非特異性脊柱感染誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 韜，吳佳宏，馬朋朋，宗治國(guó)，劉 肅

脊柱感染性疾病是由特定病原微生物感染所致的一類(lèi)脊柱疾病的總稱，按致病菌可分為特異性感染和非特異性感染，后者致病菌常包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。因糖尿病、免疫抑制及高齡等因素影響，近年非特異性脊柱感染患病率逐漸升高，已成為全球性健康問(wèn)題[1]。該病發(fā)病隱匿，病變部位較深，且在發(fā)病初期首發(fā)癥狀體征(常為局限性漸加重病變椎體疼痛)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)常無(wú)特異性，加之近年抗生素廣泛應(yīng)用甚至濫用導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，使得早期診斷困難，常誤診為脊柱結(jié)核[2]。鑒于此，筆者回顧性分析我院2018年2月—2021年3月收治的發(fā)病初期曾誤診為脊柱結(jié)核的非特異性脊柱感染13例的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)及誤診原因、防范措施，以期減少此類(lèi)誤診事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例中男10例，女3例；年齡28～65歲，平均51.1歲；病程2～5個(gè)月，平均3.1個(gè)月。居住地：長(zhǎng)期居住農(nóng)村3例，長(zhǎng)期居住城鎮(zhèn)10例；文化水平：小學(xué)1例，初中及中專(zhuān)4例，高中及以上8例；職業(yè)：公司職員5例，企業(yè)退休職工4例，務(wù)農(nóng)3例，公務(wù)員1例。有脊柱外傷史1例，有肺結(jié)核病史2例，無(wú)糖尿病及高血壓病等基礎(chǔ)病史，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病、人類(lèi)免疫缺陷綜合征病史及長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。病程中體質(zhì)量皆未見(jiàn)明顯下降。受累椎體：頸6～7 2例，胸10～11 2例，胸10～12 1例，腰2～3 2例，腰3～4 5例，腰4～5 1例。受累椎體節(jié)段：?jiǎn)我还?jié)段9例，2～3個(gè)節(jié)段4例。

1.2癥狀和體征 本組10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，患者不敢坐立及翻身；3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息不能緩解。13例均無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)及皮膚竇道，2例有脊柱后凸畸形。伴肢體麻木無(wú)力2例，余四肢肌力及感覺(jué)正常。13例皆無(wú)雙下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)(-)。發(fā)熱9例，其中體溫>38.1 ℃者6例，37.0～38.1 ℃者3例；13例均無(wú)盜汗、乏力和食欲不振。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組查血白細(xì)胞升高2例(10.92×109/L和12.63×109/L)，中性粒細(xì)胞升高2例(0.729和0.764)，血小板均在正常范圍，紅細(xì)胞沉降率均增快(32～138 mm/h)，C反應(yīng)蛋白升高8例(11.2～42.8 mg/L)，血紅蛋白降低1例(女性，101 g/L)。

1.4影像學(xué)檢查 本組X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥(niǎo)嘴樣”反應(yīng)性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。2例胸腰段后凸畸形。MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，界限不清；2例見(jiàn)局限性病變椎體旁膿腫，4例見(jiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫。MRI增強(qiáng)掃描示病變椎體不均勻強(qiáng)化。

1.5誤診情況 本組發(fā)病初期均根據(jù)癥狀、體征和醫(yī)技檢查結(jié)果誤診為脊柱結(jié)核，其中12例為外院誤診，1例為本院誤診。誤診時(shí)間2周～3個(gè)月，平均2.4周。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過(guò) 本組入我院后按誤診疾病予止痛、退熱及經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核等治療，但癥狀控制均不理想。5例行病變椎體穿刺病理檢查，8例行手術(shù)后病理檢查，均提示炎性改變；病變椎體組織細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)5例，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)各4例。13例皆確診為非特異性脊柱感染。

2.2治療及預(yù)后 本組確診后均予抗感染治療。8例根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜抗生素(頭孢孟多酯鈉和美羅培南等)治療2～3周，癥狀不同程度緩解，炎性指標(biāo)逐漸降低。5例行病灶清除術(shù)，術(shù)中放置閉式引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后12～14 d切口拆線，術(shù)后臥床4～6周，帶支具床旁適度活動(dòng)；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個(gè)月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1疾病概述 非特異性脊柱感染多是由細(xì)菌引起的化膿性炎癥，成年人高發(fā)，男女發(fā)病比為4∶1，好發(fā)于腰椎，其次為胸椎，頸椎少見(jiàn)[3]。該病包括骨髓炎、椎間盤(pán)炎、硬膜外膿腫及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等。本組男10例，女3例；年齡28～65歲；腰椎8例、胸椎3例、頸椎2例；致病菌為金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌各4例，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。隨著人類(lèi)壽命延長(zhǎng)、診療技術(shù)提高及營(yíng)養(yǎng)不良、脊柱侵襲性操作、靜脈藥物濫用、慢性消耗性疾病、膿毒癥、免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素增多，使得本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。

3.2臨床特點(diǎn) 多數(shù)(78%～100%)非特異性脊柱感染患者主要表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，且休息不能緩解，患者不敢坐立及翻身，嚴(yán)重者床頭輕微晃動(dòng)即可誘發(fā)疼痛；多為單椎體受累，患者一般年齡較大[5]。該病早期癥狀較隱匿，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)發(fā)熱(中高熱)及紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高[6]。該病X線表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，最常表現(xiàn)為病變椎體椎間隙變窄，病變椎體邊緣骨質(zhì)增生、硬化甚至骨橋形成；CT檢查可發(fā)現(xiàn)早期病變椎體終板下小破壞灶，邊界常模糊，邊緣硬化增生明顯；MRI檢查病變椎體可呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，當(dāng)病情發(fā)展至椎體嚴(yán)重破壞、小膿腫形成時(shí)，T2WI可呈長(zhǎng)T2為主的混雜信號(hào)[7]。本組平均年齡51.1歲；10例受累脊柱棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例受累脊柱棘突及椎旁有輕度壓痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息不能緩解；發(fā)熱9例中6例為高熱；單一節(jié)段受累9例；13例X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)均不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄，2例病變椎體旁小膿腫形成；MRI檢查示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，符合非特異性脊柱感染臨床特點(diǎn)。

3.3診斷及鑒別診斷

3.3.1診斷方法：非特異性脊柱感染可表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛、局部觸痛和發(fā)熱等，但上述臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。有學(xué)者指出僅有約34%的非特異性脊柱感染患者血白細(xì)胞升高，且血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)也不具有特異性，故上述指標(biāo)僅可作為療效評(píng)估的參考指標(biāo)[8]。X線、CT及MRI檢查對(duì)該病有一定診斷價(jià)值，X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)病變椎體骨質(zhì)破壞；MRI檢查可很好地分辨病變椎體骨質(zhì)及周?chē)浗M織，可早期對(duì)組織炎癥反應(yīng)產(chǎn)生異常信號(hào)，病變椎體T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或略高信號(hào)。然而，上述影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)核性和非特異性脊柱感染的診斷特異度較低。病原學(xué)檢查是非特異性脊柱感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該病病變組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低且耗時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)存在組織獲取困難等局限性。因此，現(xiàn)非特異性脊柱感染診斷主要依據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷性治療結(jié)果、術(shù)中所見(jiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果等綜合進(jìn)行診斷。

3.3.2鑒別診斷：一般非特異性脊柱感染是由創(chuàng)傷、手術(shù)、鄰近組織感染或膿毒癥所導(dǎo)致，初期癥狀隱匿，與脊柱結(jié)核癥狀和體征有相似之處(病變區(qū)域疼痛及發(fā)熱)，發(fā)病初期易誤診。本組13例發(fā)病初期均誤診為脊柱結(jié)核?，F(xiàn)結(jié)合以往文獻(xiàn)總結(jié)二者鑒別診斷要點(diǎn)如下：①發(fā)病年齡及病程：非特異性脊柱感染患病年齡較大、病程較短，而脊柱結(jié)核以中青年發(fā)病為主，常慢性起病，且主要繼發(fā)于肺結(jié)核。本組平均年齡51.1歲，平均病程3.1個(gè)月，病程較短，有肺結(jié)核病史2例。②臨床表現(xiàn)：非特異性脊柱感染主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰背痛，活動(dòng)后加重，且休息后不能緩解，并多出現(xiàn)中高熱伴寒戰(zhàn)；脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為病變部位無(wú)疼痛或局部輕微疼痛[10]。非特異性脊柱感染病變椎體叩壓痛和雙側(cè)豎脊肌痙攣較脊柱結(jié)核明顯，局部膿腫小或無(wú)，竇道少見(jiàn)[11]。本組10例病變椎體棘突及椎旁有較明顯壓痛，3例病變椎體棘突及椎旁輕度壓痛，活動(dòng)后加重，且休息后不能緩解；均無(wú)皮膚竇道；發(fā)熱9例，其中6例為中高熱。③病變椎體：非特異性脊柱感染多為單椎體受累，脊柱結(jié)核多為多椎體受累。本組單一節(jié)段受累9例，2～3個(gè)節(jié)段受累4例。④影像學(xué)檢查：非特異性脊柱感染影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎體椎間盤(pán)、終板破壞，病變椎體旁軟組織腫脹甚至有膿腫及死骨等特征；脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)以病變椎體骨質(zhì)破壞為主，病變椎體旁腫脹、有冷膿腫形成等，二者影像學(xué)表現(xiàn)十分相似。非特異性脊柱感染典型影像學(xué)表現(xiàn)為快速進(jìn)展的病變椎體骨質(zhì)破壞，病變椎體椎間隙狹窄但不及脊柱結(jié)核程度高，伴周?chē)錾?、硬化，可?jiàn)感染性骨贅；而脊柱結(jié)核進(jìn)展相對(duì)緩慢，病變椎體椎間盤(pán)及骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，反應(yīng)性增生少見(jiàn)，病變椎體椎間隙明顯變窄或消失，常見(jiàn)病變區(qū)沙礫樣死骨形成、周?chē)不瘞?，多?jiàn)椎旁或硬膜外冷膿腫。本組13例X線及CT檢查示病變椎體骨質(zhì)不同程度破壞，病變椎體椎間隙狹窄或稍窄；4例病變椎體終板緣呈“鳥(niǎo)嘴樣”反應(yīng)性增生；2例病變椎體旁小膿腫形成。MRI示病變椎體T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)；病變椎體旁軟組織呈彌漫性T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，界限不清；4例見(jiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫形成。⑤組織病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查是鑒別診斷二者最可靠的手段。非特異性脊柱感染以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，膿液常呈灰白色稀薄樣；脊柱結(jié)核可發(fā)現(xiàn)典型干酪樣壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)、類(lèi)上皮樣細(xì)胞及Langerhans細(xì)胞等特征性表現(xiàn)，且干酪樣壞死常位于結(jié)核結(jié)節(jié)中央，周?chē)派錉钆帕杏蠰angerhans細(xì)胞及類(lèi)上皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及淋巴細(xì)胞常分布于外圍[12]。

3.4治療及預(yù)后 非特異性脊柱感染多為低毒力細(xì)菌感染，抗感染治療多數(shù)可治愈。其抗感染治療原則為根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜的抗生素治療。但對(duì)病灶遷延不愈、保守治療效果不佳、局部感染嚴(yán)重、病變椎體破壞嚴(yán)重脊柱失穩(wěn)、脊柱畸形者，應(yīng)行前路病灶清除術(shù)，嚴(yán)重影響椎體穩(wěn)定性者可加行后路椎弓根螺釘固定術(shù)。有學(xué)者指出43%～57%的非特異性脊柱感染患者需行手術(shù)治療，可有效清除感染灶、恢復(fù)受損神經(jīng)功能、重建脊柱穩(wěn)定性和緩解疼痛[13]。本組13例確診后均予抗感染治療。8例根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感、窄譜抗生素治療，癥狀不同程度緩解，炎性指標(biāo)逐漸降低。5例行病灶清除術(shù)，術(shù)中放置閉式引流管，術(shù)后24～48 h拔除引流管；2例后凸畸形得以矯正。隨訪3～12個(gè)月，本組病變椎體疼痛皆較前明顯緩解，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

3.5誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。因致病菌、感染部位、個(gè)體免疫力及修復(fù)能力不同，非特異性脊柱感染臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常表現(xiàn)為病變椎體區(qū)域疼痛及發(fā)熱，病變椎體骨質(zhì)破壞等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[14]，這是造成本組誤診為脊柱結(jié)核的主要原因。②對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)。非特異性脊柱感染臨床少見(jiàn)，且多數(shù)患者首診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院而非專(zhuān)科醫(yī)院，接診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、重視程度欠缺，加之診斷思維局限，先入為主，易首先考慮脊柱結(jié)核而導(dǎo)致誤診。③未全面動(dòng)態(tài)觀察病情。本組病程中體質(zhì)量皆未見(jiàn)明顯下降；有脊柱外傷史1例；發(fā)熱(多為中高熱)9例，無(wú)盜汗、乏力和食欲不振等癥狀；血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高各2例，女性貧血1例，紅細(xì)胞沉降率增快13例，C反應(yīng)蛋白升高8例；且在經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療過(guò)程中接診醫(yī)生未能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等重要指標(biāo)和病變椎體影像學(xué)變化。若本組接診醫(yī)生對(duì)上述病史及異常情況提高警惕性，仔細(xì)全面動(dòng)態(tài)分析病情，或可及早明確診斷。④組織病理學(xué)檢查前缺乏特異性檢查手段。血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等檢測(cè)數(shù)值異常對(duì)該病診斷無(wú)特異性；X線、CT及MRI等影像學(xué)檢查鑒別脊柱結(jié)核和非特異性脊柱感染特異度較低；病變組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低且耗時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)存在組織獲取困難、準(zhǔn)確性低的缺點(diǎn)。另外，部分基層醫(yī)療單位硬件條件較差，不具備行病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或CT及MRI等影像學(xué)檢查條件。因此，該病在未行組織病理學(xué)檢查前常因無(wú)特異性檢查手段而導(dǎo)致誤診[15]。本組13例均在行組織病理學(xué)檢查前誤診為脊柱結(jié)核。

3.6防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非特異性脊柱感染臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的學(xué)習(xí)，提高警惕性，并且接診患者時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)鑒別診斷。②臨床接診患者時(shí)應(yīng)拓寬診斷思維，不能先入為主，并及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷性治療結(jié)果、術(shù)中所見(jiàn)及病原學(xué)檢查結(jié)果等綜合做出診斷。對(duì)起病急、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白升高，并出現(xiàn)中高熱的中老年患者，需高度警惕非特異性脊柱感染可能[16]。③對(duì)高度懷疑非特異性脊柱感染但不能排除脊椎結(jié)核患者，可予診斷性抗結(jié)核治療，期間要注意動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)變化，以幫助二者鑒別診斷。④對(duì)于診斷困難者，可及時(shí)行病變椎體穿刺或手術(shù)組織病理學(xué)檢查，以最終明確診斷。

總之，發(fā)熱、病變椎體進(jìn)行性疼痛加劇、炎性因子升高、影像學(xué)檢查示病變椎體骨質(zhì)破壞等癥狀不足以診斷非特異性脊柱感染，易與脊柱結(jié)核混淆。臨床上對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行診斷，必要時(shí)行病變椎體穿刺或手術(shù)病理檢查，以減少或避免誤診誤治。