MDT護理在1例經(jīng)典型熱射病合并多種基礎(chǔ)疾病患者中的應(yīng)用

曹敏，李德美

湖北省宜都市人民醫(yī)院護理部，湖北宜都 443300

熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機體體溫調(diào)節(jié)功能失衡，產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，是中暑最嚴(yán)重的類型。熱射病分為經(jīng)典型熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射?。┖蛣诹π蜔嵘洳?。經(jīng)典型熱射病多見于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（年老體弱者、兒童）、伴有基礎(chǔ)疾病者（精神障礙、腦出血后遺癥等）及長時間處于高溫環(huán)境者（環(huán)衛(wèi)工人、交警、封閉車廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見于既往健康的年輕人，如參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運動員、建筑工人等［1］。多學(xué)科團隊（MDT）護理是指在臨床護理工作中由于患者病情嚴(yán)重或出現(xiàn)跨專科的護理問題，需借助相關(guān)專業(yè)科室的會診指導(dǎo)，制定出最佳護理治療方案，促進患者病情改善，提高護理質(zhì)量和安全的方法［2-3］。2022年8月我院收治1例經(jīng)典型熱射病合并多種基礎(chǔ)疾病老年患者，該患者在治療和護理過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷、腎損傷、橫紋肌損傷、心肌損傷及出血等并發(fā)癥。為確保患者治療順利進行，做好危急重癥患者的護理，我院迅速組織院內(nèi)MDT護理會診，為患者制定規(guī)范化、精準(zhǔn)化、專業(yè)化的護理方案，使患者平穩(wěn)度過住院期，恢復(fù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者男，73歲，因“發(fā)熱伴神志恍惚2 d”于2022年8月11日入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?0余年，反復(fù)發(fā)作咳喘，多次住院治療；高血壓病史8年余，間斷服用降壓藥物，血壓未監(jiān)測；冠狀動脈性心臟病（以下簡稱冠心?。┎∈?年，因發(fā)作性胸悶胸痛于2020年行心臟冠脈造影后支架植入，長期口服氯吡格雷；2型糖尿病史3年余，長期服藥二甲雙胍片；2021年3月因雙下肢乏力，頭顱CT檢查示腦梗死，住院治療好轉(zhuǎn)出院；前列腺增生病史4年余，間斷發(fā)作夜尿增多、尿頻、排尿困難，間斷服藥治療。

1.2 入院查體 體溫40.3 ℃、心率150次/分、呼吸頻率34次/分、血壓120/80 mmHg、SpO287%?；颊呱裰净秀?，面色潮紅，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，雙肺呼吸音對稱，可聞及干濕性啰音；律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，四肢肌力正常，腓腸肌無壓痛，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查 ①血氣分析+乳酸：氧分壓51 mmHg、SpO287%、乳酸5.67 mmol/L；②血常規(guī)：血紅蛋白160 g/L、白細胞5.27×109/L、血小板38×109/L；③肝功能：總膽紅素23.3 μmol/L、直接膽紅素9.10 μmol/L、間接膽紅素14.2 μmol/L、丙氨基酸基轉(zhuǎn)移酶66.4 U/L、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶84 μmol/L；④腎功能：肌酐268.00 μmol/L、尿素16.07 mmol/L、尿酸786 μmol/L；⑤心肌酶：肌鈣蛋白2.469 ng/mL、N端腦鈉肽前體4 309 pg/L；⑥2小時后心肌酶：肌鈣蛋白5.834 ng/mL、乳酸脫氫酶1 250.00 U/L、肌酸激酶31 880.00 U/L、肌 酸 激 酶 同 工 酶390.00 U/L；⑦血糖：空腹血糖13.53 mmol/L、糖化血紅蛋白9.10%。頭顱CT：陳舊性腦梗死。胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫。心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：主動脈瓣、二尖瓣鈣化，主動脈瓣、二尖瓣少量反流，左心室肥厚伴左心室功能減低，節(jié)段性室壁運動減弱。泌尿系統(tǒng)彩超：雙腎多發(fā)囊腫，前列腺增大伴鈣化。

1.4 入院診斷 經(jīng)典型熱射??；冠心病，冠脈支架植入術(shù)后，心功能Ⅲ級；慢性阻塞性肺疾??；高血壓，2級，極高危組；2型糖尿?。魂惻f性腦梗死；前列腺增生癥。

2 MDT護理

患者病情危重且合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，遂組織MDT護理會診，制定護理方案。會診人員包括ICU、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、血透室等科室專業(yè)護理人員。

2.1 降溫及基礎(chǔ)護理 行降低環(huán)境溫度、冰枕、五點冰敷等降溫措施，入院后4 h內(nèi)每10 min測量一次；持續(xù)使用肛溫監(jiān)測。直腸溫度降至38.5 ℃后，每4 h測量一次直至正常，后調(diào)整為每6 h一次。及時更換衣被，保持全身皮膚的清潔?？谇蛔o理每日兩次。

2.2 支持療法相關(guān)護理

2.2.1 保持呼吸道通暢 患者入院指脈氧87%，予以面罩吸氧，指脈氧在95%左右波動后改鼻導(dǎo)管給氧。患者既往有慢性阻塞性肺疾病，布地奈德帶氧霧化吸入后常規(guī)漱口、清洗面部。遵醫(yī)囑行動脈血氣分析，密切觀察患者呼吸、面色、甲床等情況，動態(tài)調(diào)整患者給氧方式。

2.2.2 循環(huán)監(jiān)測與液體管理 熱射病治療指南推薦，應(yīng)快速建立至少兩條靜脈通路，第1小時輸液量為30 mL/kg或總量1 500～2 000 mL，維持患者尿量為100～200 mL/h［4］。但考慮患者年齡因素，且2020年曾行心臟冠脈造影后支架植入，入院心肌酶譜異常，心功能Ⅲ級，針對該患者建立中心靜脈通路后，遵醫(yī)囑第一個6 h內(nèi)輸入患者總液體量的一半，其余的在接下來的12 h內(nèi)均勻輸入。在補液過程中密切觀察血壓、心率、呼吸頻率、SpO2、動脈血氣、中心靜脈壓、尿量（持續(xù)在50 mL/h）及尿液顏色等指標(biāo)變化情況，進行超聲動態(tài)檢測心功能及容量反應(yīng)性。既保證充分的液體復(fù)蘇，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，又保障患者個性化地循環(huán)容量負荷平衡，同時密切觀察患者心肌酶譜、動態(tài)心電圖監(jiān)測及有無出現(xiàn)心肌梗死相關(guān)癥狀［5］。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1 器官衰竭 ①腦保護：給予冰枕、補液、利尿脫水、激素治療以緩解腦水腫程度。血壓維持在120～140/80～90 mmHg，密切觀察確保腦組織有效灌注。患者譫妄予以咪達唑侖泵鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜評分（RASS）動態(tài)調(diào)整泵速，每日晨起行喚醒試驗，動態(tài)評估，于入院后第三天停止鎮(zhèn)靜用藥。根據(jù)Morse墜床/跌倒風(fēng)險評估表及時評估，實施防墜床防護措施。②護肝、護腎：遵醫(yī)囑補液、碳酸氫鈉糾酸、硫普羅寧護肝治療，密切觀察小便量、性狀、顏色。同時密切觀察與電解質(zhì)異常相關(guān)身體狀況。入院 后 第 二 天 患 者肌 酸 激 酶54 585.00 U/L、肌 酐748.00 μmol/L、尿素35.37 mmol/L，次日行右股靜脈置管予血液透析，低分子肝素1 000 U抗凝。

2.3.2 出血傾向與凝血 患者2020年行心臟冠脈造影后支架植入，一直口服氯吡格雷75 mg（1次/日），入院后醫(yī)生綜合評估患者既往有心肌梗死、腦梗死病史，結(jié)合D-二聚體行深靜脈血栓風(fēng)險評估，醫(yī)囑繼續(xù)服用，根據(jù)血小板情況，給予利可君、葉酸片口服。在此期間，密切觀察患者靜脈、動脈治療檢查穿刺點，大便、小便，牙齦、皮膚有無瘀點瘀斑等出血情況，動態(tài)調(diào)整低分子肝素用量。患者因需血液透析，右股靜脈置管后穿刺處一直持續(xù)少量滲血，按需及時更換透明敷貼，保持局部皮膚清潔干燥，嚴(yán)密觀察置管部位紅、腫、熱、痛等感染征象，置管供透析專用，不用于輸液、輸血、抽血等［6］；導(dǎo)尿管管壁見少許血絲，未作特殊處理。一周后拔除導(dǎo)尿管時尿道出血約150 mL，色鮮紅，遂置入三腔導(dǎo)尿管壓迫止血，并行膀胱沖洗，次日小便顏色清亮、淡黃，血小板38×109/L、纖維蛋白原1.82 g/L，遵醫(yī)囑暫停服用氯吡格雷。二次置管一周后拔除導(dǎo)尿管能自行解出小便，未發(fā)生出血現(xiàn)象。密切觀察患者大便量、顏色和性狀，無出血跡象。血液透析過程中密切觀察血液透析器有無凝血跡象。行踝泵運動3次/日，每次30組；空氣壓力泵治療2次/日，每次30 min；雙下肢動脈彩超，執(zhí)行預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的措施［7］。

2.4 血糖控制 患者既往有2型糖尿病，入院時血糖13.53 mmol/L，糖化血紅蛋白9.10%，監(jiān)測手指血糖，恢復(fù)飲食后按照總熱量30 kcal/（kg·d）飲食計劃，少量多餐，根據(jù)血糖情況動態(tài)調(diào)整胰島素用量，血糖目標(biāo)值控制在10 mmol/L以下［8］。遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊等保護消化道功能。

2.5 心理護理 密切關(guān)注患者的心理變化，及時疏導(dǎo)，保持患者心情愉快，使其處于接受治療、護理的最佳狀態(tài)。

2.6 出院指導(dǎo)及延續(xù)護理服務(wù) 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓、降糖、調(diào)脂及恢復(fù)氯吡格雷抗凝劑等口服藥，指導(dǎo)患者及其家屬如何觀察小便、牙齦等出血情況，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，遇不適如何拔打急救電話及尋求幫助，做到及時就診?；颊叱鲈簝芍芎箅娫掚S訪一次，對患者服藥、飲食、血糖監(jiān)測等自護內(nèi)容仔細詢問并針對性地進行健康指導(dǎo)?；颊叱鲈?個月后來院復(fù)查，肝、腎功能、肌酸激酶、心肌酶、血常規(guī)、血凝四項等指標(biāo)完全恢復(fù)正常。

3 討論

經(jīng)典型熱射病約5%患者會發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），常在發(fā)病后24 h左右死亡。2018年的一項研究顯示，醫(yī)護人員對熱射病核心知識掌握程度有待提高。其中，診斷要點和救治要點的掌握比率最低，僅為30.9%和13.3%［9］。該患者在診療過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能、腎功能、橫紋肌、心肌損傷及出血等并發(fā)癥，為確保患者治療順利進行，對護理提出了個性化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化、專業(yè)化的護理需求。①?？萍膊∽o理方面：在既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2型糖尿病、陳舊性腦梗死等?？萍膊∽o理上，通過動態(tài)檢測患者心肌酶譜、心電圖監(jiān)測及觀察有無出現(xiàn)心肌梗死相關(guān)癥狀，給予抗凝、擴管治療；動態(tài)檢測動脈血氣，根據(jù)SpO2調(diào)整給氧方式，糾正低氧血癥；根據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物運用及補液量、速度，使血壓維持在120～140/80～90 mmHg，確保腦組織有效灌注；根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量，使血糖目標(biāo)值控制在10 mmol/L以下等舉措，做到精準(zhǔn)施護。②脫水與補液的平衡：考慮患者年齡因素，且2020年曾行心臟支架植入、入院心肌酶譜異常、心功能Ⅲ級的情況，根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量（持續(xù)在50 mL/h）等指標(biāo)，動態(tài)觀察與評估，確保脫水與補液間的平衡。③抗凝與出血的觀察與處理：患者一直口服氯吡格雷，入院后醫(yī)生綜合評估患者既往有心肌梗死、腦梗死病史，結(jié)合D-二聚體行深靜脈血栓風(fēng)險評估，醫(yī)囑繼續(xù)服用。但鑒于患者右股靜脈置管后持續(xù)從穿刺處滲血，患者置入尿管一周后拔出尿管，發(fā)生尿道出血情況，醫(yī)囑暫停服用氯吡格雷，經(jīng)置入三腔導(dǎo)尿管壓迫及沖洗，次日出血停止?？鼓幫７蟀l(fā)生凝血風(fēng)險的觀察及預(yù)防深靜脈血栓物理措施的落實，以及患者血液透析期間患者出血、凝血情況的密切觀察，為醫(yī)生動態(tài)調(diào)整透析期間低分子肝素量運用提供信息，均需要?？谱o理知識適時跟進。④營養(yǎng)支持與糖尿病飲食的平衡：患者入院時糖化血紅蛋白示血糖既往控制欠佳，患者恢復(fù)飲食后按照總熱量30 kcal/（kg·d）飲食計劃，少量多餐，監(jiān)測手指血糖，根據(jù)血糖情況動態(tài)調(diào)整胰島素用量，血糖控制在目標(biāo)值10 mmol/L以下，來平衡患者疾病恢復(fù)所需營養(yǎng)支持與糖尿病飲食控制的矛盾。⑤出院后護理延伸服務(wù)：患者出院時、出院后兩周延伸護理服務(wù)電話隨訪，繼續(xù)針對患者服藥、飲食、血糖監(jiān)測等自護內(nèi)容的依從性進行跟蹤隨訪。

針對以上幾個方面的需求，采取院內(nèi)MDT模式聚焦?？谱o理方面的疑點、難點，組織多學(xué)科參與護理會診，運用交叉學(xué)科互補的優(yōu)勢對患者治療護理全過程進行全方位統(tǒng)籌，密切觀察、及時處理和防范潛在并發(fā)癥的發(fā)生，最終使患者順利康復(fù)。MDT護理使跨學(xué)科患者的護理更加科學(xué)化、規(guī)范化和專業(yè)化，彌補了專科護理在其他專業(yè)上的不足，從而提高了整體護理質(zhì)量［10］。現(xiàn)我國逐步進入老齡化社會，采用MDT護理模式對老年多基礎(chǔ)疾病危重患者進行護理能取得顯著的效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明曹敏：查閱文獻，文章構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；李德美：文章修訂，審閱