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    中醫(yī)藥防治腫瘤放療后放射性損傷述要

    2023-04-16 06:01:06吳勉華李文婷
    江蘇中醫(yī)藥 2023年3期
    關鍵詞:癌毒放射治療放射性

    吳勉華李文婷*

    (1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,江蘇南京210023;2.吳勉華全國名中醫(yī)傳承工作室,江蘇南京210023)

    2020年全球癌癥數(shù)據統(tǒng)計顯示,全世界新增癌癥病例1930萬例,預計到2040年,全球癌癥負擔將達到2840萬例,比2020年增加47%,癌癥的發(fā)病率和死亡率仍在增長,造成沉重的經濟和社會負擔[1]。隨著核醫(yī)學的發(fā)展,放射治療成為腫瘤綜合治療的重要手段,大約70%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療。雖然放射治療技術在不斷提高,但無論靶點如何優(yōu)化,在殺死腫瘤組織的同時,射線易損傷周圍的組織和器官,破壞免疫功能,造成骨髓抑制等放射性損傷。放射性損傷是腫瘤患者放射治療后的常見并發(fā)癥,不僅影響患者的生活質量,更制約了放射治療的完成率。對于放射性損傷的治療,目前多采用激素、抗生素、生物制劑等方法,有一定副作用且效果不理想,因此如何有效地預防和治療放射性損傷,提高放療完成率,減輕射線對正常組織的損傷成為臨床研究的熱點。中藥復方具有緩解腫瘤患者臨床癥狀、改善實驗室指標、提高生活質量、延長生存期、減少復發(fā)等作用[2],近年來中醫(yī)藥在防治腫瘤放療后放射性損傷方面的獨特優(yōu)勢也受到越來越多的關注。

    國醫(yī)大師周仲瑛教授(以下簡稱周老)在長期臨床實踐中提出“瘀熱”病機理論,周老發(fā)現(xiàn)在急性外感熱病及某些內傷雜病發(fā)展的某一階段,患者易同時出現(xiàn)血熱、血瘀癥狀,此為瘀熱相搏證,是血熱、血瘀兩種病理因素相互搏結、相合為患而形成的一種特殊的證候類別[3]。此時治療應涼血化瘀,單用清熱涼血法或活血化瘀法治療效果欠佳。筆者臨證發(fā)現(xiàn)腫瘤患者經放射治療后易表現(xiàn)出“癌毒內蘊、瘀熱相搏、氣陰兩傷”等特征,故將“瘀熱”理論應用在防治腫瘤放療損傷中,運用“消癌解毒、涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰”法,并結合中醫(yī)“治未病”理論,以預防為主,防治結合,幫助患者順利完成放療周期,提高放療效果?,F(xiàn)將臨證辨治體會介紹如下。

    1 放射性損傷的病因

    放射治療是使用高能射線的電離輻射殺死癌細胞來治療腫瘤的方法,X射線、γ射線和帶電粒子如電子、質子和重離子等都是常見的輻射類型。放射性損傷的程度與病程的長短、放射的劑量、放射的面積等有關。放射性損傷可分為早期急性放射性反應和晚期遲發(fā)性放射性反應。早期反應多在治療期間或治療結束后短時間內發(fā)生,表現(xiàn)為局部炎癥性反應,部分可自行緩解;晚期反應可潛伏數(shù)月甚至多年,表現(xiàn)為血管結締組織損傷、臟器組織纖維化等,并隨時間延長而逐漸加重,影響患者的整個生命過程。不同器官、組織部位進行照射會出現(xiàn)相應的放射性反應[4]。

    根據放射損傷的臨床表現(xiàn)及致病特點,結合周老的“瘀熱”學說,我們認為電離輻射可歸屬于中醫(yī)“火毒”之邪,其為外來之邪,但又與外感“六淫”“疫毒”之邪不同,主要是X線、γ射線引起的電離輻射,臨床傳變一般不循“衛(wèi)、氣、營、血”及“三焦”傳變規(guī)律,而是直中臟腑、血絡。

    2 放射性損傷之病機

    2.1 火(熱)毒邪,深蘊營血,充斥三焦 放射線屬于中醫(yī)火(熱)毒邪,其侵犯機體,深蘊營血,充斥三焦,使三焦樞機不利,損傷臟腑經絡?!吨赜喭ㄋ讉摗吩疲骸盎鹗⒈赜卸尽?,火、熱、毒互為因果,合而致病?;馂殛栃?,其性炎上,火(熱)毒邪亦可彌漫攻竄頭面。放射治療按區(qū)域按部位照射的特點,致局部臟器出現(xiàn)放射性輻射損傷,表現(xiàn)為:上焦口干咽燥;中焦咳嗽痰黏、胸骨灼痛;下焦大便溏數(shù)、小便頻急等?;馃岫拘俺涑馊?,三焦樞機不利,氣機郁結化火,可加重體內火熱之象,火熱之邪灼傷人體陰液,日久耗傷人體正氣,出現(xiàn)氣陰虧虛表現(xiàn)。

    2.2 癌毒內蘊,瘀熱相搏,氣陰兩傷 癌毒是腫瘤患者體內產生的特殊病理因素,放射性損傷是在癌病基礎上于放療后的再發(fā)疾病。腫瘤患者表現(xiàn)為全身虛損、局部屬實的證候,易產生外周循環(huán)功能障礙,凝血機制被激活,血小板活化,抗凝血功能減弱導致血液處于高凝狀態(tài)[5]。此時患者進行放射治療,大量放射線從外而入侵犯人體,癌毒與火毒兩種病理因素相互搏結,膠合為一種特殊的復合病理因素,導致瘀熱相搏證。腫瘤患者素體正虛,放射線之火熱毒邪侵襲人體,燔灼陰津,陰津虧損,氣隨津脫;局部多次放療可能導致熱毒內伏,損傷人體正氣,真陰虧耗,進一步降低機體御邪能力,故放射治療后機體多呈現(xiàn)氣陰兩虛的狀態(tài)。

    3 防治要點

    3.1 防治結合,以防為主 筆者認為放射性損傷致病具有灼傷性、遲發(fā)性、損絡性、傷陰性、耗氣性、纏綿性等致病特點[6]。放射性損傷遲發(fā)性的特點,是指損傷可在放療結束后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn),并隨時間延長而逐漸加重,可損傷血管,使臟器組織出現(xiàn)纖維化等,一旦發(fā)生往往不可逆轉。放射性損傷的遲發(fā)性讓我們意識到防重于治,防治結合,方能降低放射損傷的發(fā)生率?!端貑枴に臍庹{神大論》[7]4指出:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也?!敝嗅t(yī)藥預防放射性損傷完全符合中醫(yī)“治未病”的防治原則?!爸挝床 彼枷胫饕ㄎ床∠确?、既病防變、瘥后防復。

    “未病先防”是指在疾病發(fā)生之前采取積極的措施防止其發(fā)生。對接受放療的病人同時采用中藥干預治療,通過中藥益氣養(yǎng)陰、優(yōu)化體質、調節(jié)臟腑功能,能夠有效降低放射性損傷的發(fā)生率,臨證可以沙參麥冬湯加減。

    “既病防變”是指在疾病發(fā)生以后干預病變的發(fā)展趨勢,阻止其惡化。當患者出現(xiàn)急性放射性損傷時,中藥干預可防止或延緩慢性放射性損傷的發(fā)生,此階段治以涼血散瘀、清熱解毒為主,臨證可以犀角地黃湯加減。

    “瘥后防復”是指針對放射性損傷纏綿性的特征,于放療結束后或放射性損傷治療緩解后應繼續(xù)采用中藥扶助正氣、顧護脾胃,同時佐以抗癌解毒,以防止病情反復,臨證可以四君子湯合消癌解毒方加減。消癌解毒方是周老臨證數(shù)十年總結出的治療惡性腫瘤的經驗方,該方由白花蛇舌草、僵蠶、蜈蚣、八月札、山慈菇、太子參、麥冬組成。方中白花蛇舌草清熱解毒為君藥;僵蠶、蜈蚣、八月札、山慈菇化痰祛瘀,解郁消癌為臣藥;太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰,扶正消癌為佐藥。

    3.2 防治原則,虛實兼顧

    3.2.1 涼血散瘀,益氣養(yǎng)陰 放療射線屬于中醫(yī)“火熱毒邪”,其致病特點與外感六淫、疫毒之邪不同,不遵循六淫熱邪循經傳變的特點,不按衛(wèi)、氣、營、血或六經傳變,侵犯人體后直中臟腑、血絡,直入營血,損傷人體陰液,耗傷正氣,病勢較重?;颊吲R床表現(xiàn)除射線照射部位出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紅、皮溫升高、色素沉著甚至皮膚破潰等局部癥狀外,還可表現(xiàn)為神疲乏力、口干、口渴、口瘡、吞咽灼痛、咳嗽痰黏、大便溏數(shù)、尿頻急、舌質暗有瘀斑等全身癥狀。

    葉天士《溫熱論》提出:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血。”熱邪侵入營分不解,進一步侵入血分,導致血液被熱邪耗傷,津血同源,繼而陰津耗傷,加之熱毒煎灼營血,導致血液濃稠,血液黏滯,運行不暢,容易形成瘀血,此時治療“直須涼血散血”,即果斷采用涼血散瘀法。通過涼血,可以清解血分之火熱,使其不至于煎熬成瘀;通過散瘀,可使熱毒失去依附,不致與瘀血膠結而難解難清。同時也要注意養(yǎng)陰生津益氣,熱毒在內還需清熱解毒。益氣以扶正氣御邪,養(yǎng)陰以助津液化生,涼血以防熱毒傷絡,散瘀以阻病邪傳變。臨證常選四君子湯合犀角地黃湯、沙參麥冬湯化裁。

    3.2.2 消癌解毒,貫穿始終 “癌毒”是導致腫瘤發(fā)生、發(fā)展的一種特殊的毒邪,是在腫瘤發(fā)病過程中體內產生的一種特殊性的復合病理因素,是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關鍵[8]。惡性腫瘤患者放療后,體內的癌毒與外來放射線的火毒互相兼夾融合,形成新的復合毒邪,放射性損傷是在癌病基礎上放療后的再發(fā)疾病,因此在治療上不可忽視癌毒的存在。臨證既要清三焦火熱之毒邪,又要針對不同臟器的惡性腫瘤采用理氣解郁、化痰散結、軟堅止痛等方法,以祛除體內癌毒之邪,二者貫穿始終,不可割裂。

    3.3 分部辨治,執(zhí)簡馭繁 放射治療根據照射部位不同表現(xiàn)出不同的不良反應,臨證可按上、中、下三部分分部辨治,上部主要為頭頸部腫瘤、中部為胸部腫瘤、下部為腹盆腔腫瘤。

    上部(頭頸部)腫瘤多為鼻咽癌、口咽癌、牙齦癌等,病理類型多為鱗癌,放射治療為主要手段,放療后最容易發(fā)生放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺損傷、放射性皮膚損傷等,臨床表現(xiàn)為顱腦水腫、顱內壓增高、急慢性腦損傷、眩暈、嘔吐、口腔黏膜炎、口干、頜骨壞死等。治療在涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰的同時,注重清咽利喉、祛風化痰。若眩暈、嘔吐明顯可加白蒺藜、鉤藤、姜半夏、澤蘭、澤瀉;口干明顯可加天花粉、川石斛;咽喉疼痛可加山豆根、桔梗、馬勃、玄參;口腔潰瘍可加白及、炒黃芩、白殘花。

    中部(胸部)腫瘤多為肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤及縱膈腫瘤等,放療后常見放射性肺損傷、放射性食管損傷、放射性心包損傷、放射性氣管損傷等,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。治療在涼血散瘀、益氣養(yǎng)陰的同時,注重清肺化痰、和胃護絡。若咳嗽明顯可加魚腥草、金蕎麥;吞咽困難可加威靈仙、石打穿、白及、天花粉;惡心、嘔吐可加姜半夏、姜竹茹;口苦、噯氣、吞酸可加吳茱萸、川黃連、炙烏賊骨;食欲不振可加炒扁豆、懷山藥、炒薏苡仁;肝功能異??杉哟古璨?、田基黃、虎杖。

    下部(腹盆腔)腫瘤多為結直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌、膀胱癌、前列腺癌等,放療后易出現(xiàn)放射性腸炎、放射性膀胱炎等,臨床表現(xiàn)為大便性狀改變、腹痛、腹瀉、腸穿孔等。治療在涼血散瘀益氣養(yǎng)陰的同時,注重清腸化濕、涼血止血。若腹瀉、里急后重可加煨葛根、炒黃芩、白頭翁;便血、黏液樣便可加敗醬草、鳳尾草、地榆炭;尿急、尿頻、尿痛、尿中帶血可加車前草、萹蓄、冬葵子、仙鶴草。

    3.4 分期論治,靈活辨證 放射性損傷的程度與病程的長短、放射的劑量、放射的面積有關[9]。早期出現(xiàn)急性放射性損傷(多發(fā)生于放射治療期間或治療結束后3個月),此時患者承受的放射劑量較小,火熱毒邪相對較輕,患者多表現(xiàn)為黏膜炎性反應,如:急性放射性口腔黏膜損傷,可出現(xiàn)口干明顯、口腔黏膜紅腫、分泌物多;急性放射性肺損傷,可出現(xiàn)咳嗽、咳痰;急性放射性腸損傷,可出現(xiàn)大便性狀的改變,如腹瀉等。此時通過中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、扶助正氣等法進行干預,可以有效緩解癥狀或者達到治愈。

    晚期出現(xiàn)慢性放射性損傷(多發(fā)生于放射治療后數(shù)月或者數(shù)年),此時蓄積在體內的火熱毒邪進一步發(fā)展,出現(xiàn)黏膜、管壁的慢性缺血和纖維化改變,此時損傷具有不可逆性,如:慢性口腔黏膜損傷出現(xiàn)腮腺萎縮,慢性放射性肺損傷出現(xiàn)肺纖維化,慢性放射性腸損傷出現(xiàn)腸壞死,等等。此時治療重在涼血散瘀,兼顧益氣養(yǎng)陰,防止病情的進一步加重。

    3.5 循經用藥,提高療效 歸經是指藥物對于機體某部分的選擇性作用,即某藥對某些臟腑經絡有特殊的親和作用,因而對這些部位的病變起著主要或特殊的治療作用[10]。清·徐大椿《醫(yī)學源流論·治病不必分經絡臟腑論》[11]云:“不知經絡而用藥,其失也泛”,意為盡管藥物作用相同,但歸經不一樣,那么對機體的作用也不一樣,如不分清,用藥不準確,則大大影響療效。筆者在臨證中亦有所感悟,在治療放射性損傷過程中要注意辨明受損臟腑和病位之不同,配伍引經藥以提高療效。如頭頸部的鼻咽癌放療后可選用白芷、石上柏;胸部的肺癌放療后可選用白英、白毛夏枯草;胸部的食道癌放療后可選用石打穿、腫節(jié)風;腹盆腔的結直腸癌放療后可選用藤梨根、椿根皮,宮頸癌、子宮內膜癌放療后可選用龍葵、冬葵子。

    3.6 扶正固本,調節(jié)平衡 《素問·刺法論》[7]175曰:“正氣存內,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛?!闭龤馓澨?,臟腑功能失調,氣滯血瘀,濕濁內蘊,痰結毒聚,積漸生變,釀生癌毒,終致腫瘤發(fā)生。《醫(yī)宗必讀》云:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?!蹦[瘤患者以正虛為先,繼而因多種因素生成癌毒,癌毒的生成,必然耗傷氣血陰陽,進一步加重正虛。

    腫瘤對人體正氣的損傷是明顯的,《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“百病皆由脾胃衰而生也”,脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運化,輸送水谷精微和營養(yǎng)物質,若脾之運化功能正常則氣血充足,正氣得固。若脾胃虛弱,脾失健運,不能運化水谷精微,氣血來源不充,則臟腑失于濡養(yǎng)。筆者在臨證中常感扶正固本的重要性,但需根據患者正氣損傷的不同而定,其中顧護脾胃為核心,調暢情志是關鍵,調節(jié)平衡,以平為期。臨證常用四君子湯益氣健脾、顧護脾胃。六神曲是常用曲類中藥的一種,味甘,性溫,歸脾、胃經,具有健脾和胃作用,研究表明焦六神曲對腸道致病菌及常見致病菌有抗菌作用[12],筆者常用焦六神曲調節(jié)腸道菌群,顧護脾胃。腫瘤患者大都心理壓力較大,常出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀等不良情緒,不僅影響生活質量,還影響治療效果,故將患者從負面的心理情緒中解脫出來十分必要。臨證可選用合歡花,辛而不燥,主歸心、肝經,具有解郁安神、理氣開胃的功效,臨證多用于治療心神不寧、憂郁失眠、煩躁易怒等。

    4 驗案舉隅

    王某某,男,58歲。2016年1月7日初診。

    主訴:食管癌術后1月余放療3次,伴吞咽梗阻不適感2月余。病史:患者近2個月來自覺胸骨后不適,吞咽梗阻感,進食后癥狀加重,于南京紅十字醫(yī)院就診。胃鏡示:距門齒37 cm,食管隆起型腫物,管腔明顯狹窄。病理示:低分化鱗癌。于2015年12月2日行食管下段癌根治術?,F(xiàn)于江蘇省中醫(yī)院放療科行放射治療,劑量:54 Gy/30次,1次/d,5次/周,目前已放療3次。刻下:患者疲勞乏力,進食有梗阻感,口干明顯,食納不馨,夜寐多夢,二便調。舌質紅、有裂紋、少苔,脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:食管惡性腫瘤;中醫(yī)診斷:噎膈(熱毒津虧型)。治以益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀、清熱解毒。予四君子湯合沙參麥冬湯合犀角地黃湯化裁。處方:

    炙黃芪15 g,太子參15 g,茯苓12 g,炒白術12 g,北沙參12 g,麥冬12 g,天花粉12 g,白花蛇舌草15 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,石打穿12 g,合歡米10 g,焦六神曲12 g,陳皮6 g,炙甘草3 g。7劑。每日1劑。水煎,分2次服。

    2016年1月14日二診:患者服藥后神疲乏力減輕,吞咽梗阻感稍好轉,口干緩解,咽部不適,偶有干咳,有黏液分泌物,食欲改善,夜寐一般,二便調。舌質紅、有裂紋、少苔,脈細數(shù)。予初診方加金蕎麥12 g、桑白皮12 g,14劑。

    2016年1月28日三診:患者乏力、口干較前好轉,吞咽梗阻感稍好轉,偶有干咳,分泌物減少,照射部位皮膚顏色變深,觸之皮溫略高,食納改善,夜寐尚安,舌質紅、苔薄,脈細數(shù)。予二診方加生地榆12 g,去金蕎麥、桑白皮。

    后隨訪,患者放療結束后未出現(xiàn)口干明顯、咳嗽咳痰、呼吸困難等放射性損傷癥狀,遂予以針對腫瘤的治療。

    按語:本案為食管癌放療早期,患者承受的射線量較小,急性放射性損傷表現(xiàn)并不嚴重,此時配合中藥干預治療,重在益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀,預防放射性損傷的發(fā)生,同時減輕放療后的不適癥狀?;颊邽槔夏昴行裕⑽柑撊?,放療傷正最傷氣陰,損傷肺脾,肺燥津傷,胃陰不足,熱灼津液則口干明顯,脾胃虛弱則神疲乏力。本案初診時治療以益氣養(yǎng)陰生津為主,涼血散瘀為輔。取四君子湯補益脾胃之氣,復其運化受納之功,肺氣足、脾氣健,則水谷精微化為元氣,維持生命。炙黃芪補中益氣,加強扶正。取沙參麥冬湯中北沙參、麥冬加強養(yǎng)陰生津之效。北沙參養(yǎng)陰清肺、祛痰止咳,尤善治療熱性病后陰傷咽干及口渴;麥冬入胃以養(yǎng)胃液,開胃進食,入脾助脾散精于肺,入肺經養(yǎng)肺陰,引肺氣下行,通調水道,以歸膀胱,既能清心潤肺,又可養(yǎng)胃生津、滋陰潤燥?;颊呓騻^重,口干明顯,佐以天花粉清熱瀉火生津。取犀角地黃湯中牡丹皮、赤芍,牡丹皮清熱涼血、赤芍涼血散瘀,二者配伍加強清熱涼血散瘀之力。白花蛇舌草清熱解毒,石打穿化瘀散結,合歡米解郁安神,焦六神曲、陳皮健脾和胃,炙甘草調和諸藥。二診隨著放射治療量的增加,患者出現(xiàn)干咳,喉中有黏性分泌物,乏力減輕,口干較前好轉,遂在初診方的基礎上加金蕎麥清肺祛痰,加桑白皮清瀉肺熱。三診時患者已完成放療23次,照射部位皮膚顏色變深,觸之皮溫略高,故加用生地榆清熱解毒、涼血止血,加強涼血散瘀之功,助放療順利完成;此時患者喉中黏性分泌物明顯減少,故去性寒之金蕎麥、桑白皮,以顧護脾胃。

    5 結語

    放射治療是腫瘤綜合治療的重要手段,放射性損傷是限制其發(fā)展的主要瓶頸。近年來不少學者就中醫(yī)藥防治放射損傷開展了相關的研究,發(fā)現(xiàn)中藥具有良好的抗輻射作用。筆者臨證將“瘀熱”病機理論運用于防治腫瘤患者放射損傷中,同時結合“治未病”理論,提倡早期干預,預防為主,防治結合,以期提高患者放療完成率,減毒增效,延長生存期,提高患者生存質量。

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