顧維超辨治餐后低血壓之經(jīng)驗(yàn)

于一江周興武陶方澤

（1.淮安市中醫(yī)院，江蘇淮安223001；2.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210022）

指導(dǎo)：顧維超

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）多見(jiàn)于老年人，尤其是合并高血壓、糖尿病、帕金森病、自主神經(jīng)功能失調(diào)等基礎(chǔ)疾病者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以上；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后收縮壓＜90 mmHg；或餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀[1]。在我國(guó)住院老年患者中，本病的發(fā)生率可高達(dá)80.1%[1]，一般認(rèn)為是由于老年人的血壓調(diào)節(jié)能力降低所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，餐后低血壓癥狀在老年糖尿病患者中的發(fā)生率可高達(dá)76.9%[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，多因餐后氣血聚集于脾胃，以促進(jìn)水谷精微的運(yùn)化與輸布，從而導(dǎo)致腦腑氣血虧虛，元神失養(yǎng)，故發(fā)為眩暈。本病病位在腦，病變臟腑以心脾腎為主，脾虛氣陷最常見(jiàn)，久則耗氣傷陽(yáng)，甚則陽(yáng)虛氣陷。脾主運(yùn)化，脾虛氣陷，則脈道不充，心陽(yáng)不振，水濕停滯，可見(jiàn)眩暈、乏力、心悸、汗出等癥；若腎精虧虛，不能濡養(yǎng)髓海，腦髓空虛，神失所養(yǎng)，則可見(jiàn)眩暈、腰膝酸軟等癥；日久易致氣陰兩虧，氣虛則血運(yùn)不暢，血不能載氣，更加重氣虛之證，常見(jiàn)心悸、胸悶氣短、乏力等癥。

顧維超主任中醫(yī)師為第一批江蘇省名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診其左右，受益匪淺，現(xiàn)將顧師分型論治餐后低血壓之經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下，以饗同道。

1 陽(yáng)虛氣陷——升陽(yáng)舉陷

脾氣虛弱致清陽(yáng)不升、清竅失養(yǎng)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！薄端貑?wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！薄毒霸廊珪?shū)·眩暈》曰：“眩暈一證，虛者居其八九。”顧師指出，餐后水谷聚集于脾胃，加重脾胃負(fù)擔(dān)，使原本虛弱的脾胃運(yùn)化失司，則氣血生化不足。患者以餐后突然站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈為主癥。腦為元神之府，神明之主，需集五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣，以養(yǎng)腦髓、活神機(jī)。嚴(yán)重者發(fā)為大氣下陷，乃因脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失常，升舉無(wú)力所致。胸中大氣不足，血脈運(yùn)行乏力，不能上達(dá)于腦，故發(fā)為眩暈。臨床常見(jiàn)面色少華，肢體乏力，納差，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱、舉按無(wú)力。治以升陽(yáng)舉陷，此法源自張錫純，其認(rèn)為“無(wú)虛不作?！?，為治療大氣下陷證而立此法[3-4]，并創(chuàng)升陷湯。顧師在張氏升陷湯基礎(chǔ)上創(chuàng)立驗(yàn)方加味升陷飲[5]，方藥組成：生黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、紅景天、仙鶴草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草。升陷湯原方以生黃芪為君藥，補(bǔ)氣同時(shí)又善升氣，同時(shí)以知母涼潤(rùn)制其溫燥之性，用柴胡與升麻引下陷之大氣自左右升舉，另以桔梗載諸藥上達(dá)胸中以為向?qū)6]。顧師加用紅景天配仙鶴草健脾益氣除疲，山萸肉酸斂固澀強(qiáng)心，桑寄生配甘松補(bǔ)益宗氣，炙甘草令復(fù)升之“大氣”不再下陷。

案1.劉某，女，76歲。2020年11月19日初診。

主訴：餐后頭暈3個(gè)月?；颊咴V既往有糖尿病病史12年，血糖控制一般。3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)餐后頭暈、手足麻木等不適，曾求治于中西醫(yī)，均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近來(lái)因餐后頭暈嚴(yán)重，特來(lái)求診，刻診：早餐后出現(xiàn)頭暈加重，動(dòng)則尤甚，常不自覺(jué)深呼吸，氣短，稍活動(dòng)則自覺(jué)喘息、氣短明顯加重，乏力，納差。查體：餐后血壓（BP）90/60 mmHg，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：餐后低血壓，2型糖尿病，2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變。中醫(yī)診斷：眩暈；病機(jī)：大氣下陷。治法：大補(bǔ)元?dú)?，升?yáng)舉陷。予顧師驗(yàn)方加味升陷飲加減。處方：

生黃芪30 g，知母10 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，丹參30 g，紅景天30 g，仙鶴草30 g，山萸肉15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2020年11月27日二診：服藥后患者頭暈明顯減輕，餐后BP 112/70 mmHg，予初診方續(xù)服15劑。隨訪至今未再出現(xiàn)餐后頭暈。

按語(yǔ)：本案患者為老年女性，既往有糖尿病病史多年。患者年事已高，患病日久，久病傷氣，餐后尤甚，常見(jiàn)不自覺(jué)深呼吸，氣短，繼而大氣下陷，稍活動(dòng)則自覺(jué)喘息、氣短明顯加重，乏力，納差，周身血脈失司，氣血運(yùn)行失常，可見(jiàn)頭暈、手足麻木。治療大氣下陷，補(bǔ)益和升提是關(guān)鍵，加味升陷飲方中重用生黃芪，以補(bǔ)中氣；知母涼潤(rùn)，可制約生黃芪之溫燥；柴胡為少陽(yáng)之藥，引下陷之大氣自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，引下陷之大氣自右上升，再配以藥中之舟楫——桔梗，載諸藥之力，上達(dá)胸中，共奏升陽(yáng)舉陷之功。川芎被譽(yù)為“血中之氣藥”，善治血瘀氣滯，丹參活血祛瘀，功同四物湯，兩味活血藥與生黃芪并用無(wú)耗氣傷血之弊，與前藥同用，以開(kāi)胸中之血痹。仙鶴草、紅景天益氣增力除疲，山萸肉收斂固澀、補(bǔ)腎益脾。全方升陽(yáng)舉陷，使下陷之大氣歸位，則周身之氣運(yùn)行升降功能恢復(fù)正常，從而祛痰濁，養(yǎng)清氣，以達(dá)“清陽(yáng)出上竅”之功[7]。故初診服藥7劑后，患者大氣復(fù)生，餐后血壓回升，頭暈減輕。二診續(xù)服初診方，餐后頭暈未再發(fā)作。

2 腎精虧虛——滋腎填精

腎精虧虛致髓海不充、腦髓空虛?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“精氣奪則虛?！鳖檸熣J(rèn)為，腎藏精，生骨髓，腦為髓之海，腎虛則腦髓空。老年患者病機(jī)變化主要在腎，為下元虛衰，腎精虧虛，餐后精血輸注分布變化，以至于不能濡養(yǎng)髓海，腦髓空虛，神失所養(yǎng)，易發(fā)為眩暈?；颊叱Ｗ杂X(jué)腰膝酸軟，昏昏沉沉，甚則無(wú)法站立，舌淡、苔白或少津，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)、尺脈尤甚。故治療以滋腎填精為主，滋補(bǔ)虛衰之下元，以防虛火上炎，痰濁上泛，堵塞竅道。方以地黃飲子加減，藥用熟地黃、干地黃、巴戟天、山萸肉、肉蓯蓉、附子、石斛、五味子、肉桂、白茯苓、麥冬、遠(yuǎn)志、菖蒲，從而陰陽(yáng)并補(bǔ)，上下同治。若肝腎不足者，則以七寶美髯丹加減，藥用赤白何首烏、白茯苓、牛膝、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂，共奏肝腎陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功。至若脾腎虧虛，則以還少丹加減，藥用熟地黃、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、茯苓、杜仲、遠(yuǎn)志、五味子、石菖蒲、楮實(shí)子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉，共奏益腎補(bǔ)脾、養(yǎng)心安神之效。

案2.張某，男，67歲。2020年12月21日初診。

主訴：餐后頭暈2年余，加重3 d?；颊咴V2年多前出現(xiàn)頭暈，進(jìn)食后明顯，休息后可緩解，平素自測(cè)血壓控制在150/90 mmHg上下。既往有2型糖尿病病史9年，高血壓病史7年，腦梗死病史3年，遺留右側(cè)肢體偏癱。刻診：午餐后至今約1.5 h，頭暈較前兩日加重，從輪椅上站立時(shí)尤甚。查體：BP 120/72 mmHg，舌淡、苔白，脈細(xì)數(shù)，尺脈尤甚。西醫(yī)診斷：餐后低血壓，2型糖尿病，高血壓病，腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：眩暈；病機(jī)：腎精虧虛。治法：滋腎填精。予地黃飲子加減。處方：

熟地黃10 g，干地黃10 g，巴戟天10 g，山萸肉10 g，肉蓯蓉10 g，制附子6 g，五味子10 g，肉桂6 g，白茯苓10 g，麥冬10 g，石斛10 g，大棗6 g，生姜6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2020年12月28日二診：服藥后患者頭暈有所好轉(zhuǎn)，餐后BP 125/68 mmHg，續(xù)服14劑。

2021年1月11日三診：餐后BP 130/75 mmHg，患者自覺(jué)燥熱感，難以入睡，去制附子，改巴戟天8 g、肉蓯蓉8 g、肉桂3 g，加西洋參10 g，續(xù)服14劑。藥后隨訪，患者餐后頭暈等癥狀均緩解。

按語(yǔ)：本案患者因腦梗死后遺癥遺留肢體偏癱，活動(dòng)不便，同時(shí)有多年糖尿病病史，久病傷津，致腎精虧虛；餐后頭暈，舌淡、苔白，脈細(xì)數(shù)，尺脈尤甚，皆為腎虛之象。辨之以腎精虧虛，治以滋腎填精，方以地黃飲子加減。地黃飲子是用以治療喑痱的主要方劑?！夺t(yī)方集解》將本方歸于手足少陰太陰、足厥陰藥。陳修園曰：“又微煎數(shù)沸，不令諸藥盡出重濁之味，俾輕清走于陽(yáng)分以散風(fēng)，重濁走于陰分以降逆?！北痉街赜酶墒斓攸S以滋腎之真陰；巴戟天、肉蓯蓉、肉桂、制附子以返真元之火；山萸肉酸澀溫肝而固精；石斛配白茯苓養(yǎng)胃安脾；麥冬、五味子、石斛保肺陰以滋水源。諸藥合用使水火相交，精氣漸旺，風(fēng)火自熄。二診時(shí)續(xù)上方，繼續(xù)補(bǔ)益腎精。三診時(shí)患者訴出現(xiàn)燥熱，則去制附子，將巴戟天、肉蓯蓉、肉桂等大熱之品減量，以減弱溫陽(yáng)之力，并加西洋參以制約諸藥溫燥之性，水火共濟(jì)，心腎相交，則眩暈自除。

3 氣陰兩虧——補(bǔ)氣養(yǎng)陰

氣陰兩虧致腦失所養(yǎng)。顧師指出，老年人本就體虛多病，形瘦氣衰，陰津暗耗，氣虛則易血瘀，血運(yùn)不暢，血不能載氣，更致氣陰兩虧。加之年齡的增長(zhǎng)，脾虛失運(yùn)，則餐后血行緩慢而滯澀，致生瘀血，進(jìn)而耗氣，氣虛無(wú)以行血，久而形成氣陰兩虧，出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、乏力等，常見(jiàn)口唇爪甲色淡、舌淡嫩、苔薄白、脈沉細(xì)弱。若氣虛甚者，升陽(yáng)無(wú)力，則發(fā)為氣陷證，臨證應(yīng)益氣養(yǎng)陰，氣陰雙補(bǔ)。方以左歸飲合生脈飲加減，藥用：熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、茯苓、人參、麥冬、五味子、炙甘草。方中熟地黃甘溫滋腎以填真陰，輔以山萸肉、枸杞子滋養(yǎng)肝血，茯苓、炙甘草益氣健脾，山藥益陰健脾滋腎，同時(shí)配以生脈飲益氣養(yǎng)陰生津。正如《血證論》所云：“《難經(jīng)》謂左腎屬水，右腎屬火。景岳此方，取其滋水，故名左歸，方取棗皮酸以入肝，使子不盜母之氣；枸杞赤以入心，使火不為水之仇；使熟地一味，滋腎之水陰；使茯苓一味，利腎之水質(zhì)；有形之水質(zhì)不去，無(wú)形之水陰亦不生也。然腎水實(shí)仰給于胃，故用甘草、山藥，從中宮以輸水于腎。景岳方多駁雜，此亦未可厚非?！比麴鰷?yán)重，則佐以活血化瘀，方以生脈飲合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用人參、麥冬、五味子、生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。方中生脈飲益氣養(yǎng)陰生津，同時(shí)重用大補(bǔ)元?dú)庵S芪為君藥，配以臣藥當(dāng)歸尾，意在祛瘀而不傷正，化瘀而不傷血，益氣活血。赤芍配川芎活血和營(yíng)；桃仁配紅花活血化瘀；地龍性善走竄，通經(jīng)活絡(luò)，行走全身，以行藥力。

案3.王某，女，80歲。2021年3月10日初診。

主訴：餐后頭暈乏力5年余，加重伴心悸半個(gè)月?；颊咴V5年多前開(kāi)始出現(xiàn)餐后頭暈伴周身乏力，早餐后尤為明顯，近半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)心慌心悸感，查心電圖提示竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波低平。既往有2型糖尿病病史20余年，平素血糖控制不穩(wěn)定。刻診：頭暈明顯，伴周身乏力，腰膝酸軟，需他人攙扶行走，行走幾步便氣喘，休息后方可繼續(xù)。查體：餐后BP 102/60 mmHg（晨起自測(cè)BP 130/58 mmHg），舌紅、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：餐后低血壓，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：眩暈；病機(jī)：氣陰兩虧。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，氣陰雙補(bǔ)。方用左歸飲合生脈飲加減。處方：

熟地黃20 g，山藥10 g，山萸肉10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，黨參10 g，麥冬20 g，五味子10 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年3月17日二診：服藥后患者餐后頭暈有所好轉(zhuǎn)，氣力恢復(fù)，可緩慢行走，心悸感減輕，大便3～4次/d，質(zhì)稀，舌淡、苔白膩，脈細(xì)，餐后BP 130/66 mmHg。將初診方熟地黃減至10 g，加炒白術(shù)10 g，續(xù)服7劑。

2021年3月24日三診：患者自行前來(lái)就診，精神較前恢復(fù)，言語(yǔ)有力，心悸偶作，未再腹瀉，餐后BP 128/72 mmHg。續(xù)服二診方1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，后未再服藥。

按語(yǔ)：本案患者年老體衰，伴糖尿病病史20余年，且血糖控制不穩(wěn)定，真陰虛日久，陰損及陽(yáng)，日久致氣陰兩虧，故見(jiàn)餐后頭暈、周身乏力、腰膝酸軟；舌紅、苔薄白，脈細(xì)弱均為氣陰兩虧之象。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，氣陰雙補(bǔ)。方以左歸飲合生脈飲加減。左歸飲主要用于治療真陰虛而火不旺之證。方用熟地黃、山萸肉、枸杞子補(bǔ)腎益精，改善腰膝酸軟之證，合山藥、茯苓、炙甘草益氣健脾，皆以純甘壯水之品滋陰填精，補(bǔ)力較緩，適宜于精血不足較輕之證。然若單以左歸飲治之，則難以奏效，正如《難經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也?！惫始佑蒙}飲益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，以改善心慌心悸之癥，共奏氣陰雙補(bǔ)之功。二診時(shí)見(jiàn)頭暈好轉(zhuǎn)，乏力及心悸感減輕。然熟地黃滋膩，易致泄瀉，故減其用量并加用炒白術(shù)健脾止瀉。三診時(shí)諸癥改善，續(xù)服二診方，以滋陰養(yǎng)血，大補(bǔ)元?dú)猓貌〉灭?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

顧師認(rèn)為老年餐后低血壓導(dǎo)致的眩暈除上述驗(yàn)案之虛證外，還可見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，此邪實(shí)多以血瘀痰濁氣滯為標(biāo)，可擾神致眩，治療非單純補(bǔ)氣可行，需注重扶正與祛邪相結(jié)合。顧師告誡臨床治療本病不可拘泥于一法一方，應(yīng)隨證施治、因人制宜，充分體現(xiàn)中醫(yī)同病異治的學(xué)術(shù)思想。