基于陰虛火旺論治女性更年期失眠※

郝建軍,指導老師:孫久齡

(山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院,山西 太原 030013)

近年來,隨著我國人民生活節(jié)奏的加快及老齡化的加劇,睡眠障礙發(fā)生率逐年升高,失眠已成為臨床常見的中老年疾病之一。更年期是女性跨入老年期的重要階段,這一時期,女性由于卵巢功能衰退,體內(nèi)激素水平改變,引起下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)失常,導致一系列更年期癥狀,如更年期失眠等,嚴重影響女性生活質(zhì)量。相關研究顯示,更年期女性失眠發(fā)生率高達76.8%[1]。

更年期失眠是指女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的以入睡困難、入睡后容易驚醒或早醒、醒后不能入睡甚至徹夜難眠為主要臨床表現(xiàn)的睡眠障礙,是更年期綜合征的常見癥狀之一。更年期失眠可歸屬于中醫(yī)“不寐”“臟躁”“百合病”等范疇,中醫(yī)認為本病是由腎氣衰竭,天癸衰竭,沖任虛損,營衛(wèi)失和,氣血不調(diào),陰陽失衡所致,治療多從整體觀念出發(fā),辨證施治,調(diào)節(jié)陰陽平衡。筆者認為更年期失眠主要責之于心、肝、腎三臟,病機為陰虛火旺,以肝腎陰虛為本、虛火上炎為標。本文基于陰虛火旺探討更年期失眠的辨治思路。

1 病因病機

更年期女性氣血由盛轉(zhuǎn)衰,筆者認為氣血不足是更年期失眠的病理基礎,肝腎虧損、陰血不足為其根本病機,在此基礎上,患者受諸種外因影響,出現(xiàn)心神不寧、虛火上炎等外在表現(xiàn)。現(xiàn)詳述如下。

1.1 氣血不足是更年期失眠的病理基礎 女性一生中經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理階段,皆以血為基礎,故女性易耗傷氣血。又因現(xiàn)代人生活起居習慣改變,飲食不當,脾胃受損,導致脾失健運,運化無力,氣血化生乏源,氣血不足。此外,女性隨著年齡的增長,機體自然衰退,氣血漸衰,正如?靈樞?天年?所言:“四十歲,五臟六腑、十二經(jīng)脈皆大盛以平定,腠理始疏,榮華頹落,發(fā)頗斑白,平盛不搖,故好坐。”人體臟腑功能在40歲左右達到鼎盛,隨后開始生理性衰退,出現(xiàn)腠理疏松、面色失于光澤滋潤、發(fā)鬢斑白等一系列變化。待女性進入更年期時,氣血已明顯衰減,又因“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明”,故肝氣衰減,肝血不足,不能滋養(yǎng)心神導致失眠。綜上所述,氣血不足是更年期失眠的病理基礎。

1.2 肝腎陰虛、精血虧損是更年期失眠的根本病機?素問?陰陽應象大論?曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！?素問?上古天真論?又曰:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！迸阅赀^四十以后,陰津、陰液不足,沖任二脈虛衰,氣血虧虛,腎氣漸衰,性功能減退,腎水不足,天癸之水干竭,腎陰虧虛則虛火上炎,擾動心神。?馮氏錦囊秘錄?提出:“壯年腎陰強盛,則睡沉熟而長,老年陰氣衰弱,則睡輕微易知?！庇纱丝芍?失眠和人體腎陰盛衰及年齡有關。

更年期是女性進入老年的過渡期,此時女性腎水不足,腎陰虧虛,天癸逐漸干竭,機體處于精血虧損、陽氣易亢、虛火妄動的“陰常不足,陽常有余”狀態(tài)。腎陰虧損,腎水無以滋潤和濡養(yǎng)肝木,肝陽上浮,擾動心神,發(fā)為不寐;腎水不足,不能上濟于心而滋養(yǎng)心陰,心陰相對不足,無以制約心火,虛火獨亢,擾動神明而致失眠。肝藏血,以血為本,屬陰臟,五行屬木,以發(fā)達升散為性,主疏泄,體現(xiàn)肝“體陰用陽”的生理特點。肝的病理特點亦與其生理特點密切相關,多見陰血不足、肝陽上亢、肝郁化火等證。女子因其自身生理特點,數(shù)傷于血,故女子患病以耗傷陰血為主要特征,體現(xiàn)了“女子以肝為先天”的觀點。?素問?五臟生成?云:“故人臥血歸于肝。”?靈樞?本神?亦云“肝藏血,血舍魂”,指出肝血為魂之所居,依賴血液濡養(yǎng)而發(fā)揮其正常生理功能。更年期女性大多經(jīng)歷孕、產(chǎn)過程,加之生理上的自然衰老,出現(xiàn)陰血不足的情況,或肝臟功能漸衰,藏血受損,陰血不足,魂不得藏,則不易入睡而失眠;或因家庭、工作導致情志異常,肝氣漸衰,氣不條達,疏泄失常,致氣血郁滯化火,上擾心神,夜不能寐。

肝藏血,腎藏精,精血同源,肝腎之陰相互滋養(yǎng),肝腎相生。肝腎同起源于生殖之精,又賴于后天之精的充養(yǎng)。女子月經(jīng)、帶下、孕育、哺乳的生理特點均與肝、腎密切相關,腎精充盈,肝血旺盛,則經(jīng)候如期,胎孕乃成,泌乳正常;如若腎精不足,肝血虧虛,導致肝腎陰虧,虛陽上浮,出現(xiàn)入睡困難或睡后易醒、五心煩熱、潮熱盜汗、月經(jīng)不調(diào)、心悸心慌、煩躁易怒等更年期諸癥。所以,筆者認為肝腎陰虛、精血虧損是更年期失眠的根本病機。

1.3 虛火上炎、熱擾心神是更年期失眠的外在表現(xiàn)更年期女性的根本病理特征是肝腎陰虛,精血虧損,故更年期失眠的病位主要在肝腎,多表現(xiàn)在心。女性進入更年期以后,因家庭瑣事或工作壓力等引起心(腦)-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂,出現(xiàn)陰陽失衡,肝腎虛損,陰水不足,無以制陽,導致陽氣亢盛,虛火上炎,熱擾神明而不寐;陽亢虛火灼傷陰液,使陰液進一步耗損,繼而加重失眠。?醫(yī)效秘傳?不得眠?曰“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不得眠也”[2],闡明了失眠的主要病機為陰虛無以制陽,虛火上擾心神。國醫(yī)大師張伯禮認為陰液虧虛無以斂陽,陽浮于外是失眠的病因之一[3]。女性在七七之年,天癸干竭,肝腎虧損,陰水不足,陰液不能上濟于心以滋養(yǎng)心陰,故心火不能下降而上亢,熱擾神魂致失眠,其臨床表現(xiàn)為虛煩不寐,入睡困難,或睡后易醒、心煩多夢,甚者徹夜難眠,伴有心悸心慌、五心煩熱、潮熱盜汗、月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、咽干少津、便秘難解等癥狀。

1.4 情志失常,七情內(nèi)傷是更年期失眠的誘發(fā)因素隨著社會、經(jīng)濟的飛速發(fā)展,多數(shù)人已從“日出而作,日落而息”的體力勞動轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁艋鹜?不分晝夜”的腦力勞動;女性亦從“男主外,女主內(nèi)”的傳統(tǒng)中解放出來,在家庭和社會中扮演著多種角色,承受著來自精神和身體的雙重壓力,進而影響肝的疏泄功能。更年期女性腎精虧虛,真陰不足,肝木失于涵養(yǎng),虛陽上亢,肝氣上逆,擾亂心神而出現(xiàn)心煩失眠或多夢;或情志不暢,肝郁氣滯,日久化熱化火,虛火上擾心神而不得眠;或思慮過度,耗傷心血,或大病失血,肝血不充,心脈失養(yǎng),夜不能眠。

情志內(nèi)傷是導致失眠的重要因素之一。?御纂醫(yī)宗金鑒?曰:“臟,心臟也,心靜則神藏。若為七情所傷,則心不得靜,而神躁擾不寧也。”[4]女子以肝為先天,肝藏血,主疏泄,調(diào)暢情志,心神易受情志干擾。更年期女性臟腑功能衰退,七情調(diào)節(jié)失常,容易出現(xiàn)情志過激,若肝陰不足,肝陽上亢,虛火上擾心神而失眠;或肝失疏泄,情志不暢,郁結日久化熱,則肝魂不安,夜不能安息;或情志不舒,氣機逆亂,血運不暢而致失眠;或肝血虧虛,魂不守舍,神魂不寧,影響心神而不眠。相關研究表明,更年期肝郁型失眠患者血清5-羥色胺水平顯著下降,可能參與引發(fā)負面情緒[5]。綜上所述,筆者認為肝腎之陰虧損,不能涵養(yǎng)肝木所致的情志失常、七情內(nèi)傷是更年期失眠的誘因。

2 治療及預防原則

筆者認為更年期失眠以肝腎陰虛為本,虛火上炎為標,治療上重在補益肝腎,滋陰降火,兼顧養(yǎng)血安神,并注重更年期失眠的預防,以達“未病先防,既病防變”的目的。

2.1 滋陰降火,養(yǎng)血寧神是更年期失眠的治療原則肖承悰教授指出女性絕經(jīng)前后腎精虧虛,腎水不足,不能上濟心火,而致心火獨亢于上,擾亂心神,自擬更欣湯治療以滋陰養(yǎng)肝,寧心安神[6]。國醫(yī)大師張伯禮提出陰液虧虛無以斂陽,陽浮于外是失眠的病因之一,治療以滋陰降火、陽中求陰、交通陰陽、調(diào)心安神為主[3]。筆者認為更年期女性失眠多源于自身肝腎陰虧,真陰不足,癸水枯竭,陰液不能上濟于心,心陰不足,虛火上擾,心神不安,導致心煩失眠、潮熱盜汗等癥狀,日久陰虛及陽,可致腎陰陽兩虛。清代醫(yī)家汪文綺指出:“治陰虛不寐者,必須壯水之主,以制陽光。蓋水壯則火熄,心靜則神藏。乙癸同源,而藏魂之臟,亦無相火妄動之患。”[7]故治療以滋陰降火、養(yǎng)心寧神為主,疏肝解郁為輔,自擬更年安神湯治療,處方:太子參、熟地黃、白芍、麥冬、當歸、制何首烏、枸杞子、桑椹、浮小麥、五味子、地骨皮、龜甲、酸棗仁、珍珠母、遠志、甘草片。方中重用熟地黃滋補肝腎、益精養(yǎng)血,酸棗仁養(yǎng)心安神;白芍養(yǎng)血斂陰平肝,制何首烏補益精血,枸杞子、桑椹滋補肝腎,當歸補血活血,配熟地黃以滋補肝腎之陰,養(yǎng)肝血;太子參補氣生津,麥冬養(yǎng)陰清心、除煩安神,五味子寧心安神,配酸棗仁以滋養(yǎng)心陰安神;地骨皮、龜甲滋陰涼血、除虛熱;珍珠母鎮(zhèn)靜安神,遠志寧心安神、交通心腎,二藥配合酸棗仁清心火安神;浮小麥斂汗除蒸?，F(xiàn)代藥理學研究表明,熟地黃、枸杞子、何首烏、桑椹、當歸、酸棗仁等藥物具有增強免疫力、抗衰老、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促進造血功能等作用,可調(diào)節(jié)機體下丘腦-垂體-性腺軸,提高機體雌二醇水平,改善內(nèi)分泌水平;酸棗仁、遠志、珍珠母、五味子、白芍等具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、改善睡眠的作用,且酸棗仁、遠志可以提高小鼠海馬和額葉中多巴胺、5-羥色胺水平,有抗抑郁作用,可以明顯改善更年期失眠等癥狀[8-10]。

2.2 心理疏導,調(diào)暢情志是更年期失眠的防治手段現(xiàn)代社會生活節(jié)奏較快,更年期女性既要贍養(yǎng)雙親又要撫養(yǎng)子女,承擔著工作、生活的雙重壓力,加之更年期女性氣血虧虛,沖任虛損,陰血不足,由腎及肝,肝失腎水之涵養(yǎng),疏泄失常,肝失條達,易出現(xiàn)肝郁氣滯,久之則影響身體的正常功能,出現(xiàn)氣機逆亂,擾亂心神,引起失眠。故筆者治療更年期失眠時,常在滋陰降火、養(yǎng)心寧神基礎上佐以香附、白芍、合歡皮等養(yǎng)肝疏肝解郁。此外,筆者認為防治女性更年期失眠應當重視疏導患者心理,調(diào)暢情志,首先使患者積極改變自我,適應家庭,適應社會,以樂觀的心態(tài)對待生活、對待社會,理解、尊重他人,以誠相待,同時家人也要給予患者關心、理解;其次要善于緩解壓力,做到遇事想得開,身處困境時能進行自我安慰、自我解脫,始終要保持良好的心態(tài),以平穩(wěn)的心態(tài)接受世界,對待生活和工作;再次要學會自我宣泄,遇到煩惱時,可適當?shù)叵蛴H朋好友傾訴以緩解壓力;最后要學會自我娛樂,自得其樂,積極參與業(yè)余活動,使生活、工作充滿朝氣,從而改善睡眠,提高機體抵抗力。

3 驗案舉隅

患者,女,47歲。2021年4月13日因“失眠1年余,加重1個月”來門診就醫(yī)。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性睡眠困難,未予治療,近1個月因家庭瑣事引起入睡困難,多夢易醒,甚者徹夜不眠。近半年月經(jīng)紊亂,末次月經(jīng):2021年3月19日,量少,色暗紅,經(jīng)行前后腰膝酸軟,5 d凈?，F(xiàn)患者夜間入睡困難,心煩易怒,多夢,心悸,頻繁烘熱汗出,手足心熱,咽干少津,納可,小便色黃,大便通暢,舌紅苔少,脈細數(shù)。查心電圖示:竇性心律。西醫(yī)診斷:更年期綜合征。中醫(yī)診斷:不寐,陰虛火旺證。治法:以滋陰降火、養(yǎng)血寧神為主,兼顧疏肝。處方:更年安神湯加減。方藥組成:熟地黃、酸棗仁、浮小麥各30 g,白芍、珍珠母(先煎)各24 g,制何首烏18 g,太子參、麥冬、枸杞子、桑椹各15 g,當歸、地骨皮、合歡皮各12 g,五味子9 g,龜甲9 g(先煎),遠志、甘草片各6 g。6劑,每日1劑,水煎,早晚空腹服用。

2021年4月20日復診:患者上方服用后無不適,睡眠明顯改善,能入睡,仍有多夢,烘熱汗出頻次減少,咽干好轉(zhuǎn),上方加珍珠母至30 g,遠志12 g,繼服12劑。患者后于2021年5月復診,其間癥狀明顯好轉(zhuǎn),可正常睡眠,囑其服用坤泰膠囊半個月以鞏固療效,并放松心態(tài),調(diào)養(yǎng)情志。

按語:本案患者處于圍絕經(jīng)期階段,近日因家庭瑣事出現(xiàn)夜間入睡困難加重,五心煩熱。筆者認為患者腎精虧損,肝血不足,天癸逐漸干竭,真陰不足,虛火上炎,熱擾心神,神魂不寧而出現(xiàn)失眠,結合癥狀辨為陰虛火旺證?；颊呷胨щy且烘熱汗出頻繁,故重用熟地黃滋陰養(yǎng)血,補益肝腎之陰,酸棗仁養(yǎng)心安神,浮小麥益氣斂汗、養(yǎng)心除熱,珍珠母平肝潛陽、安神魂,白芍、制何首烏、枸杞子、桑椹、當歸補肝腎、養(yǎng)肝血,白芍、合歡皮柔肝解郁以安神,太子參、麥冬、五味子滋心陰、除虛煩,地骨皮、龜甲除虛熱。諸藥同用以滋陰降火、寧心安神。二診時患者諸癥明顯好轉(zhuǎn),仍有多夢,故加重珍珠母、遠志以鎮(zhèn)靜安神、交通心腎助睡眠,并囑咐其調(diào)養(yǎng)情志,心理疏導,預防失眠復發(fā)。

4 小結

更年期失眠主要責之心、肝、腎三臟,其中腎為先天之本,腎藏精,主生殖,可調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌,影響性激素水平改變;女子以肝為先天,以血為本,肝血在女性生理過程中發(fā)揮著重要作用。肝與腎為子母臟,腎精不足則肝血虧虛,腎陰虛,癸水不足,肝木失養(yǎng),魂不內(nèi)守,則出現(xiàn)失眠、多夢;肝腎陰虛,陰水不足,陰陽失和,虛火上炎,擾動心神,神魂不寧,進一步加劇更年期失眠癥狀。陳啟亮等[11]分析圍絕經(jīng)期失眠患者病位證素,發(fā)現(xiàn)患者病位多在腎、肝、心三臟,證素多見陰虛、火(熱)。袁拯忠等[12]對失眠患者進行中醫(yī)證型問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)女性患者中陰虛火旺證占比最高,其中40～60歲失眠患者以陰虛火旺型為主。更年期女性多處于此年齡段,年老體衰,肝腎陰虧,心火獨亢,神魂不安而失眠,故治療以滋陰降火、養(yǎng)血寧神為主,注重心理疏導、調(diào)暢情志。