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    彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療頸心綜合征經(jīng)驗

    2023-04-15 21:33:00林嘉俊黎俊暉彭旭明
    按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué) 2023年4期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)脈胸痛頸椎

    林嘉俊,黎俊暉,彭旭明

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405)

    隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及電子產(chǎn)品的普及應(yīng)用,低頭玩手機、探頸用電腦等頸項動作是大眾人們維持最多的不良脊柱姿態(tài),其會讓頸椎慢性勞損的發(fā)生越發(fā)頻繁,以頸背僵硬疼痛為主要癥狀的頸椎病發(fā)病亦因此日趨年輕化。而臨床將由于頸椎疾病引起的心悸、胸悶、胸痛等心臟癥狀及自主神經(jīng)癥狀等一組癥候群統(tǒng)稱為“頸-心綜合征(cervici-cardiac syndrome)”[1]。該病在引起頭暈、頭痛的同時,部分伴有心悸、胸痛等癥狀,個別甚至伴有期前收縮等心電圖改變,臨床特別容易被誤診為“心絞痛或心律失常”[2]。目前本病西醫(yī)治療手段較為局限,主要是通過非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、β-受體阻滯劑、谷維素等藥物治療來減輕癥狀;傳統(tǒng)中藥治療亦可緩解癥狀,但都較易反復(fù),而經(jīng)積極治療頸椎胸痛等癥狀卻明顯緩解。已有研究表明,臨床胸痛病例中頸源性胸痛占比更高[3]。彭旭明教授是全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,師承嶺南針推名家張家維教授,擅長針、推、藥結(jié)合治療脊柱相關(guān)疾病,并獨創(chuàng)彭氏“分筋推拿”手法,對本病主張筋骨并重、前后調(diào)衡,配合針刺,氣血同調(diào),效如桴鼓?,F(xiàn)將從頸心綜合征發(fā)病機制的理論入手,對其診治思路及臨證經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)介紹,并附醫(yī)案2則以驗證。

    1 頸心綜合征的中西醫(yī)理論溯源

    1.1 從經(jīng)筋、經(jīng)脈理論看頸心綜合征 經(jīng)筋和經(jīng)脈實際上去了“經(jīng)”字就是“筋”和“脈”的關(guān)系。《說文解字》稱“肉之力也”為“筋”,即產(chǎn)生力量的肌肉、肌腱和韌帶等;“脈”,原寫作“衇”,《說文解字》解作“血理分斜行體者”。經(jīng)脈“內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”,可將人體內(nèi)外聯(lián)系成一個有機的整體。筆者認(rèn)為,在肌肉縫隙里運行的經(jīng)脈,就類似于我們大地與河流的關(guān)系。大地里面承載著河流,河流著床于大地而濡養(yǎng)兩岸,兩者是一種相隨依存、相互影響的關(guān)系。即“經(jīng)筋”一旦發(fā)生了病理性改變,就如河堤崩壞,勢必會影響到“經(jīng)脈”;而“經(jīng)脈”受累發(fā)生的病理性改變,有如牽發(fā)動身,必然會影響到“經(jīng)筋”,進(jìn)一步作用于隸屬的臟腑而引起相應(yīng)癥候。頸椎病的臨床癥狀多以頸背部肌肉僵硬、疼痛為主,從經(jīng)絡(luò)循行分析其與督脈、膀胱經(jīng)關(guān)系最為密切,兩者相鄰而行在頸背部有許多經(jīng)氣相通之處,故督脈經(jīng)氣可通過足太陽膀胱經(jīng)背部腧穴如厥陰俞、心俞等去影響輸注的經(jīng)筋,進(jìn)而調(diào)控心臟功能活動[4]?!鹅`樞·經(jīng)筋》有云:“手少陰之筋……挾乳里,結(jié)于胸中;其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋,筋痛……”;“手心主之筋……結(jié)腋下,下散前后挾脅;其支者,入腋,散胸中,結(jié)于賁。其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋,前及胸痛息賁”。

    1.2 從氣街、四海理論看頸心綜合征《靈樞·衛(wèi)氣》記載:“胸氣有街,腹氣有街,頭氣有街,脛氣有街。故氣在頭者,止之于腦;氣在胸者,止之于膺與背俞?!薄鹅`樞·海論》則指出:“膻中者為氣之海,其腧上在于柱骨之上下,前在于人迎?!庇纱丝芍?,膻中為氣海,與胸氣街相通,作為經(jīng)脈理論的補充,是體表與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的一種重要形式[5]。手三陰經(jīng)循行至胸,分別與肺、心、心包相聯(lián)系,通過胸氣街可將經(jīng)氣彌漫散布于胸部和背部,通過氣海則將經(jīng)氣輸注在項部啞門與大椎穴之間、向前則匯聚于人迎穴周。即膺背部與頸項部經(jīng)脈氣血通過胸氣街、氣海通路實現(xiàn)了橫向匯通、上下連貫、前后聯(lián)絡(luò)的規(guī)律,其詮釋了心肺經(jīng)氣聚集胸背而又與頸項聯(lián)系的特性,對臨床選取胸氣街、氣海通路上的軟組織治療心臟相關(guān)癥狀有重要指導(dǎo)意義。

    1.3 從“骨錯縫、筋出槽”理論看頸心綜合征《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出:“若脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形?!敝嗅t(yī)骨傷學(xué)認(rèn)為,脊柱退行性疾病的核心病機是慢性積累性筋骨損傷后出現(xiàn)的“骨錯縫、筋出槽”改變[6]。骨錯縫,指骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生微細(xì)改變并伴有功能障礙;筋出槽,指肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能發(fā)生異常改變[7]?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云:“一經(jīng)上實下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上,令之不通……”。此處“橫絡(luò)”是指急慢性軟組織損傷造成的軟組織粘連、條索及結(jié)節(jié);“盛加”則指其對穿行關(guān)節(jié)間的神經(jīng)、血管的刺激與壓迫。頸椎的穩(wěn)定主要由“筋”維持,當(dāng)出槽“橫絡(luò)”導(dǎo)致頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,并卡壓、刺激頸神經(jīng)根、交感神經(jīng)相關(guān)的神經(jīng)血管組織[8],阻滯經(jīng)脈,心無所養(yǎng),筋無所充,則見心悸、胸悶、胸痛等臨床癥狀。

    1.4 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看頸心綜合征目前頸心綜合征有5 種發(fā)病學(xué)說,包括交感神經(jīng)紊亂學(xué)說、頸神經(jīng)根刺激學(xué)說、椎動脈-延髓-交感神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)免疫內(nèi)分泌學(xué)說、脊髓或脊髓血管神經(jīng)受壓學(xué)說[9]。其中認(rèn)可度最高的是交感神經(jīng)紊亂學(xué)說:心交感神經(jīng)的節(jié)前纖維從脊髓第1~5胸段開始,途經(jīng)頸血管鞘后方的頸神經(jīng)節(jié)或星狀神經(jīng)節(jié)換元,發(fā)出心上、心中與心下神經(jīng),下行和胸心神經(jīng)共同構(gòu)成心叢,進(jìn)而控制心臟各級自律性如竇房結(jié)、房室結(jié)等,電信號經(jīng)結(jié)間束、希氏束等順序傳導(dǎo)至心房、心室肌的各部分。當(dāng)頸椎退行性變?nèi)珙i椎失穩(wěn)、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤突出等引起機械壓迫或炎癥刺激交感神經(jīng),產(chǎn)生沖動傳至心臟交感神經(jīng)感覺分支引起內(nèi)臟反射,可導(dǎo)致心悸、胸悶、胸痛等癥狀發(fā)生;從頸部兩側(cè)下行深入胸腔的心臟副交感神經(jīng),在左心房和房室溝脂肪墊發(fā)出節(jié)后纖維進(jìn)入心肌組織,其釋放的化學(xué)遞質(zhì)對心臟能起到抑制作用[10]。頸心關(guān)系如此密切,對臨床從頸椎著手治療心臟相關(guān)癥狀有重要指導(dǎo)意義。

    2 治療思路及方法

    頸心綜合征病位在頸椎,病機為頸椎慢性退行性變激惹交感神經(jīng)相關(guān)組織而引起頸部疼痛及心臟相關(guān)癥狀。根據(jù)“緩則治其本”、“治病必求于本”的治療原則,應(yīng)先分筋調(diào)骨以糾正錯位、后調(diào)氣理血以止心悸胸痹。分筋推拿選用頸心相關(guān)的督脈、膀胱經(jīng)循行部位為主,胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔,松解復(fù)位后行腧穴針刺以調(diào)經(jīng)引氣、流通氣血,由此改善患者臨床癥狀。

    2.1 分筋推拿以治其本病,糾其錯位分筋推拿采用扶持一指禪撥法,以拇指著力撥動,其余四指作為支撐。力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4層,撥動逐層深入,分別作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”[11],與傳統(tǒng)撥法相比其撥動滲透力更深,更能松解深層組織粘結(jié),釋放肌肉彈性[12],恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡,為后續(xù)正骨復(fù)位奠定良基。施治部位主要是依據(jù)經(jīng)筋經(jīng)脈理論、氣街四海理論松解相應(yīng)部位上的軟組織,將頸心通路理順,配以正骨手法糾正頸椎錯位,筋骨并重,前后調(diào)衡,兩者協(xié)同達(dá)到頸心同治的目的。具體推拿操作如下[13]:①患者取俯臥位,醫(yī)者使用跌打萬花油均勻涂抹患者兩側(cè)頸項部、背部及肩部,隨后用掌揉法放松其淺層肌肉及筋膜,共約2min。②繼上勢,以枕下兩側(cè)風(fēng)池穴(斜方肌上束外緣)為起點,用疊指推法由內(nèi)向外行單方向推至巨骨穴處,操作約2min;再用拳推法沿足太陽膀胱經(jīng)兩側(cè),從大杼穴由上至下單方向推至脾俞穴處,以肩背局部產(chǎn)生紅暈為度,操作約2min。③繼上勢,用?法重點放松患側(cè)斜方肌上束及肩胛提?。辉儆梅龀忠恢付U撥法,于患者頭夾肌、頸夾肌的縫隙,逐層撥動皮膚、皮下筋膜、肌肉及骨縫(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)),使患者產(chǎn)生強烈酸脹感,操作共約3min。④繼上勢,以肘點法點按患者厥陰俞、心俞、膏肓、肝俞以及附近張力較高的陽性反應(yīng)點,隨患者呼吸逐漸滲透,點按過程中可于陽性反應(yīng)點順著肌肉紋理行肘推法,以患者自覺酸脹為度,操作約3min。⑤患者改仰臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),醫(yī)者左手托住患者后枕部,右手拇指于頸后三角區(qū)域?qū)ふ爷d攣的前、中斜角肌,順著肌肉走行縱向松解至2 條肌肉縫隙底部,操作約1min。⑥維持上述體位,醫(yī)者右手拇指和食指橈側(cè)面相對用力鉗捏松解患側(cè)胸鎖乳突肌,操作約2 min。⑦繼上勢,患者患側(cè)手臂上舉,充分暴露胸大肌,醫(yī)者用扶持一指禪撥法松解胸大肌于胸骨的起點,直達(dá)骨面,操作約1min。⑧保持上述體位,醫(yī)者右手食指、中指、無名指沿患者胸大肌外側(cè)緣往內(nèi)上方尋找痙攣的胸小肌,中等力度予以松解,操作約1 min。⑨有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂者,針對病變節(jié)段行頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法:患者改坐位,低頭并轉(zhuǎn)向患側(cè),醫(yī)者用左拇指抵住病變節(jié)段頸椎關(guān)節(jié)突側(cè)面,右肘關(guān)節(jié)托患者下巴,向上拔伸狀態(tài)下囑患者頭部右轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至最大幅度時給予短促有效的爆發(fā)力,對側(cè)操作同上。

    2.2 腧穴針刺以治其標(biāo)病,調(diào)其氣血 針刺作為中醫(yī)常見外治法之一,具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的作用。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過主治所及”理論,主穴局部可選用風(fēng)池、天柱、頸百勞、頸夾脊(病變節(jié)段)以使督脈、太陽經(jīng)經(jīng)氣調(diào)和,遠(yuǎn)部則選用心包經(jīng)的絡(luò)穴內(nèi)關(guān)寧心定悸、氣會穴膻中理氣寬胸。頸心綜合征作為一個慢性發(fā)生發(fā)展過程,病久多損傷氣血,故可選用胃經(jīng)的合穴足三里及脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴三陰交以益氣養(yǎng)血,使筋骨得榮,心血生化有源[14]。辨證配穴:寒凝者配命門、腰陽關(guān);氣滯者配太沖、期門;痰阻者配中脘、豐?。惑w虛者配氣海、關(guān)元、太溪等。據(jù)選穴調(diào)整合適體位,常規(guī)消毒后以毫針刺入穴位,行針得氣后行導(dǎo)氣同精之法[15],每隔5min 行針1 次,共留針20min。

    3 治療思路的討論

    3.1 治療的禁忌癥對于頸心綜合征患者,要首先排除是否有心源性胸痛的可能,故若合并有冠心病的中老年患者,為使臨床診斷更加準(zhǔn)確,可完善動態(tài)心電圖檢查[16]。對于頸部腫瘤、結(jié)核、骨折、脫位及重度骨質(zhì)疏松癥患者嚴(yán)禁正骨推拿治療。

    3.2 治療的步驟分析①對于頸心綜合征患者,應(yīng)先行分筋推拿治療。頸椎退行性變是其疾病之源,心臟癥狀等標(biāo)病產(chǎn)生于本病,本病得治,標(biāo)病自然得解。通過手法推拿治療背部膀胱經(jīng)和督脈,可提高“心主血脈”的作用以緩解患者心前區(qū)的癥狀[17]。且分筋推拿注重手法治療的層次,取督脈、膀胱經(jīng)循行部位為主,胸氣街、氣海通路上的軟組織為輔,通過不同的作用力道,逐層深入,分筋散結(jié),使筋柔骨正、經(jīng)脈疏通,并可預(yù)防后續(xù)針刺治療引起的暈針等意外情況發(fā)生。②松解復(fù)位后的腧穴針刺治療當(dāng)以徐入徐出之導(dǎo)氣針法行針,其可引導(dǎo)逆亂的經(jīng)氣復(fù)常、有效改善患者臨床癥狀。《靈樞·五亂》指出:“故氣亂于心,則煩心密嘿,俯首靜伏……徐入徐出,謂之導(dǎo)氣;補瀉無形,謂之同精。是非有余不足也,亂氣之相逆也?!比绱酸槾膛c分筋推拿結(jié)合,標(biāo)本兼顧同治,才能獲得長遠(yuǎn)的治療效果。

    4 驗案舉隅

    4.1 案例一 江某,男,28 歲,以“頸肩部疼痛不適3月,左側(cè)脅肋部疼痛1周”為主訴于2020年3月就診。近3 月因工作需要晚上經(jīng)常熬夜,精神緊張,頸肩部僵硬不適;1周前凌晨工作期間突然出現(xiàn)左側(cè)脅肋部疼痛,伴心慌胸悶感,無放射痛,無呼吸困難,休息后可緩解,但癥狀易反復(fù),胃納睡眠一般,大小便正常。舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。近期在外院單位體檢查心酶3項、心電圖、心臟彩超均未見異常。查體:頸椎生理曲度消失,呈圓肩頭前引態(tài),頸部軟組織及胸大肌張力升高,C5-6、T5-6棘突旁壓痛(+)。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬氣滯心胸;西醫(yī)診斷:頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療,選穴處方:風(fēng)池、天柱、頸百勞、C5 及C6 頸夾脊、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、足三里、三陰交、太沖。治療4 天/次,治療3 次后患者癥狀明顯緩解,再行2次治療痊愈。

    按:夜里1~3 點是肝經(jīng)氣血流注的時間,經(jīng)常熬夜易引起肝經(jīng)經(jīng)氣逆亂,肝失疏泄則氣機壅滯,氣滯瘀血搏結(jié)經(jīng)脈,以致督脈、膀胱經(jīng)循行的頸肩部僵硬疼痛;病程日久耗傷心血,勞傷筋骨,則見脅肋部疼痛、心悸胸悶不適。因此采用分筋推拿重點處理頸肩部及胸氣街、氣海通路上的軟組織,如胸大肌、斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等;理筋正骨后輔以針刺治療,主穴基礎(chǔ)上辨證配以肝之募穴期門、肝經(jīng)輸穴太沖,有平肝理氣活血之效,如此標(biāo)本兼顧同治以收獲良效。

    4.2 案例二 鄭某,男,55 歲,以“反復(fù)胸痛1 年余,加重2 天”為主訴于2020 年7 月就診。平素有煙酒嗜好,生活作息日夜顛倒;既往頸椎病病史,曾于外院行頸椎MRI提示:頸椎退行性變,C3/4、C4/5 椎間盤向后中央型突出,C5/6、C6/7 椎間盤膨出,椎管狹窄。近1 年余前出現(xiàn)胸悶胸痛,休息后緩解,癥狀間斷反復(fù)發(fā)作。半年前曾因此于外院住院治療:查cTnI、心肌酶譜、BNP 均未見異常;心臟冠狀動脈增強CT 示:前降支近段硬化,伴近、中段輕微狹窄;心臟彩超未見明顯異常;常規(guī)心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)見ST壓低,I、AVL導(dǎo)聯(lián)似見輕微ST 抬高。動態(tài)心電圖示:1.竇性心律不齊,平均心率60次/分,最慢心率36次/分,發(fā)生于03:21,最快心率96次/分,發(fā)生于20:03,大于2秒R-R間期2 次,最長2.09 秒,發(fā)生于06:52,考慮竇性心動過緩并不齊;2.房性早搏8 個,其中有6 個單發(fā)房早,1次成對房早;3.室性早搏1 個,其中有1 個單發(fā)室早;4.監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)未見明顯缺血性ST-T 改變。冠脈造影檢查提示:冠狀動脈成均衡型。LM(左主干)未見狹窄,LAD(前降支)近中段可見60-70%局限性狹窄,TIMI血流3 級,LCX(回旋支)未見明顯狹窄,RCA(右冠脈)遠(yuǎn)端可見局限性斑塊。住院期間胸悶痛癥狀時有發(fā)作,動態(tài)復(fù)查心電圖、心梗心酶等指標(biāo)均未見明顯改變,初步診斷為不穩(wěn)定型心絞痛,予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制心室重構(gòu)、擴血管、抗焦慮、改善微循環(huán)等治療,癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2天前胸悶痛癥狀再次發(fā)作,舌下含服硝酸甘油未見明顯緩解,遂前來就診??淘\癥見:頸部僵硬疼痛,伴有胸悶胸痛,持續(xù)1-2 分鐘,無放射痛,無呼吸困難,休息后可緩解,胃納可,夜眠差,二便調(diào)。舌暗紅苔黃微膩,脈弦。查體:頸椎生理曲度反弓,呈圓肩駝背頭前引態(tài),頸部軟組織及胸大肌張力升高,C5-6棘突旁壓痛(+),椎旁可觸及條索狀結(jié)節(jié),胸骨旁壓痛(+),頸椎活動度明顯下降,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+),椎間孔擠壓試驗(+)。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬肝郁氣滯、痰濁閉阻;西醫(yī)診斷:頸心綜合征。給予彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療,選穴處方:風(fēng)池、天柱、頸百勞、C5 及C6頸夾脊、內(nèi)關(guān)、膻中、期門、中脘、足三里、豐隆、三陰交、太沖。治療4 天/次,治療4 次后患者自覺胸悶發(fā)作次數(shù)明顯減少,繼續(xù)治療6 次后諸癥皆除,隨訪2個月未再復(fù)發(fā)。

    按:冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此患者冠脈造影提示有局限性狹窄,但血流分級尚可,故手術(shù)醫(yī)師并未予支架置入術(shù),建議維持藥物治療;然而患者經(jīng)常規(guī)抗心絞痛治療胸悶胸痛癥狀仍時有復(fù)發(fā),經(jīng)積極治療頸椎病上癥卻明顯緩解。故臨床上對于經(jīng)客觀檢查明確冠心病和頸椎病同時存在,且應(yīng)用冠心病常規(guī)藥物癥狀緩解不理想時,要想到頸心綜合征的可能?;颊哂捎谙彩碂熅啤⒔?jīng)常熬夜,致脾失健運、肝失疏泄,氣機郁滯、痰濁閉阻,心脈不和、胸陽不振,故見胸悶胸痛。分筋推拿后的針刺治療在主穴基礎(chǔ)上辨證配以胃經(jīng)合穴足三里、胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆、肝之募穴期門、肝經(jīng)輸穴太沖,有健脾祛痰、平肝理氣之效,如此標(biāo)本兼顧辨證施治以獲得長遠(yuǎn)療效。

    5 結(jié)語

    頸心綜合征是體表與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的一種病理表現(xiàn):其發(fā)病以頸椎退行性變?yōu)楸?,通過筋骨、經(jīng)脈及氣街四海通路深入影響臟腑,導(dǎo)致心血管疾病表現(xiàn)等標(biāo)病產(chǎn)生。彭旭明教授擁有多年的針灸推拿臨床實踐經(jīng)驗,治療本病遵循筋骨并重、前后調(diào)衡的原則,通過針刺、分筋推拿的聯(lián)合應(yīng)用,使筋柔骨正、經(jīng)氣疏暢,如此標(biāo)本兼顧頸心同治的方法,能夠迅速釋放肌肉彈性、改善身體機能。已有研究表明,彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療頸心綜合征呈現(xiàn)出療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[13],值得臨床醫(yī)生借鑒和推廣。

    目前,頸心綜合征的診斷及發(fā)病機制在學(xué)科界還沒有取得共識,且因其癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性臨床易被誤診或漏診,如心臟存在預(yù)激通路的頸椎病患者難以判斷導(dǎo)致心臟相關(guān)癥狀的根本病因,而診斷心絞痛的中老年患者又容易忽略頸源性胸痛的可能,這些都是今后亟需關(guān)注與完善的臨床診治思路。除此以外,對于其他頸源性內(nèi)科疾病或經(jīng)筋病,彭氏“分筋推拿”結(jié)合針刺治療也有很好的療效,具體則有待進(jìn)一步臨床驗證總結(jié)。

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