ALBI分級在肝細胞癌肝功能評估及預(yù)后分層的應(yīng)用及研究進展

詹一 倪才方 仲斌演 田鵬程

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科（江蘇蘇州215006）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球發(fā)生率排名第七位的惡性腫瘤，其發(fā)病率存在明顯的地域性，近一半的HCC 發(fā)生于中國［1］。根據(jù)最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HCC 于我國的發(fā)病率及死亡率分別位列第四及第二位［2］。對于評估HCC 患者的肝功能，以Child-Pugh（C-P）評分應(yīng)用的最為廣泛，但由于其對于肝性腦病的嚴重程度以及腹水量多少的評估缺乏固定、統(tǒng)一的標準，使這些主觀指標影響了肝功能評估時的準確性，在一定程度上會影響對患者治療方案的制定乃至預(yù)后預(yù)測；再者，C-P 評分當初主要應(yīng)用于肝硬化患者，如：預(yù)測肝硬化消化道出血外科術(shù)后的預(yù)后［3］，但約20%的HCC 患者不存在肝硬化病史。故越來越多的學(xué)者期望有一種能摒棄主觀性且通過循證學(xué)研究的工具來評估患者的肝功能。在白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）分級被首次提出后，便引起了許多臨床工作者的重視，隨著研究的深入，ALBI分級被證實能在治療肝癌領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。目前已有多項研究探索ALBI分級在HCC 患者肝功能評估及預(yù)后分層，其臨床應(yīng)用也逐步得到推廣及驗證。然而，目前缺少綜述來系統(tǒng)全面地總結(jié)及展望ALBI分級在HCC 中的應(yīng)用，故本文就其應(yīng)用和最新研究進展進行綜述。

1 ALBI分級的來源及計算方法

ALBI分級首次于2014年由JOHNSON 等人［4］在文章中提出，關(guān)于ALBI 評分的計算需要用到兩個臨床易于測得的實驗室指標——白蛋白和膽紅素，之后根據(jù)計算公式——ALBI 評分=（log10 膽紅素μmol/L×0.66）+（-0.085×白蛋白g/L），

便可算得評分。最后根據(jù)計算所得的值，即可對其進行分級——ALBI 1 級：評分≤-2.60；ALBI 2級：-2.60 ＜評分≤-1.39；ALBI 3 級：評分＞1.39。

2 ALBI分級在臨床中的應(yīng)用

現(xiàn)階段，在臨床上關(guān)于HCC 的治療方法繁多，且涉及多個不同的學(xué)科，本文就ALBI分級在這些治療方法中的現(xiàn)階段的應(yīng)用分別進行綜述。

2.1 外科切除肝切除術(shù)（liver resection，LR）是早期且肝功能儲備良好的HCC 患者獲得長期生存的首選且重要手段之一。許多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后ALBI分級的變化與患者的預(yù)后相關(guān)。近期有學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后一年的ALBI分級能較術(shù)前的更好預(yù)測HCC 患者的預(yù)后。LIN［6］等人發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后雖然血清AFP 較低，但術(shù)后5年時ALBI分級≥2 級仍然預(yù)示著較短的RFS（recurrence-free survival，RFS）。許多研究［7-8］認為術(shù)后ALBI分級的惡化與HCC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增加和總生存率（overall survival，OS）降低相關(guān)。關(guān)于切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測，ZHANG［9］等人通過分析發(fā)現(xiàn)ALBI分級是不同BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期的患者切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的重要預(yù)測因子。HARIMOTO 等人［10］發(fā)現(xiàn)ALBI 2 級是HCC 患者行切除術(shù)后出現(xiàn)腹水的獨立預(yù)測因素?？梢?，對于接受LR 的HCC 患者而言，術(shù)后ALBI分級對于其預(yù)后預(yù)測方面起著重要作用。但將ALBI分級用于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥方面則有待臨床工作者進一步深入地探究。

2.2 消融治療射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）常作為小肝癌的首選治療方式之一，其較手術(shù)切除有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率以及更短的住院時間，且與接受LR 治療的患者有著相似或稍低的無瘤生存率及總生存率［2］。CHEN［11］等人發(fā)現(xiàn)ALBI分級可用于預(yù)測接受消融治療的HHC 患者的預(yù)后，且ALBI分級越高的患者的OS 越差。Hiraoka［12］等人認為ALBI分級有助于區(qū)分出不適合行RFA 治療的患者。有項單中心研究［13］發(fā)現(xiàn)ALBI分級可區(qū)分接受RFA 治療的早期HCC 患者的長期預(yù)后且能對C-P A 級的患者進行預(yù)后分層。HO［14］等人比較了十種肝功能模型對于接受RFA治療的患者的預(yù)后能力，發(fā)現(xiàn)ALBI分級更客觀、預(yù)測能力更強。綜上，ALBI分級能選擇適宜接受RFA 治療的患者以及對于治療后患者的預(yù)后進行預(yù)測。

2.3 肝移植肝移植（Liver Transplantation，LT）尤為適合肝功能失代償、不能行手術(shù)切除或難以行消融治療的小肝癌患者。由于器官的短缺且器官移植的候選人日益增多，用于預(yù)測患者在移植后能否從中獲益的模型也顯得愈發(fā)重要。MA 等［15］通過研究發(fā)現(xiàn)ALBI分級越差的患者的中位生存期越短且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。另有研究［16］認為，接受肝移植治療的HCC 患者，術(shù)前ALBI 3 級、MELD（Model for end-stage liver disease，MELD）評分≥25 分提示其生存率較低。所以，ALBI分級對于是否能準確區(qū)分LT 的適宜候選者有待研究，且其是否能成為LT 患者的最佳肝功能評估標準還有待臨床工作者們的進一步探究。

2.4 經(jīng)血管內(nèi)介入治療根據(jù)國內(nèi)外指南［12，17］，對于中晚期的HCC 患者可行經(jīng)動脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）治療。ZHONG 等人［18］通過研究接受TACE 聯(lián)合索拉非尼治療的HCC 患者后認為，ALBI分級可預(yù)測此類患者的預(yù)后，且ALBI 1 和2 級可作為TACE 和系統(tǒng)性治療的分層因素。YOUNG 等人［19］認為ALBI分級可對接受DEE（drug-eluting embolic，DEE）-TACE 治療的HCC 患者的生存期方面顯示出良好的預(yù)測能力，并可對患者的生存進一步分層。SOYDAL 等［20］發(fā)現(xiàn)，對于行經(jīng)動脈放射栓塞（transarterial radioembolization，TARE）治療的HCC 患者，ALBI分級較低者的術(shù)后生存期較長。MOHAMMED 等［21］通過研究發(fā)現(xiàn)ALBI分級可預(yù)測接受TACE 治療的患者術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭的能力，且可篩選出部分肝功能不全的患者安全地行TACE 治療。對于接受介入治療的患者，ALBI分級可將HCC 患者的肝功能進一步分層。介入治療的方法多樣，臨床工作者需靈活應(yīng)用ALBI分級鑒別出適宜接受治療的患者。

2.5 放射治療根據(jù)我國的指南［12］，放療治療可針對不同時期的患者以發(fā)揮提高療效或延長生存期的作用。LO 等［22］發(fā)現(xiàn)ALBI分級是生存期和肝毒性的預(yù)測因子，Child-Pugh 分級與ALBI分級相結(jié)合后可以更精確地預(yù)測放療后肝毒性的風(fēng)險。LOUISE 等［23］人研究了ALBI分級在西方接受放療治療的C-P A 級的HCC 患者中的作用。他們發(fā)現(xiàn)ALBI分級較C-P 評分更好地預(yù)測C-P A 級的患者的OS 及放療引起的肝臟毒性發(fā)生率。ALBI分級可將C-P 分級更細致地劃分，并能更準確地預(yù)測接受放療治療的HCC 患者的預(yù)后。而對于ALBI分級是否能預(yù)測接受放療治療的門脈癌栓的HCC 患者的預(yù)后，有待臨床工作者進一步的探究。

2.6 系統(tǒng)性治療近年新興的靶向藥也是延長中晚期HCC 患者生存期的有效方法之一［24］。NGUYEN等［25］發(fā)現(xiàn)ALBI 1 級、2 級的患者較ALBI 3 級的患者的死亡風(fēng)險更低，基線ALBI分級能對C-P A 級的患者的肝功能進一步分層。近期的一項隨機對照研究［26］顯示無論基線ALBI分級如何，雷莫蘆單抗都不會對肝功能產(chǎn)生負面影響且其能改善晚期HCC 患者的生存率。WANG 等［27］通過對接受序貫治療的HCC 患者研究，發(fā)現(xiàn)ALBI分級是開始接受瑞戈非尼治療時患者的疾病控制、PFS 和OS 的獨立預(yù)測因子。且根據(jù)ALBI分級和AFP 的水平的組合可用于對接受序貫治療的患者進行分層，從而篩選出對于行索拉非尼治療失敗后改用瑞戈非尼治療并能取得較好療效的HCC 患者。VOGEL等［28］通過研究發(fā)現(xiàn)，ALBI 1 或2 級的HCC 患者使用帕博麗珠單抗更能延長生存期且對其肝功能無不利影響?？梢夾LBI分級能指導(dǎo)臨床工作者對不同HCC 患者選擇最佳的用藥方案。但ALBI分級對于序貫治療中改變用藥的時機的提示仍有待研究。

2.7 綜合治療HCC 的治療是多學(xué)科、綜合性的治療，對處于不同階段、不同狀態(tài)的HCC 患者，選擇一項最適合患者的治療方式尤為重要。有研究［29］發(fā)現(xiàn)ALBI分級可運用于預(yù)測接受TACE 聯(lián)合冷凍消融（Cryoablatiom）治療的HCC 患者的長期預(yù)后，且對于腫瘤直徑＞4 cm 的HCC 患者，ALBI分級的預(yù)測能力較Child-Pugh 分級更為客觀且準確。SHU 等［30］通過研究發(fā)現(xiàn)ALBI分級可預(yù)測接受不同治療方式后患有腎功能不全的HCC 患者的生存期。DAVID 等［31］通過分析了多國的接受不同方法治療的HCC 患者，驗證了ALBI分級是手術(shù)切除、TACE 治療和口服索拉非尼治療后患者的OS的重要預(yù)測指標。綜上可見，對于接受過多種治療手段的HCC 患者而言，ALBI分級仍是預(yù)測其預(yù)后的最佳指標。

3 ALBI 分級的改良

在ALBI分級問世后，有相當多的學(xué)者試圖將其改良，從而增強其在預(yù)后預(yù)測方面的能力。HIRAOKA 等［32］將ALBI分級與TMN 分期相結(jié)合，制成了ALBI-T 評分。與JIS（Japan Integrated Staging）評分（C-P 分級和TMN 分期結(jié)合而成）相比較，ALBI-T 評分對于患者的預(yù)后預(yù)測更準、分層更強。隨后，HIRAOKA 等人又進行了更深入的研究［33］，他們通過將ALBI 2 級以-2.270 為界，將其分成了2a 級與2b 級，從而建立了m-ALBI分級。經(jīng)驗證，m-ALBI分級能對任何TNM 分期的患者進行預(yù)后分層，并對HCC 患者的肝功能和預(yù)后進行更詳細的評估。LEE 等［34］進行了一項全國性的多中心研究，通過比較包括PALBI（Platelet-Albumin-Bilirubin）分級和ALBI分級在內(nèi)的多種評分系統(tǒng)對于接受不同治療方式的HCC 患者的OS 的預(yù)測能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在十余種評分系統(tǒng)中，PALBI分級和ALBI分級對于預(yù)測HCC 患者的肝功能及預(yù)后能力更可靠。近期，KARIYAMA 等［35］在ALBI 評分的基礎(chǔ)上簡化了計算，并開發(fā)出了EZ-ALBI分級，經(jīng)過驗證，他們認為EZ-ALBI分級在未來可能會取代傳統(tǒng)的ALBI分級。在將來，ALBI分級必定會向著更廣的適用范圍、更準確的預(yù)測性能以及更簡便的計算形式這三個方面進一步改良。

4 ALBI 分級的優(yōu)缺點

ALBI分級有諸多優(yōu)點。首先，ALBI分級僅需白蛋白與膽紅素二個指標就能計算，且這兩項指標均能在肝功能的實驗室檢查中獲得，考慮到無論在何種醫(yī)療水平的地區(qū)均可行此項檢查，故可以認為它是目前較為簡易的肝功能的評估工具。再者，與主流的肝功能評估工具——C-P 評分相比，ALBI分級避免了腹水及肝性腦病嚴重程度的主觀判斷且消除了C-P 評分中每個評分項目均被賦以相同的權(quán)重帶來的負面影響，從而使其預(yù)測能力更準確且更客觀［36-38］。但ALBI分級也存在諸多不足。首先，ALBI 評分涉及到對數(shù)的運算，這使得臨床工作者難以在工作中不借助計算工具而進行運算。其次，若患者本身肝功能并不差，但其血清白蛋白水平很低，其ALBI分級仍有可能被評為3 級；若患者肝功能較差，但術(shù)前補充了大量的人血白蛋白，其ALBI分級也可發(fā)生變動。最后，ALBI分級在某些方面仍體現(xiàn)出了不足。RONALD等［39］人認為，與MELD 分級相比，ALBI分級不是預(yù)測TIPS 術(shù)后無移植生存率的準確指標。FRAGAKI等［40］人通過研究認為，ALBI分級對于預(yù)測肝硬化死亡率較MELD 分級更優(yōu)。而SU 等人［41］則發(fā)現(xiàn)在接受放療的HCC 患者中，ALBI分級對于C-P B/C 級患者的長期生存并無預(yù)測能力。故仍有更多的研究需要探明其無法做到最優(yōu)的原因并對ALBI分級加以修改、完善。

5 總結(jié)與展望

ALBI分級是目前各種無創(chuàng)性肝功能評估工具中最簡便的一種，其僅需測量患者的生化指標便可進行相關(guān)的計算及分級。ALBI分級在臨床許多治療中能客觀地評估肝功能，且給出較C-P 評分更為精準的分層。但其對于一些疾病也存在著局限性（如：TIPS 術(shù)后的預(yù)后預(yù)測等），故使得其仍未能完全取代C-P 評分在臨床中的地位。在未來臨床工作中，臨床工作者可嘗試基于ALBI分級的基礎(chǔ)上制定HCC 患者的進一步治療計劃，或?qū)LBI分級與不同分期進一步結(jié)合后進行更多前瞻性研究，從而為患者及臨床工作帶來更大收益。此外，由于ALBI分級的計算方式較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用推廣難度較大，后續(xù)工作需針對該類問題進行ALBI分級計算的改良，從而能較為便捷地進行分級，最終得到臨床的廣泛應(yīng)用及普及。

【Author contributions】ZHAN Yi wrote and revised the original draft.NI Caifang and ZHONG Binyan revised and the article.TIAN Pengcheng reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.