冠心病如何確診

■魏鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科）

1.如何解決冠心病“疑問”

針對(duì)是否患有冠心病的“疑問”，首先應(yīng)該了解并掌握冠心病發(fā)病機(jī)制。冠心病主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或者出現(xiàn)阻塞情況，引發(fā)心肌組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)心前區(qū)以及附近部位絞痛感、壓榨感或者其他不適感。其次，還須清楚地知道冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)具備較為良好的代償功能，通常情況下，機(jī)體處于靜息狀態(tài)下只需要20%的血液供應(yīng)，便能夠有效保障心肌組織的收縮功能與舒張功能。所以部分患者出現(xiàn)的胸悶或者胸痛癥狀確實(shí)是偶遇心肌短暫性缺血所導(dǎo)致的，然而整體冠狀動(dòng)脈病變還未達(dá)到需要放置支架或者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的程度。結(jié)合患者自我感覺以及臨床癥狀，醫(yī)生須采取不同檢查方式來了解、診斷其是否患有冠心病以及冠脈病變的嚴(yán)重程度。

2.冠心病檢查方式

（1）無創(chuàng)檢查方式

①靜息心電圖檢查。此種檢查方式能有效檢測(cè)出心肌缺血情況，是臨床診斷心絞痛使用率較高的一種檢查方式。然而處于靜息狀態(tài)下，心肌組織需要較少血液供應(yīng)便能夠有效保持功能，所以檢查敏感度較低。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者而言，其處于靜息狀態(tài)下，心電圖一般是正常的，因此靜息心電圖不能有效排除患者是否患有冠心病。

②超聲心動(dòng)圖。這種檢查能夠清楚地觀察到心臟各個(gè)腔室的大小、心室壁實(shí)際厚度及心肌組織收縮情況。結(jié)合室壁運(yùn)動(dòng)狀況，能夠?qū)⑹冶谶\(yùn)動(dòng)異常劃分為運(yùn)動(dòng)衰退、運(yùn)動(dòng)喪失以及室壁瘤等相關(guān)情況，同時(shí)還能夠動(dòng)態(tài)化檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，是評(píng)估和判斷左室收縮運(yùn)動(dòng)使用率較高的一項(xiàng)指標(biāo)。主要是左室舒張期、收縮期之間血容量的差值以及左室舒張期血容量比值，即當(dāng)左室處于收縮射血狀態(tài)時(shí)，能夠?qū)⒍嗌傺狠斪⒂谥鲃?dòng)脈口。然而處于靜息狀態(tài)下的超聲心動(dòng)圖檢查和靜息心電圖存在一定程度的相似性，盡管能夠清楚地觀察到陳舊性心肌梗死患者梗死部分運(yùn)動(dòng)消失（即室壁瘤產(chǎn)生），評(píng)估心肌組織缺血情況和缺血區(qū)間，但是在靜息狀態(tài)下超聲心電圖檢查結(jié)果正常，也不能有效排除部分處于靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血供代償?shù)墓谛牟』颊摺?/p>

③心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。這種檢查對(duì)于疑似冠心病患者而言，使其心臟負(fù)荷增加，會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。例如運(yùn)動(dòng)平板心電圖，當(dāng)患者心電圖電極有效連接后，最大限度地保持在一個(gè)猶如跑步機(jī)的儀器上不斷奔跑，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度能夠根據(jù)病情分期適當(dāng)?shù)卦黾印＿\(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的敏感度為70%。倘若患者出現(xiàn)顯著的心絞痛癥狀，且負(fù)荷心電圖檢查結(jié)果為陽性，那么確診為冠心病的精準(zhǔn)性在95%之上。

④負(fù)荷超聲心動(dòng)圖。此檢查原理和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)存在一定相似性，根據(jù)類型可將其劃分為藥物負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷兩種。通過藥物負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可將心肌缺血激發(fā)出來，在超聲心動(dòng)圖上能清楚地觀察到心肌室壁運(yùn)動(dòng)變化狀況，在此基礎(chǔ)上還能夠檢測(cè)出不同情況下心功能狀況。

⑤動(dòng)態(tài)心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖是持續(xù)記錄機(jī)體的心動(dòng)圖，能夠從檢測(cè)結(jié)果中觀察到心動(dòng)圖ST-T 變化以及相關(guān)心律失常，發(fā)生時(shí)間能夠和患者不同時(shí)間段活動(dòng)情況、臨床癥狀相符合。心動(dòng)圖檢查結(jié)果能夠在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)清楚反映出缺血性ST-T 變化，如果未出現(xiàn)胸悶或者胸痛等癥狀，則可將其視為無癥狀性心肌缺血。

⑥放射性核素檢查。對(duì)患者使用一種包含放射性核素（通常情況下使用材料為锝99）的治療藥劑，放射性核素能夠快速被正常心肌組織所吸收。在相對(duì)特殊的顯影環(huán)境下，機(jī)體處于靜息狀態(tài)下所表現(xiàn)的心肌灌注缺損一般是心肌梗死后產(chǎn)生的瘢痕；供血量較少的部位灌注密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常部位。這種檢查方式敏感度和可信度較高，然而經(jīng)濟(jì)費(fèi)用也較高，且需對(duì)機(jī)體輸注放射性核素，為此并不是臨床診斷冠心病的首選方式。

⑦冠狀動(dòng)脈CTA。這屬于先進(jìn)的檢查方式之一，能夠直接且清楚地呈現(xiàn)人體冠狀動(dòng)脈以及其分支管腔，幫助臨床醫(yī)務(wù)人員清楚了解、評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的實(shí)際情況，是一種比較理想的無創(chuàng)性檢查方式。針對(duì)部分臨床癥狀不太顯著的患者而言，可使用這種檢查方式取代有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影。冠脈CTA 技術(shù)的臨床應(yīng)用將會(huì)使冠脈疾病的診治達(dá)到全新的高度，從而做到精細(xì)、全面診斷，為臨床提供更合理的治療。

（2）有創(chuàng)性檢查

有創(chuàng)性左心導(dǎo)管檢查是臨床診斷冠心病準(zhǔn)確率較高的檢測(cè)方式，主要涉及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左心室造影術(shù)。一般情況下是對(duì)腹股溝部位的股動(dòng)脈或者手臂處肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，然后將導(dǎo)管放置于左冠狀動(dòng)脈口或者右冠狀動(dòng)脈口，注入特殊的造影劑來使冠狀動(dòng)脈主干以及其相關(guān)分支充分顯影，能夠精準(zhǔn)地體現(xiàn)出冠狀動(dòng)脈狹窄的狀況、具體狹窄的部位。早期股動(dòng)脈穿刺率最高，究其原因，股動(dòng)脈比較粗大，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影過程中倘若觀察到病變，能夠更順利地送入球囊加以擴(kuò)張或者放置支架。近些年對(duì)手臂處肱動(dòng)脈與橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺開始普及，創(chuàng)傷出血少，并發(fā)癥不常見，不需要像股動(dòng)脈穿刺那樣加壓包扎制動(dòng)24 小時(shí)，有些醫(yī)療中心甚至做到不需住院，可在門診開展。

冠狀動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)性檢查方式之一，心導(dǎo)管檢查風(fēng)險(xiǎn)性和疾病嚴(yán)重情況、手術(shù)操作者臨床經(jīng)驗(yàn)存在密切關(guān)聯(lián)。在開展臨床檢測(cè)前，醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)對(duì)患者開展一系列檢查與準(zhǔn)備工作，以此來最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)合冠狀動(dòng)脈實(shí)際灌注范圍，可按照冠狀動(dòng)脈供血類型劃分為右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。優(yōu)勢(shì)型主要指的是哪一支冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室間隔和左室后壁，有85%的患者屬于右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型。在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員能夠結(jié)合實(shí)際病變情況，采取注入造影劑球囊進(jìn)行擴(kuò)張或者對(duì)鈣化斑塊進(jìn)行旋磨等方式，有利于打通血管，針對(duì)部分情況還可合理放置支架，對(duì)管腔起到支撐作用，有利于保障管腔的暢通無阻。然而一旦冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，或者病變部位處于支架不能順利放置的位置，則須采取心臟外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)進(jìn)行治療。

上述檢查方式主要是針對(duì)冠狀動(dòng)脈主干或者其分支病變，但是冠狀動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)較為復(fù)雜，猶如一個(gè)不斷逐級(jí)分支的“灌溉網(wǎng)絡(luò)”，細(xì)微的循環(huán)異常也會(huì)導(dǎo)致心肌組織發(fā)生缺血性病變。心電圖ST-T 變化，超聲心動(dòng)圖能夠清楚檢測(cè)出室壁階段運(yùn)動(dòng)異常，然而冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT 顯影結(jié)果卻是正常的，所以冠心病診斷應(yīng)該循序漸進(jìn)、按部就班，同時(shí)還須聯(lián)合患者臨床癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果綜合性診斷?；颊咴诨顒?dòng)過程中如果出現(xiàn)胸痛、胸悶等情況，須及時(shí)到醫(yī)院就診，避免延誤病情。