陳幸生教授治療頸性眩暈臨床經(jīng)驗(yàn)*

植夢(mèng)霞，陳幸生

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230001）

頸性眩暈（Cervical Vertigo）又稱“頸交感神經(jīng)紊亂綜合征”“椎動(dòng)脈卡壓綜合征”“椎動(dòng)脈缺血綜合征”等，是指由于患者頸椎及其周圍軟組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損害而致眩暈為主要表現(xiàn)的一組癥候群[1]。頸性眩暈患者多伴有頭頸部不適、惡心嘔吐、耳鳴、手臂麻木等癥狀，其重者可猝然跌倒，多于頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)過(guò)程中誘發(fā)。流行病學(xué)研究表明，本病發(fā)病率不斷上升，并呈年輕化趨勢(shì)，且年齡較大的人群更容易發(fā)生眩暈[2-3]，老年患者可能因此受到殘疾甚至是死亡的傷害。目前針對(duì)本病，西醫(yī)控制病情常用氟桂利嗪，其可通過(guò)減少鈣離子內(nèi)流而發(fā)揮緩解腦血管痙攣藥理作用，進(jìn)而改善頸性眩暈患者癥狀[4]，但該藥物不良反應(yīng)較多，患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持服用此類藥物。臨床研究表明，針灸具有操作簡(jiǎn)單、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)，治療頸性眩暈較佳，總有效率為93.62%[5]。

陳幸生教授，主任醫(yī)師，江淮名醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)繼承人，已從事臨床、教學(xué)和科研工作30 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。陳教授擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸治療腦血管疾病，尤其在治療眩暈方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)[6-7]?，F(xiàn)將陳師運(yùn)用項(xiàng)叢刺聯(lián)合透刺治療頸性眩暈經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 西醫(yī)關(guān)于頸性眩暈發(fā)病的機(jī)理、機(jī)制并未明確，諸多專家、學(xué)者從不同角度針對(duì)該病的發(fā)病機(jī)理、機(jī)制進(jìn)行研究，逐漸形成以下四種學(xué)說(shuō)[8]：①椎-基底動(dòng)脈學(xué)說(shuō)。椎-基底動(dòng)脈受到各種原因的機(jī)械壓迫，使其管腔狹窄影響供血功能。②交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)。頸部交感神經(jīng)受到刺激時(shí)，神經(jīng)調(diào)節(jié)椎-基底動(dòng)脈的時(shí)間延長(zhǎng)及血流量減少，從而影響腦部供血。③體液因子學(xué)說(shuō)。血漿內(nèi)皮素、一氧化氮與降鈣素基因相關(guān)肽等因子之間的動(dòng)態(tài)平衡有助于維持腦血流量穩(wěn)定，當(dāng)這種平衡被打破，就會(huì)造成血管痙攣，椎基-底動(dòng)脈供血機(jī)能下降引起血流量降低。④本體感受器學(xué)說(shuō)。被揮鞭樣損傷、頸部疼痛刺激后的本體感受器與腦干前庭建立聯(lián)系，傳輸信息至大腦中樞作出反應(yīng)，即頸性眩暈。

1.2 陳幸生教授觀點(diǎn) 陳幸生教授認(rèn)為，隨著生活方式的改變，年高體弱、虛勞久病、飲食不節(jié)、情志異?；蛲庑扒忠u，諸因皆可致清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。其病機(jī)或?yàn)闅庋I精諸虛，或由風(fēng)火痰瘀擾動(dòng)，皆可影響清竅而致腦髓失養(yǎng)。氣血腎精虧虛，是指患者因素體正氣虛弱或久病耗損，傷及脾胃，氣血不足誘發(fā)眩暈。風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物擾動(dòng)致眩，則是患者本就體虛，陽(yáng)氣郁閉，繼而導(dǎo)致人體氣機(jī)升降失調(diào)而誘發(fā)病理產(chǎn)物產(chǎn)生，阻礙氣機(jī)而致眩。病性有虛有實(shí)，因氣血乏源、髓?？仗撍碌念i性眩暈多屬虛證，因肝陽(yáng)亢逆、痰濕中阻、瘀血阻滯所致的頸性眩暈多屬實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)之證。無(wú)論患者所屬何種證型，最終均要幫助患者達(dá)到腦髓得養(yǎng)、元神清明的良好狀態(tài)。

1.2.1 體虛致?！毒霸廊珪ぱ灐吩疲骸把炓蛔C，虛者居其八九。”眩暈的重要誘因之一是體質(zhì)虛弱。清李用粹在其《證治匯補(bǔ)眩暈》提出“血為氣配，氣之所麗，以血為榮此眩暈生于血虛也”的學(xué)說(shuō)，闡述了“氣為血之帥，血為氣之母”[9]，自身氣血的調(diào)和關(guān)系到人體生理功能是否能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而氣血的生化又取決于后天脾土的運(yùn)化。若脾氣不足，則清陽(yáng)不升，機(jī)體則無(wú)力鼓動(dòng)營(yíng)血上行以濡養(yǎng)頭目；或因脾不統(tǒng)血，脾氣虛弱不能收攝血脈，迫血妄行，繼而導(dǎo)致氣血虧虛，腦失所養(yǎng)，導(dǎo)致眩暈。除此之外，腎為先天之本，腦為髓之海。人老腎精不足，髓海虛空，腦失充養(yǎng)易致眩暈?！鹅`樞·海論》載有“腦為髓之海，其輸上在于其蓋”，結(jié)合《素問(wèn)·逆調(diào)論》中提出的“腎不生，則髓不能滿”，顱腦髓海的生化亦來(lái)源于先天之精的充盈。若腎精虧虛，則髓海失充，繼而導(dǎo)致腦之清竅失所養(yǎng)而發(fā)眩。陳教授認(rèn)為因虛致眩者多發(fā)生在老年患者身上，因年老體虛，脾胃功能減弱，或久病體虛，氣血虧虛則清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)；抑或腎精虧耗，腦髓不充，強(qiáng)調(diào)因虛致病。因此，陳教授在治療上強(qiáng)調(diào)固本培元、健脾升清。

1.2.2 痰瘀致?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》云：“頭目眩暈痰也?！薄镀諠?jì)本事方》曰：“痰水結(jié)聚，上沖于頭目，令人頭旋?！标悗熣J(rèn)為，脾為生痰之源，若長(zhǎng)期飲食不節(jié)傷及脾胃，致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻滯中焦，則清陽(yáng)不升，濁陰不降而致眩。另一方面，頸部氣機(jī)失調(diào)，或跌撲損傷引起的血行不暢，亦可導(dǎo)致脈道阻滯，腦絡(luò)瘀阻令腦竅失養(yǎng)，從而出現(xiàn)眩暈?！度数S直指方論》認(rèn)為“瘀滯不行，皆能眩暈”，《醫(yī)宗必讀》亦提出“瘀血停蓄，上沖做逆，亦做眩暈”的闡述，則進(jìn)一步說(shuō)明瘀血與眩暈發(fā)病有密切關(guān)系。在治療上，陳教授更注重健脾化痰、祛瘀通絡(luò)。

1.2.3 肝風(fēng)致眩《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！比梭w氣血陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣亢逆而引動(dòng)肝風(fēng)。肝風(fēng)上循，襲入腦竅，發(fā)為眩暈?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》謂：“所患眩暈者，……乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳?！备文局裕韵矖l達(dá)，主升主動(dòng)，極易攜風(fēng)上逆擾動(dòng)腦府清竅，故而生眩。陳師認(rèn)為，隨著年齡增大，中老年人體內(nèi)精血耗損，肝腎陰虧，陰不制陽(yáng)而使陽(yáng)氣亢盛，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)；或是情志失調(diào)，甚至過(guò)極化火而肝風(fēng)內(nèi)生；肝陽(yáng)上亢，犯于清竅，從而出現(xiàn)眩暈。因此，治療上當(dāng)清熱息風(fēng)。

2 頸性眩暈的治療特色

2.1 項(xiàng)叢刺法 項(xiàng)叢刺法是一種具有感覺(jué)刺激強(qiáng)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)快、調(diào)節(jié)范圍大等特點(diǎn)的多針刺法?！鹅`樞·大惑論》云“五臟六腑之精氣……上屬于腦，后出于項(xiàng)中”，闡述了臟腑精氣既可上循經(jīng)絡(luò)入腦，亦能后行流于項(xiàng)部[10]。項(xiàng)叢刺法取穴位置玄妙，其針刺部位與腦聯(lián)系密切，多是督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行之處，而這也是利用腧穴的“近治作用”這一主治特點(diǎn)。取穴方法：先縱向取下腦戶、風(fēng)府、啞門三個(gè)穴位，后橫向取風(fēng)府及完骨，再由風(fēng)府至完骨間作六等分，每一個(gè)等分為一個(gè)穴位，左右兩側(cè)為十二穴，總共十五穴[11]，刺之可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、定眩止暈的作用?，F(xiàn)代研究表明[12]，項(xiàng)叢刺法所刺激的區(qū)域內(nèi)有豐富的神經(jīng)、血管分布，針刺該區(qū)域一可改善枕項(xiàng)部肌群緊張的功能狀態(tài)，使其攣縮拘急的肌肉得到放松，促進(jìn)頸椎整體正常功能恢復(fù)；二可擴(kuò)張血管，促進(jìn)心腦血液循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，達(dá)到治療頸性眩暈之目的。陳教授臨床上常用項(xiàng)叢刺法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頸性眩暈、卒中后吞咽障礙、后循環(huán)缺血、失眠等病癥均取得了優(yōu)良的治療效果。

2.2 透刺法 透刺法是指將針具先刺入一穴位，隨后按一定方向透達(dá)另一穴位，或幾個(gè)穴位從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的特殊刺法[13]。透刺作為一種刺法，其理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·官針》記載“直針刺者，引皮乃刺之”，雖未提出透穴刺法之名，但已具沿皮透刺法的雛形。其后，金元大家竇默在其著作《針經(jīng)指南》提出“一針兩穴”的透刺方法。直到元代王國(guó)瑞著《玉龍歌》才正式提出了透穴之名，而《針灸大成》、《針?lè)搅?、《金針梅花?shī)抄》中均有對(duì)透刺法的論述，且與臨床緊密相關(guān)。透刺法相對(duì)普通針刺加強(qiáng)了腧穴和腧穴之間的傳感，引發(fā)經(jīng)絡(luò)之間氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，使氣至病所。目前有關(guān)透刺法治療內(nèi)科疾病的臨床報(bào)道很多，如教傳旭教授[14]采用透刺針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后吞咽功能障礙取得了良好的療效。除外，現(xiàn)代醫(yī)家將透刺法和其他療法相結(jié)合運(yùn)用到一些疾病的治療上也有不錯(cuò)的臨床效果，如郭文杰等[15]采用頭部穴位透刺聯(lián)合中藥益腎通絡(luò)方熏洗治療肝腎虧虛型小兒腦癱效果顯著。陳教授在治療頸性眩暈患者過(guò)程中，正是利用透刺法得氣快、針感強(qiáng)、用穴少這些特點(diǎn)以期調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血，激發(fā)陽(yáng)氣使之上輸于頭部，清竅得養(yǎng)；行于頸肩部，氣血亨通而不壅滯。頭部透刺能夠通調(diào)局部氣血，刺激腦部血液循環(huán)，提高血液流動(dòng)速度[16]，從而改善神經(jīng)組織功能減少眩暈發(fā)生。

2.3 操作方法 患者俯伏坐位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，選用取1 寸（0.3mm×25mm）、1.5 寸（0.3mm×40mm）不銹鋼針。項(xiàng)叢刺直刺1寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法。神庭向百會(huì)方向刺入1.2 寸，頭維向率谷方向刺入1.2 寸，太陽(yáng)向角孫方向刺入1.2 寸，均行快速小幅度捻轉(zhuǎn)的手法，使針感盡量到達(dá)百會(huì)、率谷、角孫局部部位。以上諸穴留針30min，每天治療1 次，7 天為1個(gè)療程，每周休息1天。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，65 歲，頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴頭暈1 年余，加重1周，于2020 年9 月3 日初診?；颊哂? 年前下床時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，并伴惡心欲吐、耳鳴等癥狀，臥床休息后癥狀未減輕。遂前往某三甲醫(yī)院作腦部CT 檢查，結(jié)果顯示未見(jiàn)異常。住院予以擴(kuò)張血管、改善腦部供血對(duì)癥處理后癥狀改善不明顯。1周前，患者頭暈癥狀加重，經(jīng)人介紹前來(lái)尋陳幸生教授。查體：頸項(xiàng)部肌肉僵硬，活動(dòng)稍受限，C5～C6棘突及兩旁壓痛陽(yáng)性，兩側(cè)斜方肌壓痛陽(yáng)性，壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性，面色淡白，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。輔助檢查：TCD 檢查示雙側(cè)椎動(dòng)脈供血不足；頸椎MRI示C4～C5、C5～C6椎間盤突出。診斷：頸性眩暈，氣血虧虛型。予以項(xiàng)叢刺聯(lián)合透刺治療，患者證屬氣血虧虛型加足三里透三陰交（使用9～11 寸芒針，從足三里穴斜刺進(jìn)入，針尖朝向三陰交，針身經(jīng)過(guò)脛、腓骨之間，透向三陰交，進(jìn)針7～8 寸左右即止）。每天治療1 次，治療7 次為1 個(gè)療程，每周休息1 天。2020 年9 月11 日二診：經(jīng)上述治療后，患者眩暈較前改善，頸項(xiàng)僵痛有所減輕。因吹風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰黃，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。針刺加大椎、曲池（雙側(cè)），行捻轉(zhuǎn)瀉法。治療7 次。2020 年9 月19 日三診：患者自述諸癥消失，眩暈痊愈，納寐尚可，二便尚調(diào)。結(jié)束治療，囑其注意作息規(guī)律，疏調(diào)情志。

按語(yǔ)：患者年逾六旬，年老體弱，且病程較長(zhǎng)，久病易耗傷氣血，致使氣血兩虛，腦髓失養(yǎng)，最終出現(xiàn)眩暈之癥。因此陳師認(rèn)為治療當(dāng)補(bǔ)益氣血、通絡(luò)止暈，故采用項(xiàng)叢刺為主結(jié)合透刺治療頸性眩暈。項(xiàng)叢刺主要選擇督脈經(jīng)、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)上的腧穴，這些穴位恰好位于腦干和小腦的投影區(qū)附近，其內(nèi)含有豐富的區(qū)域神經(jīng)、血管。項(xiàng)叢刺通過(guò)刺激這些穴位直達(dá)病所，可以有效解除腦血管痙攣，改善后循環(huán)，進(jìn)而提高后循環(huán)的供血量，改善眩暈等癥狀。神庭透百會(huì)，此兩穴均為督脈上的穴位，可振奮陽(yáng)氣、疏通氣血，加強(qiáng)對(duì)頭頸部經(jīng)氣的調(diào)動(dòng)。頭維透率谷，通過(guò)一穴透達(dá)二經(jīng)可調(diào)節(jié)膽胃之氣，使其升發(fā)有度，使清陽(yáng)之氣升達(dá)于腦。太陽(yáng)透角孫，此組透刺穴位中，太陽(yáng)歸屬經(jīng)外奇穴，角孫歸屬少陽(yáng)三焦經(jīng)?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)[17]，太陽(yáng)穴深部有顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈，亦有耳顳神經(jīng)及面神經(jīng)的顳支散在，故針刺該穴位可以有效調(diào)節(jié)局部神經(jīng)血管功能，改善頭部供血，緩解眩暈。足三里透三陰交可鼓舞胃氣，調(diào)補(bǔ)三陰，推動(dòng)一身之氣血運(yùn)行。諸穴合用以達(dá)補(bǔ)益氣血、通絡(luò)止暈之效。二診時(shí)，患者治療后眩暈及頸項(xiàng)僵痛癥狀改善，但因其外感風(fēng)熱，故在前方基礎(chǔ)上加大椎、曲池，在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上疏風(fēng)瀉熱。三診時(shí)，患者基本痊愈，暫停治療。

4 結(jié)語(yǔ)

頸性眩暈是臨床中常見(jiàn)的疾病，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，各醫(yī)家究其病因病機(jī)，未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。陳幸生教授認(rèn)為頸性眩暈基本病機(jī)可概括為髓海失養(yǎng)、神失所養(yǎng)，項(xiàng)叢刺所刺激穴位可使局部氣血通暢運(yùn)行，則腦髓得養(yǎng)，眩暈得止；加之采用神庭透百會(huì)、頭維透率谷、太陽(yáng)透角孫三組透刺穴位，加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)脈運(yùn)行經(jīng)氣的激發(fā)，使氣血通暢，上至巔頂，元神得以濡養(yǎng)。由此可知，項(xiàng)叢刺聯(lián)合透刺治療頸性眩暈具有良好的作用。