尚未明確的MN[4]，烷基化劑與類固醇聯(lián)合、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和單克隆抗體利妥昔單抗等能夠有效治療IMN[5]，然而這些治療方法費用較高、不良反應明顯且易復發(fā)。中醫(yī)藥治療具有多成分、多效應、多靶點等特點，在改善IMN患者臨床癥狀、減輕激素不良反應、與西藥協(xié)同增效方面具有獨到優(yōu)勢。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，IMN可歸屬中醫(yī)學“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇[6]。趙玉庸根據(jù)葉天士“久病入絡”理論，結合多年臨床經(jīng)驗，提出IMN“腎絡瘀阻”病機學說，制定了益氣活血通絡的治療方法，多采用蟲類藥物，臨床療效顯著[7]。陳志強認為，IMN以脾腎虧虛為主，瘀血阻絡、濕濁中阻為標，運用溫腎健脾、利濕通絡等方法，標本兼治，有較好療效[8]。董兆珵等[9]認為，腎組織病理表現(xiàn)與中醫(yī)“癥積”理論概念相符合，從“陽虛癥積”理論辨證，以溫陽化積為主要治法治療IMN，亦取得了良好療效。陳以平提出辨病為主、辨證為輔的治療方案，倡導健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療方法，創(chuàng)立陳氏腎9方干預IMN，臨床療效好且安全性高[10]。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘方法對中醫(yī)藥治療IMN的臨床研究文獻進行系統(tǒng)分析，探索證治規(guī)律，為中醫(yī)藥治療IMN提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）和維普中文期刊服務平臺（VIP）收錄的2000年1月1日－2021年12月31日中醫(yī)藥治療IMN的文獻。使用主題詞檢索法，主題詞“膜性腎病”O(jiān)R“膜性腎小球腎炎”O(jiān)R“特發(fā)性膜性腎病”，副主題詞“中醫(yī)”O(jiān)R“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中西醫(yī)結合”，兩部分間以“AND”連接。

1.2 納入標準

①提及患者明確診斷為IMN的文獻；②中醫(yī)藥治療IMN的臨床文獻；③中西醫(yī)結合治療IMN的臨床文獻；④中醫(yī)藥論治IMN的醫(yī)案及專家經(jīng)驗；⑤所載方劑藥物組成完整的文獻；⑥用藥方式為口服。其中，①⑤⑥為必備條件，②③④滿足任一即可。

1.3 排除標準

①中醫(yī)藥治療IMN文獻綜述及科普文章；②治療藥物為單方制劑或中成藥的文獻；③處方藥物組成重復的文獻僅納入1次。

1.4 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范

將證型、有效方劑、具體方藥及藥物類別錄入Excel2019，建立IMN方藥數(shù)據(jù)庫。參照2020年版《中華人民共和國藥典》[11]和《中藥學》[12]對中藥名稱進行規(guī)范，如“焦山楂”規(guī)范為“山楂”、“漢防己”規(guī)范為“防己”，藥物功效類別依據(jù)《中藥學》[12]；中醫(yī)證型根據(jù)《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[13]及《中醫(yī)診斷學》[14]進行規(guī)范，如“腎絡癥瘕”規(guī)范為“腎絡瘀阻”。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2019透視表對IMN中醫(yī)證型、方劑、中藥的使用頻次及功效類別進行統(tǒng)計；采用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度≥10%、置信度≥70%、最大前項數(shù)為2，挖掘中醫(yī)藥治療IMN的常用藥物組合；運用IBM SPSS Statistics21.0軟件對治療IMN的前30味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，度量標準區(qū)間選擇Pearson相關性，得出組方規(guī)律，歸納新的方劑組合。

2 結果

檢索得到CNKI 1 071篇、CBM 646篇、WanfangData 146篇、VIP 672篇，去除重復后共1 529篇。根據(jù)文獻納入標準及排除標準進行篩選，得到155篇文獻。

2.1 頻次統(tǒng)計

2.1.1 中醫(yī)證型分布

155篇文獻中78篇涉及38個證型，總頻次為305次。其中，脾腎兩虛證、脾腎陽虛證、濕熱內(nèi)蘊證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀證為主要證型，共占57.2%。頻次>5的證型見表1。

表1 78篇中醫(yī)藥治療IMN文獻中醫(yī)證型分布（頻次>5）

2.1.2 處方頻次

共得到180首處方，包括自擬方118首（65.6%），頻次>5的方劑有參芪地黃湯（13次，7.2%）、補陽還五湯（7次，3.9%）、金匱腎氣丸（3次，1.7%）。

2.1.3 用藥頻次

180首處方共涉及200味中藥，用藥總頻次為1 885次，前5位為黃芪、茯苓、白術、當歸、黨參。共有30味中藥使用頻次≥17，為高頻藥物，見表2。

表2 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物（頻次≥17）

2.1.4 藥物功效類別

200味中藥可按功效分為20類，前4位為補虛藥（632次，33.5%）、活血化瘀藥（295次，15.7%）、利水滲濕藥（267次，14.2%）、清熱藥（212次，11.2%），累計頻率達75.1%。主要功效類別見表3。

表3 180首中醫(yī)藥治療IMN處方藥物功效類別

2.2 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)Apriori算法，30味高頻藥物關聯(lián)規(guī)則分析產(chǎn)生167條規(guī)則，藥物關聯(lián)網(wǎng)絡見圖1。關聯(lián)規(guī)則支持度最高的15個藥對見表4。

表4 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物關聯(lián)規(guī)則（支持度前15位）

圖1 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物關聯(lián)網(wǎng)絡

2.3 高頻藥物聚類分析

對30味高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，聚類分析樹狀圖見圖2。根據(jù)聚類結果，得到4首中醫(yī)藥治療IMN的新處方，見表5。

表5 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物聚類新處方

圖2 180首中醫(yī)藥治療IMN處方高頻藥物聚類樹狀圖

3 討論

IMN發(fā)病與先天稟賦或體質(zhì)因素、外邪侵襲、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷等有關。本病病機以本虛標實為主，本虛指臟氣虧虛，主要為脾腎虧虛，標實指水濕內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊、瘀血阻絡[15]。瘀血、水濕、濕熱等為IMN發(fā)病過程中重要的病理因素[16]。

IMN證型頻次前10位依次為脾腎兩虛證、脾腎陽虛證、濕熱內(nèi)蘊證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀證、氣虛血瘀證、濕瘀互結證、肝腎陰虛證、水濕證。審證求因，本病病機為本虛標實，本虛以肝脾肺腎虧虛為主，標實以血瘀、水濕、濕熱為主，與IMN常見中醫(yī)證型專家調(diào)查分析結果[17]一致?；颊叨嘞忍旆A賦不足，后天失養(yǎng)，脾失運化，腎中精氣不足，失于固攝，精微物質(zhì)下泄而成蛋白尿；脾主水液運化，腎主水液蒸騰及氣化，脾腎功能失司，導致水液泛溢肌膚，而形成水腫；水腫和蛋白尿是IMN最常見的癥狀，故脾腎兩虛在臨床最常見，與本研究結果一致。脾腎兩虛又以脾腎陽虛最常見，該病后期患者往往表現(xiàn)為乏力、面浮肢腫、腰腹冷痛等癥，為脾腎陽虛證候表現(xiàn)。水濕、濕熱、血瘀是IMN反復發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎[18]，而本研究顯示，濕熱內(nèi)蘊證、血瘀證、氣虛血瘀證、濕瘀互結證、水濕證等證型頻次較高。激素及免疫抑制治療為IMN主要治療方法[19]，使用大劑量激素常會導致陰虛陽亢，這與氣陰兩虛、肝腎陰虛證型所占比例較高一致。本研究結果顯示，與IMN最密切相關的臟腑是脾和腎，陽虛、氣虛、陰虛為虛性證素，水濕、濕熱、瘀血等為實性證素。治療以自擬方為主，補陽還五湯、參芪地黃湯使用頻率較高，自擬方多以補腎健脾、化瘀通絡、清熱利濕為治法。

使用頻次前10位藥物依次是黃芪、茯苓、白術、當歸、黨參、山藥、丹參、川芎、水蛭、山萸肉。黃芪味甘、性平，歸脾、肺經(jīng)，能益氣健脾，兼利尿，黃芪甲苷為其主要成分[20]，治療IMN具有抗氧化應激作用，減輕足細胞損傷，延緩腎臟纖維化進展[21-22]。實驗研究表明，給小鼠灌胃含有黃芪的方劑能增加小鼠尿量，主要通過減少抗利尿激素分泌，減輕水鈉潴留，改善腎小球濾過膜的通透性，從而促進代謝產(chǎn)物排出，減少白蛋白丟失[23]。茯苓具有健脾滲濕作用，可下調(diào)乙醇脫氫酶2表達，抑制腎小管對Na+重吸收和K+排泄以增強其利水作用，此外還可抑制血栓素2過量分泌，減輕血管內(nèi)血栓形成[24]。白術具有健脾化濕、利尿消腫之功，其成分白術多糖是治療腎性水腫最有效的成分，能降低尿蛋白，減輕腎臟損傷[25-26]。IMN體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)紊亂，易致血栓形成，而當歸活血補血，體內(nèi)外研究均表明其成分能顯著抑制血小板聚集，改善微循環(huán)、抗血栓[27]。脾腎氣虛失于固攝，精微物質(zhì)下泄而成蛋白尿，蛋白尿是IMN最常見的癥狀，黨參具有補脾益肺、補血生津功效，在本病治療中發(fā)揮重要作用。這些藥物均體現(xiàn)了IMN治療以補虛為本，兼祛濕、清熱、化瘀的治法。

治療IMN藥物以補虛藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、清熱藥為主，占74.6%。補虛藥中以補氣藥為主。研究發(fā)現(xiàn)補益藥通過多途徑、多靶點發(fā)揮藥理作用從而延緩腎臟纖維化進展[28]。活血化瘀藥以活血調(diào)經(jīng)藥為主，此類藥物能減少腎臟組織中血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅱ1型受體表達，延緩腎間質(zhì)纖維化[29]。利水滲濕藥以利水消腫藥為主。研究發(fā)現(xiàn)澤瀉、茯苓中三萜類成分具有抗腎纖維化、延緩腎損傷的作用[30-31]。清熱藥以清熱解毒藥和清熱涼血藥為主，此類藥物可清除代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境平衡，延緩腎纖維化[32]。治療IMN臨床用藥以補氣、活血、清熱、利濕為主，這與IMN“虛、濕、熱、瘀”的病機特點相符。

關聯(lián)規(guī)則分析表明，以“黃芪-白術”“黃芪-茯苓”“黃芪-當歸”“黃芪-黨參”等支持度最高，這些組合多以黃芪為主藥，凸顯其重要性。與黃芪配伍治療本病的藥物多為補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥，配伍后綜合發(fā)揮補腎健脾、清熱利濕、化瘀通絡功效。在中藥配伍方面，黃芪與白術、茯苓、當歸之間具有強關聯(lián)性而形成重要的配伍藥對。黃芪甘溫，大補肺、脾之氣；白術補氣健脾，助脾運化，培土生津，以資氣血生化之源。白術與黃芪相須，補脾益氣之功益著。茯苓利水滲濕、健脾，與黃芪相伍，共收益氣健脾與運化水濕并行之功，標本兼治。當歸辛溫行散，補血活血止痛，配伍黃芪，益氣養(yǎng)血活血，使補之氣有所依附，血行而不瘀滯。這些核心藥物主要針對IMN脾腎虧虛、水濕、血瘀的基本病機，補氣健脾以扶正，利濕、活血化瘀以祛邪。

聚類分析得到4首新處方，并以方測證，得出4種適用證型。新處方1“芡實-金櫻子-車前子-黨參-丹參-白術-甘草”為水陸二仙丹與四君子湯加減，具有補腎健脾、收斂固澀之功，適用于IMN脾腎兩虛證。網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，水陸二仙丹的活性成分具有抗氧化和減輕局部炎癥反應等藥理作用，在MN的損傷機制中發(fā)揮著重要作用[33]，四君子湯具有免疫調(diào)節(jié)及抗氧化作用[34]。新處方2“白花蛇舌草-豬苓-薏苡仁-蒼術”為四妙散加減，具有清熱解毒、化濕利水之功，適用于IMN濕熱內(nèi)蘊證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蒼術具有抗炎、抗氧化等作用，其成分蒼術酮具有利尿作用[35]；實驗研究顯示薏苡仁多糖能夠提高機體體液免疫功能[36]。新處方3“山萸肉-熟地黃-山藥-茯苓-澤瀉-牡丹皮-生地黃”為六味地黃湯加味，具有滋陰補腎、填精益髓之功，適用于IMN肝腎陰虛證，其成分具有抗氧化和自由基清除能力，可干預促炎因子表達[37]，防治腎纖維化，保護腎臟[38]。新處方4“紅花-桃仁-赤芍-川芎-當歸-水蛭-地龍-黃芪”為補陽還五湯加減，具有益氣活血、化瘀通絡之功，適用于IMN氣虛血瘀證。實驗研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯可通過抑制Wnt/β-catenin信號通路改善上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，減輕腎間質(zhì)纖維化[39]。以上新處方辨證加減可用于IMN治療。

綜上，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘分析IMN證治規(guī)律，IMN病機為本虛標實，本虛多為脾腎虧虛，標實多為水濕、濕熱、血瘀，證型多為脾腎兩虛，方劑多為自擬方，以補腎健脾、清熱利濕、活血化瘀治法為主，藥物以補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥為主，常用藥對為黃芪-白術，聚類分析得出具有補腎健脾、清熱利濕、滋陰補腎、益氣通絡功效的4首新處方，可為中醫(yī)藥治療IMN提供一定的參考依據(jù)。