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    誤診為慢性咽炎的小兒咳嗽變異型哮喘臨床分析

    2023-04-15 15:01:10駱京津
    臨床誤診誤治 2023年2期
    關鍵詞:咽炎病史醫(yī)師

    周 杏,駱京津

    咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)是一種非典型哮喘,好發(fā)于兒童,主要表現為慢性咳嗽,缺乏特異性的臨床癥狀,容易被誤診為肺炎、慢性咽炎、百日咳等呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。當醫(yī)師臨床經驗不足或缺乏疾病認知時,容易導致CVA被誤診而延遲治療,加重患兒病情,并發(fā)展為典型哮喘,嚴重影響疾病預后[3]。為進一步提高對CVA診斷準確率,改善患兒預后,本研究對2019年3月—2022年3月我院收治5例誤診CVA患兒病例資料進行回顧性分析,探討其誤診原因及防范誤診措施,以期提高臨床醫(yī)師的診治水平,降低臨床誤診或漏診率,現報告如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組中男2例,女3例;年齡3~14(4.76±2.03)歲;病程0.5~3.0(1.74±0.67)年;誘發(fā)因素:吸入冷空氣2例,氣候改變1例,呼吸道感染2例;過敏史:有2例,無3例;哮喘家族史:有1例,無4例。

    1.2診治經過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個月~2.5年,復發(fā)1周入院治療。臨床癥狀:皆表現為持續(xù)刺激性咳嗽,晨起或夜間咳嗽加劇,受到冷空氣、運動等刺激時咳嗽加劇,無痰,無喘息,咽部有癢感。體征:體溫<38 ℃,心率60~100/min,呼吸20~30/min,扁桃體腫大,咽部充血,咽后壁存在少量濾泡樣增生,雙肺呼吸音無明顯異常,實驗室檢查:白細胞(4.7~15.1)×109/L;中性粒細胞0.74~0.82;淋巴細胞0.17~0.32;嗜酸粒細胞0.02~0.06;行結核抗體、紅細胞沉降率、支原體抗體檢查結果無異常。影像學檢查:2例X線胸片顯示無異常,1例有肺部紋理增粗。根據患兒的臨床癥狀及相關檢查擬診慢性咽炎收入我院。②2例以0.5~3.0年慢性咳嗽入我院診治。臨床癥狀:皆表現為刺激性干咳,輕重不一,晨起咳嗽加重,無喘息,無痰液,咽部有灼熱感、癢感。體征:體溫<38 ℃,心率60~100/min,呼吸25~40/min,扁桃體腫大,咽部有明顯充血,雙肺呼吸音無明顯異常,實驗室檢查:白細胞(10.13~17.15)×109/L;中性粒細胞0.92~1.13;淋巴細胞0.27~0.46;嗜酸粒細胞0.04~0.09;行結核抗體、紅細胞沉降率、支原體抗體檢查結果顯示無異常。影像學檢查:2例X線胸片顯示有肺部紋理增粗。根據患兒的臨床癥狀及相關檢查擬診慢性咽炎收入我院。

    2 結果

    2.1誤診情況 本組5例均誤診為慢性咽炎,誤診時間1~15(7.43±1.62)個月。

    2.2確診及治療經過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個月~2.5年,復發(fā)1周入院治療,其中2例發(fā)病后曾經于當地診所就診,診斷為慢性咽炎,服用對癥藥物(具體藥物不詳)后癥狀無明顯改善,遂來我院就診;1例在我院門診就診,診斷為慢性咽炎,接受相關治療后咳嗽無改善,遂入院接受治療。3例入院后擬診為慢性咽炎,接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后,2例咳嗽癥狀無明顯改善,1例咳嗽緩解(晨起、夜間咳嗽仍較嚴重)。3例進一步完善支氣管激發(fā)及舒張試驗(陽性)、皮膚變應原試驗(1例陽性,2例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。追問家屬關于患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征,結合相關病因及檢查結果,最終確診為CVA。②2例以0.5~3.0年慢性咳嗽入院診治。其中1例父母自認為患兒為著涼引起的咽炎,自行去藥店購買藥物(具體藥物不詳),服用后咳嗽減輕,但是受刺激后咳嗽加劇,遂來我院就診;另1例在我院門診按照慢性咽炎治療后無明顯效果,入院治療。2例入院后擬診為慢性咽炎,接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后,咳嗽均未改善。進一步完善支氣管激發(fā)及舒張試驗(陽性)、皮膚變應原試驗(1例陽性,1例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。詳細詢問家屬關于患兒的發(fā)病誘因、既往病史、咳嗽特征,最終確診為CVA。CVA診斷標準參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]。

    2.3治療和預后 確診為CVA后,口服沙丁胺醇0.15 mg/kg,3/d;口服氯雷他定5~10 mg/d,1/d;霧化吸入布地奈德、特布他林。治療1周后5例咳嗽癥狀明顯好轉,治療1個月后3例咳嗽癥狀消失,治療2個月后另外2例咳嗽癥狀消失。

    3 討論

    3.1疾病概述 CVA是一種好發(fā)于兒童的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,屬于哮喘的一種亞型,主要以反復發(fā)作的慢性咳嗽(>30 d)為主要臨床特征,一般不伴有氣急、喘息等典型哮喘的癥狀,不影響日常生活[5]。CVA的致病機理尚無明確定論,相關學者認為可能與慢性氣道炎癥、環(huán)境、遺傳等因素有關[6]。根據第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查結果顯示,兒童CVA的發(fā)病率占兒童哮喘的0.29%,是導致兒童慢性咳嗽的主要病因,其高發(fā)人群為3~6歲兒童[7]。大部分CVA患兒經過糖皮質激素、β受體激動劑等治療后,轉歸良好[8]。目前,臨床根據既往病史、臨床特征、支氣管激發(fā)及舒張試驗、肺功能檢查等診斷CVA較為容易[9]。但是部分醫(yī)師診治經驗不足,缺乏對疾病認知,且基層醫(yī)院的醫(yī)療設備有限,無法完善各項針對性檢查,容易將CVA誤診為常見多發(fā)病,導致疾病久治不愈,病情發(fā)展,進而誘發(fā)典型性哮喘,預后不良。本研究5例誤診為慢性咽炎的CVA患兒,確診后接受沙丁胺醇、氯雷他定、布地奈德、特布他林等治療,咳嗽癥狀均消失,預后較好。

    3.2鑒別診斷 CVA患兒僅表現為慢性咳嗽,缺乏特異性的臨床癥狀,其咳嗽多為反復持續(xù)性出現,且晨起、夜間咳嗽加重,肺部體征無異常,部分患兒存在過敏史或哮喘家族史,在季節(jié)交替的時候,容易受到外界刺激,加重病情[10-11]。CVA患兒經抗感染及止咳治療無顯著效果,再結合支氣管激發(fā)及舒張試驗結果陽性、肺功能檢查正常或輕度異常,即可診斷為CVA[12]。因CVA起病隱匿,與上呼吸道感染具有相似的臨床癥狀,容易誤診為支氣管肺炎、慢性咽炎等上呼吸道感染疾病[13]。本研究5例CVA患兒均被誤診為慢性咽炎。慢性咽炎是一種發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)疾病,常表現為刺激性咳嗽,無痰液分泌,咽部充血并伴有不同程度的癢感、異物感等,且晨起咳嗽加重,容易引起惡心[14]。慢性咽炎的咳嗽特點與CVA相似,容易發(fā)生混淆,但前者經抗感染治療后效果較好,而后者抗感染治療無明顯效果,需加以鑒別。慢性咽炎一般僅結合患兒病史、咽部癥狀或體征等即可診斷,不需要進行胸部X線檢查,而進行支氣管激發(fā)及舒張試驗、皮膚變應原試驗即可與CVA鑒別。

    3.3誤診原因分析 ①臨床癥狀不典型:本組5例均因反復持續(xù)出現的慢性咳嗽入院,咳嗽輕重不一,且晨起、夜間加重,無其他特異性臨床癥狀,初診醫(yī)師對CVA的警惕性不高,容易因咽部癥狀或體征顯著而誤診為慢性咽炎[15]。②缺乏疾病認知:在患兒家屬方面,部分文化水平不高,對CVA認知不足,常規(guī)思維認為是著涼引起的咽炎,于是自行去藥店購買藥物,進而影響病情判斷,導致醫(yī)師誤診;部分家屬隱瞞患兒既往病史(過敏史、哮喘家族史),拒絕進行某些檢查,導致醫(yī)師無法從多角度來判斷病情,進而造成誤診發(fā)生。在醫(yī)師方面,CVA起病隱匿,部分臨床經驗不足的醫(yī)師,對此病缺乏認知,在診療過程中未將此病納入考慮范圍;部分醫(yī)師受到先入為主思維的干擾,容易將CVA誤診為常見多發(fā)病,且相關檢查未完善,妄下定論;醫(yī)師的綜合分析能力較差,未結合患兒的既往病史進行綜合分析,過度依賴實驗室及影像學檢查結果,且受到初診醫(yī)師疾病診斷的影響,容易導致誤診發(fā)生;醫(yī)師門診的工作量大,無法對每位患兒進行全方位的評估,也容易出現誤診或漏診。③病史詢問不詳細:部分醫(yī)師對患兒病史詢問不全面,未詢問患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征等,僅憑患兒的主訴及臨床常規(guī)檢查來診斷疾病,不具備發(fā)散性診斷思維,導致誤診發(fā)生。CVA的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素有關,大部分患兒存在哮喘家族史、過敏史,且發(fā)病受到季節(jié)變化的影響[16-17]。本組中有過敏史2例,哮喘家族史1例,若醫(yī)師能夠對患兒病史進行詳細詢問,即可聯系本病,減少誤診發(fā)生。④臨床檢查未完善:CVA患兒的胸部X線檢查結果一般無明顯異常,需要借助支氣管激發(fā)及舒張試驗、皮膚變應原試驗等檢查來鑒別診斷[18],但是本組患兒初診時均未進行上述檢查,進而導致誤診發(fā)生。部分基層醫(yī)院醫(yī)療設備缺乏,條件有限,無法進行某些特異性的輔助檢查,對診斷CVA具有一定的局限性,容易發(fā)生誤診或漏診。⑤用藥不規(guī)范:糖皮質激素、抗生素的不規(guī)范用藥是導致CVA誤診重要原因,部分醫(yī)師將上述藥物作為治療咳嗽的主要方案,當患兒咳嗽輕微緩解后則認為治療有效,導致病情進展并延誤治療[19-20]。本組5例接受針對慢性咽炎綜合治療后,其中4例咳嗽無明顯緩解,1例咳嗽輕微緩解,導致病情加重,影響后續(xù)診斷。

    3.4防范誤診措施 ①提高疾病認知:可通過開展座談會、誤診病例討論會等來提高醫(yī)師對此類疾病的認知能力,加強CVA相關理論知識學習,提高業(yè)務水平,進而減少誤診發(fā)生。②擴展臨床思維:臨床醫(yī)師在診斷過程中要避免先入為主,摒棄常規(guī)思維,將臨床思維擴展,從多個方面綜合評估病情,減少誤判,將各種可能會發(fā)生的疾病納入考慮范圍,進而減少誤診發(fā)生。③詳細詢問病史并完善相關檢查:不能根據患兒的主訴癥狀及基礎檢查結果草率下診斷結論,需要詳細詢問其既往病史,完善針對性檢查,多方位分析病情,進行綜合診斷。④合理使用糖皮質激素和抗生素:對于未明確診斷的患兒需要嚴格控制糖皮質激素和抗生素的使用,把握適應證,以免耽誤病情。

    總之,CVA缺乏特異性的臨床癥狀及影像學特征,容易被誤診為慢性咽炎。應該提高臨床醫(yī)師對CVA的鑒別診斷能力,詳細詢問病史,完善相關檢查,擴展臨床思維,減少CVA誤診或漏診的發(fā)生。

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