養(yǎng)心氏片治療心臟損傷后綜合征合并抑郁1例報(bào)道

楊琳琳，張濟(jì)嶸，范詩琪，金 娟

心臟損傷后綜合征(post-cardiac injury syndrome，PCIS)是一種心臟損傷后繼發(fā)于心肌、心包、胸膜甚至肺組織的免疫介導(dǎo)的非特異性炎性反應(yīng)綜合征[1-2]。該病多發(fā)于急性心肌梗死發(fā)作后，短則可見于發(fā)作后數(shù)天，長則見于梗死后數(shù)周，胸痛、高熱、心包炎、胸膜炎以及肺炎等癥狀為PCIS的主要臨床表現(xiàn)，超聲可見明顯心包積液形成，或可伴有胸腔積液。治療用藥以非甾體抗炎藥(NSAIDs)及類固醇激素為主。歐洲心臟學(xué)會(huì)將PCIS的診斷依據(jù)概括為[3]：①心包和/或心肌損傷(近期急性心肌梗死病史或心血管介入手術(shù))，即有心臟輕微損傷史為首要前提；②限定范圍內(nèi)2種或2種以上誘因?qū)е碌陌l(fā)熱(心包或胸膜摩擦音、心包或胸膜痛、心包積液或胸腔積液)。鑒于急性心肌梗死來勢兇猛，治療周期長，使病人飽受臟器病變的軀體不適、長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心身同病的發(fā)生率與日俱增。因此，PCIS作為繼發(fā)于急性心肌梗死的病癥，雙心同病也成為不可忽視的問題。現(xiàn)有臨床應(yīng)用研究證明，養(yǎng)心氏片在發(fā)揮延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈病變進(jìn)展作用的同時(shí)，亦具有抗焦慮抑郁、改善睡眠的作用，可用于治療氣虛兼見血瘀證的雙心疾病[4]?，F(xiàn)將1例經(jīng)養(yǎng)心氏片聯(lián)合非甾體抗炎藥治療的急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后并發(fā)PCIS合并抑郁的病例資料報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，43歲。2020年12月12日初診。主訴：發(fā)作性胸悶痛，氣促1個(gè)月?，F(xiàn)病史：病人于2020年11月9日體力勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸前區(qū)疼痛，放射至左側(cè)肩背部及雙上肢，疼痛持續(xù)約2h，自行舌下含服硝酸甘油后未見緩解，數(shù)分鐘后出現(xiàn)明顯頭暈、氣短、喘促、大汗、四肢麻木等癥狀，于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診入院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，于左回旋支(LCX)中段、右冠狀動(dòng)脈(RCA)近段狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張，于前降支(LAD)近中段植入XienceV 3.0 mm×33 mm支架1枚。手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥。臨床初步診斷：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死(前壁)、脂肪肝。病人既往有脂肪肝病史約7年，無高血壓病史、糖尿病史、食物藥物過敏史、家族遺傳史，吸煙史20年，平均每日20支，無飲酒史。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，病人左心功能可受到梗死面積、梗死持續(xù)時(shí)長以及是否存在室壁瘤因素的影響。術(shù)前心臟彩超顯示：EF為37%，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。病人就診與再灌注治療及時(shí)，且PCI術(shù)前超聲未見心尖部室壁瘤形成，故病人射血分?jǐn)?shù)(EF)低于正常水平屬于病人心肌梗死面積過大，導(dǎo)致心肌收縮力異常，心室收縮失調(diào)，輸出量減少所致。PCI術(shù)后13 h床旁心臟彩超顯示：EF為39%，伴見少量心包積液。術(shù)后24 h復(fù)查超聲心包積液未見明顯增加，仍為少量積液(前心尖2.6 mm，后心包2.6 mm)，且由于及時(shí)行PCI術(shù)，盡早開通了狹窄血管，恢復(fù)心臟供血，使心肌缺血情況得到及時(shí)糾正，心肌收縮功能明顯改善，故EF回升至46%。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)為79.80%，淋巴細(xì)胞百分比(LY%)為11.80%，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)為98.90 mg/L，為急性冠脈綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重心肌損傷后打破機(jī)體免疫平衡，使免疫細(xì)胞處于一種激發(fā)狀態(tài)的術(shù)后炎癥反應(yīng)，給予相應(yīng)西醫(yī)對(duì)癥治療。術(shù)后監(jiān)測未見發(fā)熱，術(shù)后3 d炎性指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常水平(白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.92×109/L，NEUT%為68.9%，LY%為19.72%)，查體可聞及心包摩擦音，提示心包積液漸吸收。術(shù)后第5天病人自述偶有胸悶，行床頭胸片，可見肺紋理增強(qiáng)，心影飽滿。第6天仰臥位行胸部彩超，探查可見雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)5.5 cm×0.9 cm，左側(cè)4.6 cm×1.0 cm)。術(shù)后1周復(fù)查超聲見左心室射血分?jǐn)?shù)回落至37%，心包積液較前有所增加，此后每日復(fù)查心臟超聲均可見心包積液量逐漸增加。術(shù)后第11天(2020年11月20日)病人自覺明顯咳嗽、胸悶、心前區(qū)疼痛，呈進(jìn)行性加劇趨勢，心電監(jiān)護(hù)未見異常，復(fù)查血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.67×109/L，NEUT%為71.30%，余指標(biāo)正常。心臟彩超顯示：大量心包積液(后積液最大內(nèi)徑達(dá)30 mm)，仰臥位復(fù)查胸部彩超見雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)7.5 cm×3.0 cm，右側(cè)5.4 cm×1.5 cm)，提示積液量明顯增多。11月23日測定紅細(xì)胞沉降率為53.00 mm/h。術(shù)后第2周病人開始出現(xiàn)低熱(37.2～37.6 ℃)，第15天至第16天出現(xiàn)中度發(fā)熱(38.1～39.0 ℃)。期間行2次肺部16層螺旋CT報(bào)告結(jié)果均提示：左肺上葉及雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)斜裂少量葉間積液，心包大量積液。11月26日病人胸痛、咳嗽、呼吸困難癥狀持續(xù)，精神不佳，情志不寧。心電監(jiān)護(hù)未見心肌梗死復(fù)發(fā)趨勢，復(fù)查血常規(guī)顯示：相關(guān)炎性指標(biāo)持續(xù)升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.43×109/L，NEUT%為72.54%，hs-CRP為56.60 mg/L，降鈣素原(PCT)0.07 ng/mL。呼吸內(nèi)科會(huì)診結(jié)果為雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液，暫予以磷酸奧司他韋75 mg， 12 h治療1次。11月29日仰臥位胸部彩超探查可見左側(cè)胸腔范圍11.0 cm×6.2 cm液性無回聲區(qū)，右側(cè)9.6 cm×2.0 cm液性無回聲區(qū)，達(dá)到入院后最大積液量。術(shù)后第3周(11月30日)復(fù)查為hs-CRP為84.30 mg/L，PCT為0.08 ng/mL，紅細(xì)胞沉降率為21.00 mm/h，均高于正常水平。12月2日(PCI術(shù)后第23天)復(fù)查心臟彩超顯示EF回落至35%，病人在胸部超聲引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔積液穿刺置管引流及心包穿刺術(shù)，引流液呈血性。心包積液檢查：病理鏡下見大量退行性變紅細(xì)胞背景下中等量淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞以及中等量間皮細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)無生長，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。胸腔積液常規(guī)示：穿刺液外觀呈紅色渾濁樣，蛋白質(zhì)(+)，白細(xì)胞數(shù)明顯增加，提示心包積液為血性炎性滲出液。經(jīng)后期血培養(yǎng)、胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)、風(fēng)濕系列等一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，多方會(huì)診排除特發(fā)性(病毒感染)、結(jié)核性[心包積液抗酸桿菌涂片(-)]、腫瘤性(男性腫瘤檢測及3次胸腔積液腫瘤標(biāo)志物測定：CA199、甲胎蛋白、癌胚抗原等均為正常水平)、風(fēng)濕性原因形成血性心包積液可能，認(rèn)為后發(fā)性心包積液及胸腔積液屬急性心肌梗死PCI術(shù)后非特異性炎癥伴纖維沉積造成。進(jìn)而排除感染、結(jié)核性心包炎、急性心肌梗死復(fù)發(fā)、急性心肌梗死后反應(yīng)性心包炎、心臟手術(shù)并發(fā)癥、主動(dòng)脈夾層、肺炎、急性肺梗死和腫瘤等疾病可能。病人PCI術(shù)后見炎癥反應(yīng)伴少量積液，48 h內(nèi)未見積液增加，且短時(shí)間有吸收的趨勢伴炎性指標(biāo)回落，術(shù)后1周左右方見病人胸痛明顯復(fù)發(fā)伴發(fā)熱，炎性指標(biāo)再次上調(diào)伴心包積液明顯增加，同步大量胸腔積液出現(xiàn)。若積液主要源于術(shù)中冠狀動(dòng)脈創(chuàng)傷致血入心包，多無潛伏期，術(shù)后立即出現(xiàn)積液進(jìn)行性增多。故考慮與病人PCI術(shù)造成的冠狀動(dòng)脈損傷、缺血再灌注損傷及較大面積的心肌梗死有關(guān)。依據(jù)①病人近期存在急性心肌梗死病史；②梗死術(shù)后2周出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱37.5 ℃以上等癥狀，伴隨大量胸腔積液、心包積液形成；③實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、hs-CRP及PCT均升高，紅細(xì)胞沉降率加快；④抗生素治療無效等要素，最終考慮補(bǔ)充診斷心臟損傷后綜合征，并酌情調(diào)整治療方案。出院后病人遵醫(yī)囑規(guī)律服用阿司匹林100 mg，每晚1次；秋水仙堿0.5 g，每日1次；尼可地爾片5 mg，每日3次；比索洛爾片2.5 mg，每日1次；沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)100 mL，每日2次；氯吡格雷75 mg，每日2次；阿托伐他汀(立普妥)20 mg，每晚1次；螺內(nèi)酯10 g，每日1次。但病人活動(dòng)后仍覺胸悶胸痛、呼吸不暢。

2020年12月13日一診：病人自述稍作活動(dòng)后即覺胸悶如窒、氣短喘促，時(shí)伴胸痛，痛引肩背。低熱、端坐呼吸時(shí)發(fā)作。伴見頭暈頭脹，乏力汗出，動(dòng)則尤甚，少寐難臥，心境低落，郁郁寡歡，食欲不振，二便尚可。舌質(zhì)暗紅，舌體邊緣有齒痕，苔薄白，脈沉微澀。病人平素健康狀況良好，無相關(guān)疾病史，無相關(guān)家族遺傳病史。睡眠情況自評(píng)量表(SRSS)評(píng)分37分，漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(HAMD)評(píng)分19分，提示確有嚴(yán)重睡眠問題及抑郁傾向。當(dāng)日復(fù)查超聲顯示：EF為41%，伴見少量心包積液(右房頂3.3 mm，心尖部3.8 mm)，雙側(cè)胸腔極少量積液。查閱病人住院期間治療病歷，與病人及家屬核實(shí)病情變化經(jīng)過，根據(jù)病人主訴綜合分析評(píng)定。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后，心臟損傷后綜合征，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí)。中醫(yī)治以益氣活血、化瘀止痛、養(yǎng)心安神。予病人中成藥養(yǎng)心氏片1.2 g，每日3次，阿司匹林劑量加倍至200 mg，每晚1次，秋水仙堿用法用量同前，出院后西藥繼服。囑病人避風(fēng)寒，調(diào)情志，規(guī)范健康飲食，建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2020年12月19日二診：病人訴藥后無明顯不良反應(yīng)，胸悶痛、短氣喘促癥狀較前減輕，仍伴見頭暈，多與體位改變相關(guān)，夜寐仍欠安，多夢，大便調(diào)，舌暗紅，舌體邊緣有齒痕，苔薄，脈沉。囑病人養(yǎng)心氏片劑量加至1.8 g，每日3次。

2021年1月4日三診：自述胸悶痛、氣短、喘促癥狀較前顯著減輕，活動(dòng)后稍覺胸悶，頭部及頸項(xiàng)不適，睡眠轉(zhuǎn)佳，無端坐呼吸，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。堅(jiān)持二診用藥用量后，病人癥狀明顯改善，為鞏固療效，囑病人繼續(xù)該方案用藥，定時(shí)電話隨訪。

半年后(2021年7月7日)復(fù)查：病人繼三診后一直規(guī)律按醫(yī)囑用藥，期間無其他不適，且未變動(dòng)用藥方案。查體未見明顯心包摩擦音、胸膜摩擦音，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NEUT%、LY%、hs-CRP、PCT等均未見明顯異常，心臟彩超顯示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室增大，左室舒張末期內(nèi)徑60 mm，左心功能減低，EF回升至44%，較前有明顯改善。復(fù)查心電圖顯示：竇性心律，ST-T段改變，提示陳舊性心肌梗死。心功能上升至Ⅱ級(jí)。SRSS評(píng)分由37分降至17分，HAMD評(píng)分由19分降至2分，提示病人睡眠情況及抑郁情緒較前顯著改善。

2 討 論

PCIS的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論，目前認(rèn)為是機(jī)體在原發(fā)性損傷后對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的“過敏反應(yīng)/免疫應(yīng)答”。壞死心肌被識(shí)別為心肌抗原，從而釋放抗心肌抗體進(jìn)入血液循環(huán)，形成免疫復(fù)合物基于高循環(huán)水平的抗原誘導(dǎo)自身抗體識(shí)別，繼而沉積于心包、肺、胸膜和關(guān)節(jié)等部位，致使心包積液、肺實(shí)變、胸腔積液和關(guān)節(jié)積液形成[5-6]。其主要致病途徑在于白細(xì)胞激活、內(nèi)皮損傷/激活和心肌/心包損傷[7]，治療以減少心肌損傷和西醫(yī)藥物對(duì)癥治療為主。但當(dāng)病人并發(fā)精神心理問題嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，則需兼顧心理治療，實(shí)現(xiàn)雙心同治。在中醫(yī)學(xué)中，PCIS根據(jù)主癥當(dāng)歸屬于“胸痹心痛”范疇。若合并抑郁，身心同病，則可用中醫(yī)的“形神一體觀”來解釋。中醫(yī)認(rèn)為，神為生命之主，形為生命之基。人之生命健康基于形-神動(dòng)態(tài)平衡?！靶尾t神不安，神變則形病”，若形體受病，情志必將隨之發(fā)生改變。心主神明，為君主之官。若主病在心，必傷情志，身心俱損，形神同病，即為西醫(yī)學(xué)中的“雙心疾病”，治宜形神同調(diào)。

本例病人為中年男性，因平素過度勞累，耗傷心氣，氣虛致使血行不暢成瘀而發(fā)病，癥見劇烈胸痛。以PCI術(shù)為救治手段，祛除局部血瘀，屬于中醫(yī)理論的“祛邪法”[8]，雖能救命，卻易損傷正氣。術(shù)后傷及正氣，正氣虧虛，氣機(jī)不利，脈絡(luò)不通，血液及津液運(yùn)化失司，邪湊于內(nèi)，使瘀血內(nèi)生、痰飲內(nèi)停，積而生熱，再發(fā)為胸中悶痛，氣促，倚息不得臥伴見發(fā)熱。心主血脈，主神明，病人因病心氣不足，血運(yùn)失司，血脈失主，繼而導(dǎo)致心神失養(yǎng)，神明無所依，故癥見少寐多夢，情志不舒，身心同病。故以益氣活血、養(yǎng)心安神為治法，選取養(yǎng)心氏片治之。以人參、黃芪為君，臣以葛根、黨參、靈芝、當(dāng)歸四藥，補(bǔ)益心脾，同調(diào)氣血，使水液輸布調(diào)暢，氣血瘀滯得化，進(jìn)而達(dá)到通脈止痛之效；另有延胡索、丹參、山楂三味為臣，從瘀論治，清心開郁；佐以淫羊藿、黃連、地黃三藥，滋陰降火，解郁安神；使以炙甘草，益氣通脈止痛，調(diào)和諸藥[9]。此13味中藥精妙配伍，共奏形神并調(diào)、身心同治之功。在輔助西藥改善心系病癥的同時(shí)，有效改善病人睡眠情況，緩解焦慮抑郁等不良情緒[10-12]。

養(yǎng)心氏片已廣泛用于治療因氣虛血瘀造成的歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的諸多循環(huán)系統(tǒng)疾病(如冠心病、慢性心力衰竭、心律失常等)。其中，養(yǎng)心氏片用于急性心肌梗死的后續(xù)治療，主要賴于促進(jìn)血管新生、保護(hù)心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)心肌代謝等作用[13]。此外，養(yǎng)心氏片可抑制血管炎癥反應(yīng)、影響巨噬細(xì)胞炎性活化、減少缺氧/復(fù)氧損傷心肌細(xì)胞炎癥因子分泌，通過干預(yù)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞與釋放等過程達(dá)到抗抑郁的作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)PCIS合并抑郁病人雙心同治的治療目標(biāo)[14-18]。具體作用機(jī)制可從養(yǎng)心氏片主要指標(biāo)性成分層面剖析。根據(jù)高效液相色譜法測定得出，每0.6 g養(yǎng)心氏片中所含指標(biāo)性成分含量占據(jù)主要位置的是人參皂苷Rd、淫羊藿苷、葛根素和延胡索乙素?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參皂苷Rd可特異性影響血管平滑肌細(xì)胞的受體調(diào)控性，通過多途徑抑制Ca2+內(nèi)流，抑制清道夫受體A活性及表達(dá)，減少巨噬細(xì)胞內(nèi)氧化修飾低密度脂蛋白攝取及膽固醇堆積，達(dá)到保護(hù)心血管的作用[19]。淫羊藿苷已被證明可改善心功能、縮小心肌梗死面積、改善心肌舒縮能力、對(duì)抗氧化應(yīng)激[20]。值得注意的是，淫羊藿苷還可通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能，抑制炎性因子生成，改善多種自身免疫性疾病的疾病。養(yǎng)心氏片在此病例中對(duì)抗PCIS的效果，或與高含量淫羊藿苷(1 854.10 μg/0.6 g)相關(guān)。延胡索乙素為一種生物堿，其有效部分左旋四氫巴馬汀，在臨床廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安定領(lǐng)域。有研究證實(shí)，延胡索乙素亦可抗心律失常、改善血脂、保護(hù)缺血再灌注[21]。葛根素能通過調(diào)節(jié)信號(hào)通路，調(diào)動(dòng)心肌細(xì)胞離子流動(dòng)速率，下調(diào)炎癥因子水平，減輕炎癥、氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡造成的心肌損傷[22]。同時(shí)，葛根素和淫羊藿苷均為黃酮類化合物，除心臟保護(hù)作用外，此類化合物亦可通過調(diào)整生物胺含量，影響生物胺再吸收再攝取、神經(jīng)內(nèi)分泌以及相關(guān)抗氧化物生成，達(dá)到抗抑郁作用[23]。

本例病人在急性心肌梗死接受冠狀動(dòng)脈支架植入后出現(xiàn)較為典型的心臟-心理同病的情況。在現(xiàn)有雙心疾病臨床研究中，中醫(yī)藥顯示出了明顯的雙心同調(diào)的治療優(yōu)勢。養(yǎng)心氏片作為“養(yǎng)心理論”中成藥代表制劑，符合雙心同治、形神同調(diào)的中醫(yī)治療理念?？紤]到病人行PCI術(shù)后需用藥物種類繁多，若加用中藥湯劑治療易加大服藥難度，產(chǎn)生抵觸心理，加劇病人的不良情緒。故在西藥對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中成藥養(yǎng)心氏片對(duì)該P(yáng)CIS合并抑郁病人進(jìn)行治療，保障治療進(jìn)程，兼顧心理治療，以期提升生活質(zhì)量。藥證結(jié)合，療效顯著。