MEWS評(píng)分在老年危急重癥中的應(yīng)用進(jìn)展

高悅，韓蕓，曾麗萍，劉瑩瑩，林惠仙

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南昆明 650000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年底我國(guó)大于65歲的老年人群已達(dá)到總?cè)丝诘?2.6%［1］。老年人因年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，疾病發(fā)生時(shí)往往多病并存，疾病初期癥狀不明顯、不典型，對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床判斷病情變化能力提出極大挑戰(zhàn)。同時(shí)老年人群在疾病發(fā)病期間易發(fā)生危急重癥，影響患者預(yù)后［2］。有研究表明，患者在病情發(fā)生危重變化前，一些生命體征或生理指標(biāo)會(huì)先一步改變［3］。目前臨床上采用的病情評(píng)估和預(yù)測(cè)工具有急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分（SCS）、序貫器官衰竭檢測(cè)評(píng)分等，這些評(píng)分大多內(nèi)容繁雜，評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，可操作性相對(duì)降低［4］。因此需要尋找一個(gè)高效快速的病情評(píng)估工具來(lái)幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別患者病情變化，為潛在的重癥患者提供早期干預(yù)。2001年，國(guó)外學(xué)者經(jīng)過(guò)一系列臨床研究最先在早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（EWS）的基礎(chǔ)上提出改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS評(píng)分）。近年來(lái)，MEWS評(píng)分已被廣泛應(yīng)用在院前和院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)室等領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外已有一些MEWS評(píng)分的臨床應(yīng)用研究，但其對(duì)于老年患者危急重癥的預(yù)測(cè)效果尚無(wú)定論。本文就近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于MEWS評(píng)分在老年危急重癥患者的應(yīng)用情況的幾個(gè)方面進(jìn)行分析歸納，旨在為MEWS評(píng)分應(yīng)用于老年危重癥患者提供參考。

1 MEWS評(píng)分概述

MORGAN等［5］最初為幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速高效地判斷患者潛在的病情變化而創(chuàng)建了EWS評(píng)分，該評(píng)分主要包括收縮壓、心率、體溫、呼吸頻率和意識(shí)5項(xiàng)指標(biāo)。隨著EWS評(píng)分在臨床的廣泛使用，許多學(xué)者根據(jù)研究結(jié)果對(duì)EWS進(jìn)行了改良。2001年SUBBE等［6］提出了MEWS評(píng)分，并經(jīng)過(guò)了大量臨床研究，同年MEWS評(píng)分被英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)推薦為患者病情評(píng)估及預(yù)測(cè)方面的評(píng)估工具。在中國(guó)，孟新科等［7］首次引進(jìn)MEWS評(píng)分，在預(yù)測(cè)急診“潛在危重病”患者的病情變化中分別應(yīng)用了MEWS與APACHEⅡ評(píng)分，比較兩者預(yù)測(cè)效能。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了MEWS評(píng)分并做了相關(guān)研究。MEWS評(píng)分是指通過(guò)幾項(xiàng)簡(jiǎn)便易得的指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，亦包括體溫、呼吸、心率、收縮壓和意識(shí)水平5項(xiàng)，其中意識(shí)水平評(píng)估采用快速意識(shí)狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)。

2 單純MEWS評(píng)分在老年危急重癥中的應(yīng)用

2.1 病情評(píng)估 李紅等［8］使用MEWS評(píng)分進(jìn)行老年重癥肺炎患者的病情評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分分值與機(jī)械通氣比例、病死率呈正相關(guān)，說(shuō)明MEWS評(píng)分可以預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的病情危重程度。馮勇等［9］比較了采用MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者發(fā)生死亡的情況。根據(jù)總分將小于5分患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組、5～9分患者分為潛在風(fēng)險(xiǎn)組以及大于9分患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組，比較三組患者入院后1個(gè)月內(nèi)病死率之間的差異。結(jié)果顯示，MEWS評(píng)分可以預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的死亡情況。關(guān)真等［10］應(yīng)用MEWS評(píng)分對(duì)5 750例老年患者進(jìn)行病情評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患者，有效降低突發(fā)危急重癥。同時(shí)他們?cè)谠u(píng)分表原有指標(biāo)的基礎(chǔ)上添加了年齡、指脈氧、心電圖、基礎(chǔ)病4項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。楊莉等［11］應(yīng)用MEWS評(píng)分評(píng)估消化外科住院老年患者的生命體征及意識(shí)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MEWS評(píng)分分值越高，病情越嚴(yán)重，同時(shí)研究認(rèn)為MEWS評(píng)分早期識(shí)別潛在危重患者和老年消化外科危重患者的最佳觸發(fā)值為3分、4分，AUC分別為0.919和0.939。而陳華等［12］對(duì)MEWS評(píng)分在急診外科患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值研究顯示，老年患者和中青年患者之間的MEWS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有MEWS總評(píng)分大于6分時(shí)與患者的病情嚴(yán)重程度為正相關(guān)。連麗虹等［13］以2015—2016年老年科住院的老年患者為研究對(duì)象，探究MEWS評(píng)分對(duì)潛在危重癥患者的識(shí)別能力，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分可以快速準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年住院潛在危重患者，具有較高的特異性和敏感性。

2.2 預(yù)后預(yù)測(cè) 四川大學(xué)華西醫(yī)院收集了118例發(fā)生休克的老年患者資料，探究MEWS評(píng)分對(duì)休克的老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果。本研究通過(guò)敏感性、特異性、陽(yáng)性以及陰性預(yù)測(cè)值，ROC曲線判斷MEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于老年休克患者預(yù)測(cè)預(yù)后方面是否具有優(yōu)勢(shì)［14］。結(jié)果顯示MEWS評(píng)分對(duì)急診老年休克患者預(yù)測(cè)預(yù)后方面同樣具有較高的準(zhǔn)確度，相比其他評(píng)分具有明顯優(yōu)勢(shì)。趙春虎等［15］納入了389例急診科患者探究MEWS預(yù)測(cè)急診科老年患者入住ICU的比例以及MEWS評(píng)分對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)采用ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示MEWS評(píng)分可以診斷急診科老年患者病情轉(zhuǎn)歸變化、進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)，且有較高的準(zhǔn)確度，可以用于急診老年患者的預(yù)后評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，隨著MEWS總分分值的增加，急診老年危重癥患者的病死率升高［16］。國(guó)外有研究顯示，MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，MEWS分值越高，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，MEWS總分大于9分的老年患者者病死率為100.00%［17］。馬妍等［18］也研究了MEWS對(duì)急診老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，認(rèn)為MEWS評(píng)分對(duì)老年患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。MEWS評(píng)分在預(yù)測(cè)老年重癥急性胰腺炎病情轉(zhuǎn)歸中同樣具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值［19］。

2.3 臨床措施制定 張永麗［20］將MEWS評(píng)分應(yīng)用在老年急診危重癥患者的搶救中，并在此基礎(chǔ)上實(shí)行層級(jí)責(zé)任制護(hù)理的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于MEWS評(píng)分的層級(jí)責(zé)任制護(hù)理可以提高搶救成功率以及患者的護(hù)理滿意度。林鶯［21］做了同樣的研究，兩項(xiàng)研究的研究結(jié)果相似。余妙清等［22］選擇110例老年住院患者作為研究對(duì)象，并應(yīng)用MEWS評(píng)分觀察并評(píng)估患者病情變化，并根據(jù)MEWS評(píng)分的評(píng)估結(jié)果對(duì)患者采取相應(yīng)的個(gè)性化臨床措施，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分可以預(yù)測(cè)患者病情變化，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做出臨床決策，改善患者預(yù)后。

3 MEWS評(píng)分與其他評(píng)分聯(lián)合在老年危急重癥中的應(yīng)用

許多學(xué)者將MEWS評(píng)分與其他評(píng)估工具相結(jié)合做進(jìn)一步研究。張寧等［23］在MEWS評(píng)分基礎(chǔ)上聯(lián)合了壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden評(píng)分），研究聯(lián)合評(píng)估對(duì)老年患者壓力性損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示二者聯(lián)合可有效預(yù)測(cè)老年患者壓力性損傷的發(fā)生。馬妍等［18］同樣采用MEWS評(píng)分聯(lián)合Braden評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)老年危重患者的預(yù)后情況，研究發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合預(yù)測(cè)較單獨(dú)預(yù)測(cè)效果更為顯著。芝加哥大學(xué)的學(xué)者建議，將MEWS評(píng)分與電子信息化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以創(chuàng)建電子信息系統(tǒng)，對(duì)潛在危重癥患者進(jìn)行電子信息化識(shí)別，實(shí)時(shí)獲取患者的病情變化，動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)以提高其預(yù)測(cè)能力［24］。BEHLING等［25］基于早期預(yù)警研究了電子信息化自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)，當(dāng)護(hù)士輸入早期預(yù)警所需的指標(biāo)參數(shù)時(shí)，該系統(tǒng)可以在醫(yī)護(hù)人員輸入相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)數(shù)值時(shí)自動(dòng)歸納或計(jì)算，達(dá)到預(yù)警值時(shí)會(huì)有報(bào)幕進(jìn)行提示，極大地提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但目前國(guó)內(nèi)此類研究較少，還有待進(jìn)一步更深入的探索和研究。

4 MEWS評(píng)分與其他評(píng)分在老年危急重癥患者中的應(yīng)用比較

王偉力等［26］對(duì)比了MEWS評(píng)分、簡(jiǎn)化急性生理Ⅱ（SAPSⅡ）評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、快速急診內(nèi)科（REMS）評(píng)分4種評(píng)分在老年危重患者病情評(píng)估中的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，4種評(píng)分對(duì)老年患者病情評(píng)估均具有一定價(jià)值，其中評(píng)估準(zhǔn)確性最高的為APACHEⅡ評(píng)分，SAPSⅡ評(píng)分僅次于APACHEⅡ評(píng)分，MEWS評(píng)分與REMS評(píng)分準(zhǔn)確性相當(dāng)。但MEWS評(píng)分操作簡(jiǎn)單且評(píng)估時(shí)間耗費(fèi)少，急診早期仍可延續(xù)采用。劉京鶴等［27］采用MEWS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行了類似研究，二者結(jié)果相似，MEWS評(píng)分簡(jiǎn)便易得，但準(zhǔn)確性低于APACHEⅡ評(píng)分。然而李紅等［28］比較MEWS評(píng)分、APACHEⅡ以及SCS對(duì)老年危重患者病情評(píng)估的價(jià)值，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分不僅指標(biāo)易得，操作時(shí)間短，準(zhǔn)確性也更高。同樣，梁鐮靜等［29］比較了MEWS評(píng)分、休克指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分和序貫器官衰竭的檢測(cè)評(píng)分在老年休克患者中預(yù)測(cè)的價(jià)值，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分不僅簡(jiǎn)單易行，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性也較高，對(duì)迅速評(píng)估老年休克患者病情具有較大的優(yōu)點(diǎn)。

王莉荔等［30］對(duì)急診收治的361例老年患者進(jìn)行觀察，30 d后比較采用NEWS和MEWS評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)老年患者疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的準(zhǔn)確度，NEWS的預(yù)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度優(yōu)于MEWS評(píng)分。王博等［31］進(jìn)行同樣的研究，結(jié)果顯示老年患者NEWS評(píng)分的最佳預(yù)測(cè)值為6.5分，MEWS評(píng)分的最佳預(yù)測(cè)值為5.5分，NEWS評(píng)分的敏感性、特異性以及約登指數(shù)均高于MEWS評(píng)分，預(yù)測(cè)效果優(yōu)于MEWS評(píng)分。楊定明等［32］在此兩種評(píng)分基礎(chǔ)上添加了SCS進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在老年危急重癥患者的急救中采用3種方法評(píng)估病情的準(zhǔn)確度排序?yàn)镹EWS＞MEWS＞SCS，其中MEWS評(píng)分僅耗時(shí)最短，在緊急情況時(shí)仍可采用。張彬等［33］對(duì)急診收治的420例老年患者進(jìn)行為期30 d的觀察性研究，比較采用校正MEWS評(píng)分和MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)老年患者疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的準(zhǔn)確度，結(jié)果顯示MEWS評(píng)分和校正MEWS評(píng)分均能預(yù)測(cè)老年患者的病情變化，但校正MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)果更為準(zhǔn)確。國(guó)外學(xué)者DUNDAR等［34］收集急診科就診的65歲以上671例老年患者臨床資料，對(duì)比MEWS評(píng)分和重要早期預(yù)警評(píng)分對(duì)老年患者住院以及住院病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示兩評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)果相當(dāng)，都可以用做老年患者住院及院內(nèi)病死率的評(píng)估工具。

5 MEWS評(píng)分應(yīng)用的意義

5.1 有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)判斷病情變化，對(duì)危重患者及時(shí)干預(yù) 老年人病情發(fā)展往往十分迅速，且并發(fā)癥與合并癥較多，但臨床癥狀卻常不典型，給醫(yī)護(hù)人員早期快速對(duì)患者病情做出判斷增加了難度，MEWS評(píng)分指標(biāo)易得，能夠在很少的時(shí)間里完成對(duì)患者的評(píng)估，幫助醫(yī)護(hù)人員做出判斷，快速根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)干預(yù)措施［35］。

5.2 有利于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)潛在危重患者，減少不良事件發(fā)生 基層醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員對(duì)APACHEⅡ等復(fù)雜的生理評(píng)分了解度不夠，在面對(duì)患者病情變化時(shí)往往不能做到快速反應(yīng)，MEWS評(píng)分操作簡(jiǎn)單，指標(biāo)易得，即使在復(fù)雜的院前急救環(huán)境中也可以快速評(píng)估患者病情［36］。

5.3 有利于提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度 醫(yī)護(hù)人員可以基于MEWS評(píng)分快速評(píng)估出患者病情變化、疾病轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后，針對(duì)患者制定個(gè)性化治療方案及護(hù)理措施，MEWS評(píng)分評(píng)估結(jié)果簡(jiǎn)單易懂，便于醫(yī)護(hù)人員與患者及患者家屬進(jìn)行溝通，利于患者及患者家屬了解病情變化以及治療方案，增加患者配合度，提高患者滿意度［37］。

6 MEWS評(píng)分的不足

MEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)識(shí)別潛在危重病患者有著很大的優(yōu)勢(shì)，快速簡(jiǎn)單易得，但仍存在不足。①缺少老年人群早期預(yù)警評(píng)分，未能針對(duì)老年人群生理及疾病特點(diǎn)納入或減少相關(guān)重要指標(biāo)。②MEWS評(píng)分的最佳觸發(fā)值并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)評(píng)分預(yù)測(cè)出危急重癥患者的治療及護(hù)理措施也尚不統(tǒng)一。③MEWS評(píng)分條目較少，并不能完全代替醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者其他臨床體征的觀察或其他可以輔助判斷病情變化的指標(biāo)，如大汗淋漓、呼吸困難等。有時(shí)MEWS評(píng)分雖未達(dá)到觸發(fā)值的患者仍然可能發(fā)生危急重癥，仍需醫(yī)護(hù)人員密切觀察。

近年來(lái)，MEWS因其操作簡(jiǎn)單且對(duì)患者的預(yù)測(cè)效果較好而廣泛應(yīng)用于臨床患者病情評(píng)估、預(yù)測(cè)預(yù)后等方面，但是針對(duì)老年危急重癥患者的病情評(píng)估效果、最佳預(yù)測(cè)值以及根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果相應(yīng)提出的治療和護(hù)理措施尚不統(tǒng)一，有時(shí)需聯(lián)合其他評(píng)分來(lái)進(jìn)行輔助評(píng)估。因此，仍需進(jìn)一步開(kāi)展MEWS對(duì)老年危急重癥的?？蒲芯?。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明高悅：查閱文獻(xiàn)，撰寫文稿；韓蕓，曾麗萍，劉瑩瑩：查閱文獻(xiàn)；林惠仙：審閱、修訂文稿