中醫(yī)診斷學實訓課四診教學的探索*

鄭于林 李 甜 楊力強 李曉紅

（廣西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室，廣西 南寧 530200）

中醫(yī)診斷學作為中醫(yī)學的主干學科，具有很強的實踐性。理論不是空中樓閣，必須切合實際，必須能指導實踐并能運用到生活中去。故實訓課必須體現其實用性。中醫(yī)診斷學實訓課在大學一年級的第二個學期開課，中醫(yī)課程學生只學了中醫(yī)基礎理論，故教學內容宜精不宜雜，宜簡不宜多?，F代醫(yī)學的理論教學，基本屬于是填鴨式教學法[1]，這種被動的學習方式，學生首先會感受到學習的無趣與艱辛，其次是容易形成思維定勢，照搬書本上的框架，死記硬背知識點，這樣會導致學生的思維缺乏靈活性，實踐能力較差。中醫(yī)學的學習除了理性思維之外還有感性思維與形象思維，教師應當用啟發(fā)加理解的方式去引導學生學習，這樣不僅使教學變得生動有趣，而且可以降低學生背誦記憶的負擔?！八脑\”作為中醫(yī)的特色診法，是學習中醫(yī)臨床課程必要條件，必須熟悉掌握?，F將“四診”教學分別做一說明。

1 望診

1.1 局部望診 中醫(yī)基礎理論強調“整體觀念”，認為人體是一個有機整體，內臟病變會反映到人的體表上來?！鹅`樞·本臟》言：“有諸內者，必形于諸外”“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。言明望診的原理。關于望診的內容，教材內容較多，學生容易無所適從，為了使學生更容易理解和接受，筆者試著將其簡化，讓望診更容易運用到實際中去。

《靈樞·師傳》言：“上下三等，臟安且良亦”。關于面診，首先樹立一個基本觀念，就是三庭相等。三庭者，從前額發(fā)際線至眉骨為上庭，從眉骨至鼻底為中庭，從鼻底至下頦為下庭。根據人體全息論，上庭為心肺，中庭為脾胃肝膽，下庭為腎膀胱。如此身體何處有病，一望便知大概。例如有人長痘，生在下頜，即與腎相關；生在額頭，與心肺相關。此大概看法，先讓學生對望診有一個整體認知，然后再細分至各個部位，原理皆來自中醫(yī)基礎理論，例如望鼻知肺氣強弱，因肺開竅于鼻，鼻翼豐厚，表示肺氣厚實，此人不易感冒，即使生病也易治療。反之，則纏綿難愈。脾開竅于口，其華在唇，口唇色紅或者口唇糜爛，表示脾有積熱。望頭發(fā)知腎氣強弱和精血盛衰，因腎其華在發(fā)，發(fā)為血之余。望指甲知肝血情況，因肝其華在甲，若指甲不平整，出現瓦楞紋，即肝血不足，臨床上若見指甲瓦楞紋而長期便秘者，可在辨證方基礎上重用當歸50 g 以通便[2]。望診舉例，除了啟發(fā)學生的思維，還旨在提醒學生對中醫(yī)基礎理論的重視，只要掌握了中醫(yī)基礎理論知識，稍加啟發(fā)，其余望診細節(jié)學生可自行推理。

1.2 舌診 舌診的內容繁多，若單憑記憶比較困難，故在教學中引入感性思維及形象思維，實現舌診生活化，這樣舌象就會變得更為直觀，可以提高學生對舌象的認識與理解，如此可減輕學生的學習負擔，并提高學習的趣味性。

舌診學習，首先須知正常舌象，才能以常衡變。正常舌象簡括為淡紅舌薄白苔，記住這個舌象給人的感覺，干凈整潔、賞心悅目。具體來說是舌體淡紅、圓潤亮澤、大小適中、運動靈活，舌苔薄白均勻濕潤。然后看其他舌象，凡給人以不適感，無干凈整潔之象，比如舌體顏色枯暗、形狀異常，或舌苔穢濁，若出現這些變化即可能是一種病態(tài)舌象。此感性思維直觀且快捷，可大概判斷健康與否。

1.2.1 舌診基礎知識 舌診基礎知識一：舌體可以按五臟劃分，舌尖為心肺，舌中為脾胃，舌兩邊為肝膽，舌根為腎膀胱。根據人體全息理論，將舌體當做一個人來審視，舌尖屬上焦，即咽喉頭面；舌中屬中焦，即胸膈；舌根屬于下焦，即肚腹。舌診基礎知識二：把舌面看做一個平面，凹則虛，凸則實，獨紅、厚、凸、凹均是病，獨處藏奸[3]。此基礎知識可判斷疾病部位，可啟發(fā)學生思維將知識推理延伸。比如，舌尖紅，除了女性生理期之外，在病理上即為心火亢盛、心煩失眠等，反之舌尖淡白、心血不足。舌中苔厚膩，提示脾胃病變，比如食積、胃炎等；舌中有裂紋（舌中凹陷），說明脾胃氣虛[4]。舌根部苔厚膩或裂紋，提示下焦病變，腸積、便秘等，女性可能有子宮病變。舌兩邊紅，表示肝膽有火。舌診基礎知識三：望舌之神、色、形、態(tài)與舌下絡脈。舌體需要氣血津液的榮養(yǎng)與充盈。舌診基礎知識四：苔質與苔色，舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰與邪氣的深淺，舌苔由胃氣上蒸胃中谷氣、食濁，凝聚舌面而形成[5]。熟知舌診基礎知識后，舉例以啟發(fā)學生思維。比如舌體需要氣血榮養(yǎng)，血為紅色，血虛之時，舌體顏色即易淡白。舌體靠氣血津液充盈，當氣血津液不足，就類似于缺乏營養(yǎng)的果實，變得干癟瘦小。舌苔的厚薄反應邪正盛衰與邪氣的深淺，故無苔以虛證為主，苔厚以實證為主。舌苔厚膩，表示邪氣較盛，體內有過多不化的食物或者病理產物，輕則苔膩，重則苔腐，腐對癰，癰癥有皮肉腐爛化膿，故腐苔又主內癰。故苔厚之時不可輕易進補。相反，苔剝落或無苔，表示正氣受傷，可適當進補。因舌苔由胃氣上蒸胃中谷氣、食濁而成。故可推鏡面舌之意義為胃氣受傷。如此舌象便可指導養(yǎng)生，體現其實用性。

1.2.2 部分特殊舌象舉例 舌象實際上來源于自然及生活現象，用自然生活現象來解釋說明舌象的原理與臨床意義，可以使學生輕松了解到舌象的意義，并可啟發(fā)學生的思維去聯想，增強學生的推理能力。舉例：望舌神之枯榮，頭腦中要有畫面感，枯舌類似于冬天之景象，萬物凋敝，葉落枝枯，給人衰敗感。榮舌主要給人以生氣，類似于春天的景象，萬物復蘇，欣欣向榮；同時，榮舌又像小孩子，朝氣蓬勃，活潑好動，給人以靈動之感。舉例：胖大舌。如果把一個饅頭放在水里浸泡，饅頭的體積便會脹大，故胖大舌即是因為體內水濕過多，過度浸潤舌體而產生。胖舌之外還有腫脹舌，亦來源于生活現象之熱脹冷縮，比如熱氣球，熱越盛則氣球越脹大。舉例：裂紋舌。天氣炎熱，氣候干燥，田地會因為干旱缺水而開裂，類比裂紋舌，是因為熱盛傷津所致。下雨之時，地面流水侵蝕地面，形成小水溝。脾虛不能治水，水濕浸潤，故裂紋亦主濕。舉例：顫動舌。古語有言：樹欲靜而風不止。并非樹自己在動，而是風在吹動，故舌體不自主的抖動是因風所致。舉例：吐弄舌。夏季炎熱，可以見到狗吐舌頭，是因散熱的需要。同理，吐弄舌是因熱所致，心開竅于舌，脾其華在唇，熱會傷津，故舌舐唇口以潤澤，故吐弄舌的臨床意義是心脾有熱。

由以上諸例可見，舌象來源于自然現象，實現舌診生活化，啟發(fā)學生思維，如此學習便可不必死記硬背。只要留心觀察生活，再貫之以中醫(yī)基礎理論，學習舌診便會十分有趣。

2 聞診

聞診在臨床運用中較少，其內容包括聽聲音與嗅氣味，聞診的學習除了醫(yī)理之外還需要一定的音律知識，故實際運用較為困難，再加之課時數有限，所以在實訓教學中沒有開設這塊內容，但此做法并不意味著對聞診的輕視，關于聞診的操作與臨床運用還需廣大學者的探索與研究。

3 問診

問診相對于其他三診較為簡單，但不可輕視，一定要四診合參。在問診之前，作為醫(yī)者首先要知道何為正常人，才能以常衡變。中醫(yī)里健康人的五大標準[6]：（1）通宵睡眠：《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘，精神乃治”，能正常入睡，表示體內陰陽協(xié)調。同時睡覺是一個心腎相交的過程，能正常睡眠表示心腎功能正常。（2）有胃口：“有胃氣則生，無胃氣則死”，有飲食欲望表示胃氣正常。（3）大小便通暢：腎司二便，表示腎、膀胱、大小腸協(xié)調無病。（4）體力正常，四肢常溫：肝主筋，腎主骨，自覺身輕，動作敏捷，行動自如，表示肝腎功能健全。俗語言：“頭須常清，腳須常溫”。心主血脈，四肢靠血液溫煦榮養(yǎng)，手腳常常溫暖，表示心臟功能正常。（5）語言清晰流暢：心主神明，主精神意志。肺主氣，聲音大小與宗氣相關。語言表達準確，說話清晰流暢，表示心肺功能正常。熟知此5項標準，可一問而得之。

問診的內容除了病史采集外，關鍵在于對患者的人文關懷，醫(yī)者態(tài)度和藹，并且時刻體現人文關懷，才能與患者有良好的溝通。關于問診內容，明代張景岳有一首十問歌可作為參考，要求學生能夠背誦，在問診時可作提示之用。問診的另一個關鍵在于問診的導向性和驗證性，即是根據患者的主訴進行有目的的詢問并借此驗證望診與脈診做出的分析判斷是否正確，所以醫(yī)者心中要有定見，清楚自己要問什么，而不是漫無目的從頭問到腳。

4 脈診

中醫(yī)之脈診，歷來被眾人看做是神秘而又神奇的東西，其實之所以神秘，是因為不了解所致，道理一經點破，真相自會昭然若揭。大道至簡，返璞歸真，真正符合道的東西實際上都是簡單樸實的東西。脈診作為中醫(yī)的特色診法來自醫(yī)道，亦簡單樸實。

4.1 脈診基礎知識 后世診脈以寸口脈為主，故介紹脈診亦以寸口為主。脈診基礎知識一：“獨處藏奸”獨大者為病，獨小者亦病。脈診基礎知識二：根據《難經》標準，左手寸部對應心與小腸、關部對應肝膽、尺部對應腎與膀胱；右手寸部對應肺與大腸、關部對應脾胃、尺部對應命門。根據《黃帝內經》“上競上”“下競下”之原則，雙寸對應上焦，雙關對應中焦，雙尺對應下焦，故雙尺也可候大小腸。脈診基礎知識三：六綱脈，浮、沉、遲、數、虛、實。

診脈首先總按，查看六脈總體脈勢是否平和，再查看寸關尺三部是否有獨大、獨小之情況，接著熟悉六綱脈。學生對三個脈診基礎知識應用無比熟練后，再進行二十八脈象的學習將更為容易。實際上，這六綱脈亦是二十八脈的綱領。浮脈類：浮、洪、濡、散、芤、革；沉脈類：沉、伏、牢、弱；遲脈類：遲、緩、澀、結；數脈類：數、疾、促、動；虛脈類：虛、細、微、代、短；實脈類：實、滑、弦、緊、長、大。

4.2 脈診基礎知識運用舉例 現舉例以展示“獨處藏奸”在兩手六部中的意義，可以幫助我們確定病變的部位。例如左寸脈小，浮取為陽為小腸，沉取為陰為心，其余部位皆以此類推。左寸脈代表心，心藏神，可以推理患者睡眠不好，平時精神差。心脈不足，或可出現心慌、心悸等，此時要參以問診。反之，左寸獨大，代表心脈郁滯，或可出現胸悶、胸痛等。心與小腸相表里，代表小腸有積滯，故炙甘草湯有火麻仁以潤通小腸而減輕心臟負擔。雙寸脈還代表上焦，故雙寸不足表示頭頸部氣血不足，容易出現頭腦昏沉、頸椎病、肩頸不適等問題，故臨床上有葛根湯加減治療頸椎病的案例[7]。限于篇幅，舉例至此。其余六部均可依據中醫(yī)基礎理論推理得出，并無任何玄妙之處，此即為脈診之簡化學習法，但簡單不代表容易，必須要熟知中醫(yī)基礎理論并反復實踐，反復驗證，方能有成。

5 小結

在實訓教學中“以學生為中心，小組協(xié)作，師生互動”[8]。帶教老師講完基本理論后，應當隨機抽取學生扮演患者，按照課程要求作教學演示，增強師生之間互動，當堂演示以調動學生學習的熱情。然后按照學生人數合理分組，互扮醫(yī)患，帶教老師在一旁觀察并給予相應的指導。對于常規(guī)的教學，我們的教材已足夠完備，要體現實訓課的實踐性與實用性，會對舊有的思維有所突破，中醫(yī)學作為一門包容性很強的學問，希望這些小小的突破，能夠對中醫(yī)診斷學的教學有所裨益和補充，探索出更符合中醫(yī)教育規(guī)律的教學模式。