誤診為慢性咽炎的小兒咳嗽變異型哮喘臨床分析

周 杏，駱京津

咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)是一種非典型哮喘，好發(fā)于兒童，主要表現為慢性咳嗽，缺乏特異性的臨床癥狀，容易被誤診為肺炎、慢性咽炎、百日咳等呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。當醫(yī)師臨床經驗不足或缺乏疾病認知時，容易導致CVA被誤診而延遲治療，加重患兒病情，并發(fā)展為典型哮喘，嚴重影響疾病預后[3]。為進一步提高對CVA診斷準確率，改善患兒預后，本研究對2019年3月—2022年3月我院收治5例誤診CVA患兒病例資料進行回顧性分析，探討其誤診原因及防范誤診措施，以期提高臨床醫(yī)師的診治水平，降低臨床誤診或漏診率，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組中男2例，女3例；年齡3～14(4.76±2.03)歲；病程0.5～3.0(1.74±0.67)年；誘發(fā)因素：吸入冷空氣2例，氣候改變1例，呼吸道感染2例；過敏史：有2例，無3例；哮喘家族史：有1例，無4例。

1.2診治經過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個月～2.5年，復發(fā)1周入院治療。臨床癥狀：皆表現為持續(xù)刺激性咳嗽，晨起或夜間咳嗽加劇，受到冷空氣、運動等刺激時咳嗽加劇，無痰，無喘息，咽部有癢感。體征：體溫<38 ℃，心率60～100/min，呼吸20～30/min，扁桃體腫大，咽部充血，咽后壁存在少量濾泡樣增生，雙肺呼吸音無明顯異常，實驗室檢查：白細胞(4.7～15.1)×109/L；中性粒細胞0.74～0.82；淋巴細胞0.17～0.32；嗜酸粒細胞0.02～0.06；行結核抗體、紅細胞沉降率、支原體抗體檢查結果無異常。影像學檢查：2例X線胸片顯示無異常，1例有肺部紋理增粗。根據患兒的臨床癥狀及相關檢查擬診慢性咽炎收入我院。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入我院診治。臨床癥狀：皆表現為刺激性干咳，輕重不一，晨起咳嗽加重，無喘息，無痰液，咽部有灼熱感、癢感。體征：體溫<38 ℃，心率60～100/min，呼吸25～40/min，扁桃體腫大，咽部有明顯充血，雙肺呼吸音無明顯異常，實驗室檢查：白細胞(10.13～17.15)×109/L；中性粒細胞0.92～1.13；淋巴細胞0.27～0.46；嗜酸粒細胞0.04～0.09；行結核抗體、紅細胞沉降率、支原體抗體檢查結果顯示無異常。影像學檢查：2例X線胸片顯示有肺部紋理增粗。根據患兒的臨床癥狀及相關檢查擬診慢性咽炎收入我院。

2 結果

2.1誤診情況 本組5例均誤診為慢性咽炎，誤診時間1～15(7.43±1.62)個月。

2.2確診及治療經過 ①3例因慢性咳嗽持續(xù)3個月～2.5年，復發(fā)1周入院治療，其中2例發(fā)病后曾經于當地診所就診，診斷為慢性咽炎，服用對癥藥物(具體藥物不詳)后癥狀無明顯改善，遂來我院就診；1例在我院門診就診，診斷為慢性咽炎，接受相關治療后咳嗽無改善，遂入院接受治療。3例入院后擬診為慢性咽炎，接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后，2例咳嗽癥狀無明顯改善，1例咳嗽緩解(晨起、夜間咳嗽仍較嚴重)。3例進一步完善支氣管激發(fā)及舒張試驗(陽性)、皮膚變應原試驗(1例陽性，2例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。追問家屬關于患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征，結合相關病因及檢查結果，最終確診為CVA。②2例以0.5～3.0年慢性咳嗽入院診治。其中1例父母自認為患兒為著涼引起的咽炎，自行去藥店購買藥物(具體藥物不詳)，服用后咳嗽減輕，但是受刺激后咳嗽加劇，遂來我院就診；另1例在我院門診按照慢性咽炎治療后無明顯效果，入院治療。2例入院后擬診為慢性咽炎，接受小兒豉翹清熱顆粒、咽炎片等綜合治療5 d后，咳嗽均未改善。進一步完善支氣管激發(fā)及舒張試驗(陽性)、皮膚變應原試驗(1例陽性，1例陰性)、肺功能檢查[第1秒用力呼氣容積/用力肺活量≥83%]。詳細詢問家屬關于患兒的發(fā)病誘因、既往病史、咳嗽特征，最終確診為CVA。CVA診斷標準參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]。

2.3治療和預后 確診為CVA后，口服沙丁胺醇0.15 mg/kg，3/d；口服氯雷他定5～10 mg/d，1/d；霧化吸入布地奈德、特布他林。治療1周后5例咳嗽癥狀明顯好轉，治療1個月后3例咳嗽癥狀消失，治療2個月后另外2例咳嗽癥狀消失。

3 討論

3.1疾病概述 CVA是一種好發(fā)于兒童的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，屬于哮喘的一種亞型，主要以反復發(fā)作的慢性咳嗽(>30 d)為主要臨床特征，一般不伴有氣急、喘息等典型哮喘的癥狀，不影響日常生活[5]。CVA的致病機理尚無明確定論，相關學者認為可能與慢性氣道炎癥、環(huán)境、遺傳等因素有關[6]。根據第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查結果顯示，兒童CVA的發(fā)病率占兒童哮喘的0.29%，是導致兒童慢性咳嗽的主要病因，其高發(fā)人群為3～6歲兒童[7]。大部分CVA患兒經過糖皮質激素、β受體激動劑等治療后，轉歸良好[8]。目前，臨床根據既往病史、臨床特征、支氣管激發(fā)及舒張試驗、肺功能檢查等診斷CVA較為容易[9]。但是部分醫(yī)師診治經驗不足，缺乏對疾病認知，且基層醫(yī)院的醫(yī)療設備有限，無法完善各項針對性檢查，容易將CVA誤診為常見多發(fā)病，導致疾病久治不愈，病情發(fā)展，進而誘發(fā)典型性哮喘，預后不良。本研究5例誤診為慢性咽炎的CVA患兒，確診后接受沙丁胺醇、氯雷他定、布地奈德、特布他林等治療，咳嗽癥狀均消失，預后較好。

3.2鑒別診斷 CVA患兒僅表現為慢性咳嗽，缺乏特異性的臨床癥狀，其咳嗽多為反復持續(xù)性出現，且晨起、夜間咳嗽加重，肺部體征無異常，部分患兒存在過敏史或哮喘家族史，在季節(jié)交替的時候，容易受到外界刺激，加重病情[10-11]。CVA患兒經抗感染及止咳治療無顯著效果，再結合支氣管激發(fā)及舒張試驗結果陽性、肺功能檢查正常或輕度異常，即可診斷為CVA[12]。因CVA起病隱匿，與上呼吸道感染具有相似的臨床癥狀，容易誤診為支氣管肺炎、慢性咽炎等上呼吸道感染疾病[13]。本研究5例CVA患兒均被誤診為慢性咽炎。慢性咽炎是一種發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，常表現為刺激性咳嗽，無痰液分泌，咽部充血并伴有不同程度的癢感、異物感等，且晨起咳嗽加重，容易引起惡心[14]。慢性咽炎的咳嗽特點與CVA相似，容易發(fā)生混淆，但前者經抗感染治療后效果較好，而后者抗感染治療無明顯效果，需加以鑒別。慢性咽炎一般僅結合患兒病史、咽部癥狀或體征等即可診斷，不需要進行胸部X線檢查，而進行支氣管激發(fā)及舒張試驗、皮膚變應原試驗即可與CVA鑒別。

3.3誤診原因分析 ①臨床癥狀不典型：本組5例均因反復持續(xù)出現的慢性咳嗽入院，咳嗽輕重不一，且晨起、夜間加重，無其他特異性臨床癥狀，初診醫(yī)師對CVA的警惕性不高，容易因咽部癥狀或體征顯著而誤診為慢性咽炎[15]。②缺乏疾病認知：在患兒家屬方面，部分文化水平不高，對CVA認知不足，常規(guī)思維認為是著涼引起的咽炎，于是自行去藥店購買藥物，進而影響病情判斷，導致醫(yī)師誤診；部分家屬隱瞞患兒既往病史(過敏史、哮喘家族史)，拒絕進行某些檢查，導致醫(yī)師無法從多角度來判斷病情，進而造成誤診發(fā)生。在醫(yī)師方面，CVA起病隱匿，部分臨床經驗不足的醫(yī)師，對此病缺乏認知，在診療過程中未將此病納入考慮范圍；部分醫(yī)師受到先入為主思維的干擾，容易將CVA誤診為常見多發(fā)病，且相關檢查未完善，妄下定論；醫(yī)師的綜合分析能力較差，未結合患兒的既往病史進行綜合分析，過度依賴實驗室及影像學檢查結果，且受到初診醫(yī)師疾病診斷的影響，容易導致誤診發(fā)生；醫(yī)師門診的工作量大，無法對每位患兒進行全方位的評估，也容易出現誤診或漏診。③病史詢問不詳細：部分醫(yī)師對患兒病史詢問不全面，未詢問患兒的過敏史、哮喘家族史、咳嗽特征等，僅憑患兒的主訴及臨床常規(guī)檢查來診斷疾病，不具備發(fā)散性診斷思維，導致誤診發(fā)生。CVA的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等因素有關，大部分患兒存在哮喘家族史、過敏史，且發(fā)病受到季節(jié)變化的影響[16-17]。本組中有過敏史2例，哮喘家族史1例，若醫(yī)師能夠對患兒病史進行詳細詢問，即可聯系本病，減少誤診發(fā)生。④臨床檢查未完善：CVA患兒的胸部X線檢查結果一般無明顯異常，需要借助支氣管激發(fā)及舒張試驗、皮膚變應原試驗等檢查來鑒別診斷[18]，但是本組患兒初診時均未進行上述檢查，進而導致誤診發(fā)生。部分基層醫(yī)院醫(yī)療設備缺乏，條件有限，無法進行某些特異性的輔助檢查，對診斷CVA具有一定的局限性，容易發(fā)生誤診或漏診。⑤用藥不規(guī)范：糖皮質激素、抗生素的不規(guī)范用藥是導致CVA誤診重要原因，部分醫(yī)師將上述藥物作為治療咳嗽的主要方案，當患兒咳嗽輕微緩解后則認為治療有效，導致病情進展并延誤治療[19-20]。本組5例接受針對慢性咽炎綜合治療后，其中4例咳嗽無明顯緩解，1例咳嗽輕微緩解，導致病情加重，影響后續(xù)診斷。

3.4防范誤診措施 ①提高疾病認知：可通過開展座談會、誤診病例討論會等來提高醫(yī)師對此類疾病的認知能力，加強CVA相關理論知識學習，提高業(yè)務水平，進而減少誤診發(fā)生。②擴展臨床思維：臨床醫(yī)師在診斷過程中要避免先入為主，摒棄常規(guī)思維，將臨床思維擴展，從多個方面綜合評估病情，減少誤判，將各種可能會發(fā)生的疾病納入考慮范圍，進而減少誤診發(fā)生。③詳細詢問病史并完善相關檢查：不能根據患兒的主訴癥狀及基礎檢查結果草率下診斷結論，需要詳細詢問其既往病史，完善針對性檢查，多方位分析病情，進行綜合診斷。④合理使用糖皮質激素和抗生素：對于未明確診斷的患兒需要嚴格控制糖皮質激素和抗生素的使用，把握適應證，以免耽誤病情。

總之，CVA缺乏特異性的臨床癥狀及影像學特征，容易被誤診為慢性咽炎。應該提高臨床醫(yī)師對CVA的鑒別診斷能力，詳細詢問病史，完善相關檢查，擴展臨床思維，減少CVA誤診或漏診的發(fā)生。