耿剛教授從肝論治食管癌*

朱紅霞 劉春慧 耿 剛

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

食管癌（Esophageal cancer）是指食管上皮來(lái)源的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難，是常見(jiàn)的消化道腫瘤，在全球癌癥發(fā)病中占第8 位，位居全球癌癥死因的第6位，我國(guó)是食管癌高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家，臨床上以食管鱗癌為主，我國(guó)食管癌發(fā)病占全球食管癌發(fā)病的53.7%，病死人數(shù)占全球食管癌病死人數(shù)的55.3%[1]。食管癌的發(fā)病原因尚未完全明確，病因受多種因素的影響，如年齡、性別、種族、地域、生活環(huán)境、生活習(xí)慣及遺傳等[2]。目前本病的主要治療方法有手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫及中醫(yī)藥治療。手術(shù)是治療食管癌的首選方法，但是因食管癌早期發(fā)病隱匿，且當(dāng)前其篩查主要依賴于無(wú)癥狀人群的內(nèi)鏡普查，而內(nèi)鏡普查價(jià)格昂貴，并且受到操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，故推廣率不高，所以2/3 以上的食管癌患者被檢測(cè)出時(shí)通常已經(jīng)到中晚期，失去了手術(shù)時(shí)機(jī)[3，4]，即使手術(shù)，也復(fù)發(fā)率高、生存期短。中醫(yī)藥治療食管癌對(duì)于改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期有著十分重要的意義。耿剛教授從事中醫(yī)腫瘤臨床工作30 余年，對(duì)食管癌的病因病機(jī)、治療原則以及遣方用藥有著獨(dú)特的見(jiàn)解，他以扶正祛邪為法則，通過(guò)疏肝理氣、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪為大法治療食管癌，臨床應(yīng)用效如桴鼓。現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 食管癌的病因病機(jī)

食管癌屬中醫(yī)“噎膈”的范疇，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“飲食不下，膈咽不通，食則嘔”；《靈樞·四時(shí)氣》曰：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”；《太平圣惠方·第五十卷》曰：“寒溫失宜，食飲乖度，或恚怒氣逆，思慮傷心，致使陰陽(yáng)不和，胸膈痞塞，故名膈氣也”，認(rèn)為本病與飲食、七情有關(guān)[5]。張景岳在《景岳全書·噎膈》中指出：“噎膈一證，必以憂愁思慮，積勞積郁，或酒色過(guò)度，損傷而成”[6]，并指出：“少年少見(jiàn)此證，而惟中衰耗傷者多有之”，認(rèn)為此病與情志、酒色過(guò)度、年老體衰皆有關(guān)。由此可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為噎膈的病因多為七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病年老所致。古代中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為氣、痰、瘀、毒交結(jié)，阻隔于食道、胃脘，正如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》載：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻隔胃氣”，提出頑痰、瘀血、氣逆與噎膈有關(guān)。惡性腫瘤與毒邪有關(guān)的論述如《仁齋直指附遺方論·發(fā)癌方論》：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里，男子多發(fā)于腹，女子多發(fā)于乳，或項(xiàng)或肩或臂，外癥令人昏迷”。現(xiàn)代腫瘤學(xué)家在古代中醫(yī)典籍的相關(guān)學(xué)說(shuō)和理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病有了更加深入的研究，總結(jié)了許多寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn)，如林麗珠認(rèn)為，食管癌病位在食道，為胃氣所主，常與肝、脾相關(guān)，多為本虛標(biāo)實(shí)之證[7]。標(biāo)實(shí)為氣、痰、瘀相互兼雜，本虛為津虧血燥、陰損及陽(yáng)等，共同導(dǎo)致食道狹窄，津液干枯，是其主要病機(jī)，故治療上圍繞氣、痰、瘀、虛治療。蔣士卿認(rèn)為食管癌的發(fā)生多與情志失調(diào)、肝郁氣滯相關(guān)，與肝、脾、腎有關(guān)，治療上從肝論治，常以疏肝理氣、化痰散結(jié)、和胃降逆，佐以潤(rùn)燥為大法，組方常用四逆散加減[8]。周仲瑛認(rèn)為“癌毒”是食管癌的根本致病因素，“癌毒”又分為“結(jié)毒”和“流毒”，“結(jié)毒”是痰、瘀等病理產(chǎn)物互相膠結(jié)，形成原發(fā)灶[3]；“流毒”是“癌毒”隨機(jī)體的經(jīng)絡(luò)氣血向全身其他各處轉(zhuǎn)移，是形成轉(zhuǎn)移灶的重要原因，由此解釋了原發(fā)腫瘤形成和轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)?？梢?jiàn)食管癌的發(fā)病多與氣滯、痰濁、毒邪、瘀血、陰血虧虛等病理因素有關(guān)。

耿教授認(rèn)為噎膈是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝郁脾虛、脾胃氣機(jī)不暢日久導(dǎo)致脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、毒互結(jié)。臨床上我們看到食管癌早、中、晚期均以憋脹、滿悶、嘔吐等氣機(jī)不暢為主要表現(xiàn)，又因其病位在食管，屬胃所主，足太陰脾經(jīng)經(jīng)過(guò)食道兩旁，故與脾胃關(guān)系密切，且脾胃位于中焦，是氣機(jī)上下升降之樞紐，所以不論是肝郁還是其他致病因素導(dǎo)致的脾胃氣機(jī)不暢是食管癌發(fā)病之本。若脾胃氣機(jī)不暢，脾胃失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停，日久集聚成痰；若脾胃氣機(jī)不暢、氣滯血瘀，日久瘀血停滯；若脾胃氣機(jī)不暢、脾失運(yùn)化，體內(nèi)毒邪（代謝產(chǎn)物）失于運(yùn)化，日久結(jié)聚體內(nèi)形成內(nèi)毒；另外，毒邪還分為外毒，是吸入不潔空氣、攝入不潔食飲，加之脾胃氣機(jī)不暢或脾胃虛弱，輸布運(yùn)化失常，日久毒邪聚于體內(nèi)形成外毒。肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，更能調(diào)暢脾胃之氣的升降，脾得肝之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，脾胃運(yùn)化功能健旺，正如《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》云：“木能疏土而脾滯以行”，因此，疏肝理氣、健脾和胃扶正是調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)不暢治療食管癌的關(guān)鍵所在?？傊?，噎膈就是以肝郁及其他致病因素長(zhǎng)期作用下導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢、日久致使脾胃虛弱的本虛基礎(chǔ)上痰、瘀、毒互結(jié)形成的本虛標(biāo)實(shí)之證，若痰瘀互結(jié)多形成良性腫瘤，若痰毒互結(jié)、瘀毒互結(jié)、痰瘀毒互結(jié)多形成惡性腫瘤。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

基于上述認(rèn)識(shí)，耿教授在食管癌治療中以疏肝理氣、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪為大法。臨床上以逍遙散合四君子湯為主加減（柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、赤芍、炙甘草、生姜、黨參）。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；茯苓、白術(shù)、黨參健脾益氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血斂陰；赤芍活血散瘀止痛；生姜溫胃和中；炙甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥。隨癥加減：活血化瘀加急性子、丹參、紅花、醋三棱、醋莪術(shù)、土鱉蟲；化痰加威靈仙、青礞石、浮海石、白芥子；解毒加半枝蓮、白花蛇舌草、白英；補(bǔ)氣加黃芪、太子參；降逆止嘔加旋覆花、竹茹、赭石、姜半夏；滋陰加沙參、麥冬；理氣止痛加醋延胡索、炒枳殼、香附；攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛加全蝎、蜈蚣。臨床中耿教授特別強(qiáng)調(diào)蟲類藥物尤其是全蝎、蜈蚣的應(yīng)用，認(rèn)為邪毒是形成惡性腫瘤的重要病因之一，而蟲蟻飛走，是血肉有情之品，其性猛力專，直攻巢穴，堪此重任，非草木之品所能及，正如葉天士所言：“久病邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”。全蝎、蜈蚣還可通絡(luò)散結(jié)止痛，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為全蝎專善解毒，蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之；性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”[9]。

此外，耿教授認(rèn)為針?biāo)幉⒂?，?nèi)外同治可提高療效，如孫思邈在《備急千金要方·孔穴主對(duì)法第八》中說(shuō)道：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也。針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也……知針知藥，固是良醫(yī)”。因此，耿教授在治療食管癌中注重針?biāo)幉⒂茫１孀C取穴、隨證施治以增強(qiáng)疏肝理氣、健脾和胃扶正及化痰、活血、解毒的作用。同時(shí)在治療過(guò)程中十分注重對(duì)患者情緒和飲食起居的調(diào)護(hù)。

3 典型醫(yī)案

趙某某，男，63 歲，呼和浩特土默特左旗人。初因吞咽困難于2020 年3 月17 日就診于呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，行內(nèi)鏡檢查病理診斷：（食管）中-高分化鱗癌。3 月20 日行胸部增強(qiáng)CT 示：食管上中段管壁明顯增厚，管腔變窄，最厚處直徑約1.3 cm，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化?？v膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描病變環(huán)形強(qiáng)化。影像診斷提示：食管上中段癌并縱膈淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊邿o(wú)手術(shù)指征，不接受放化療治療，故前來(lái)就診，癥見(jiàn)：胸膈滿悶，吞咽困難，嘔吐痰涎，納食不佳，大便干，舌質(zhì)淡、苔黃厚膩，脈弦細(xì)滑。證屬肝郁脾虛、脾胃氣滯、痰熱毒互結(jié)，治以疏肝理氣、健脾和胃、解毒化痰散結(jié)。處方：當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，白芍10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，青礞石30 g（先煎），浮海石30 g（先煎），清半夏10 g，炒急性子15 g，威靈仙15 g，全蝎3 g（研末沖服），蜈蚣3 g（研末沖服）。10 劑，每日1 劑，水煎服400 mL，早晚各溫服200 mL。輔以辨證取穴針刺治療。囑患者暢情志、調(diào)飲食、適勞逸。

4 月1 日二診，患者上述諸癥有所改善，自覺(jué)神疲乏力明顯，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)，久病耗氣上方加黃芪30 g，黨參15 g 以增強(qiáng)益氣之功。20 劑，每日1 劑，水煎服400 mL，早晚各溫服200 mL。

4 月22 日三診，上述癥狀進(jìn)一步改善，舌淡、苔薄白，脈細(xì)，繼續(xù)服上方加減90 余劑癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，上述癥狀顯著減輕，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)，病情穩(wěn)定。8 月3 日行胸部CT 顯示食管癌病灶未見(jiàn)明顯增大。目前患者仍在治療和隨訪當(dāng)中。

按語(yǔ)：本病例為晚期食管癌患者，辨證為典型的肝郁脾虛、脾胃氣滯、痰熱毒互結(jié)型，治療以疏肝理氣、健脾和胃、化痰解毒散結(jié)為法，方以逍遙散合四君子湯為主加減，用藥120 余劑復(fù)查C T 病灶穩(wěn)定，說(shuō)明單純中醫(yī)藥治療晚期食管癌具有改善臨床癥狀、穩(wěn)定瘤體、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)食管癌患者日益增多，中醫(yī)藥在治療食管癌方面起到了舉足輕重的作用。耿教授認(rèn)為食管癌的是肝郁脾虛、脾胃氣機(jī)不暢為本虛，痰、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)實(shí)之證，治療上以疏肝理氣、健脾和胃扶正，化痰、活血、解毒祛邪為大法，以逍遙散合四君子湯為主加減，同時(shí)重視蟲類藥的應(yīng)用，提倡針?biāo)幉⒂?，?qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)，在臨床上治療食管癌取得了很好的效果。