急性髓系白血病CEBPA單等位基因突變的研究進(jìn)展

王雨逍 裴仁治

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是成人最常見的急性白血病，具有高度異質(zhì)性及克隆性，AML患者5年生存率僅有28.3%[1]，其發(fā)病機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)檢查的異常指標(biāo)常被作為AML預(yù)后指標(biāo)，歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)（European Leukemia Net，ELN）據(jù)此將AML 患者分為預(yù)后良好、預(yù)后中等和預(yù)后不良等3種類型[2-3]。臨床根據(jù)預(yù)后類型，選擇相應(yīng)的治療方案，并且針對(duì)部分細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子遺傳學(xué)異常開發(fā)了相對(duì)應(yīng)的靶向藥物用于改善AML 的預(yù)后[4]。CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α（CCAAT/enhancerbinding protein α，CEBPA）基因突變是正常核型AML 最常見的突變類型之一，突變頻率為6.86%～20.33%，突變具有種族差異性，亞洲國家的突變頻率要高于西方國家，在中國，CEBPA基因突變以雙等位基因突變（CEBPA double mutation，CEBPAdm）為主[5]。2016年世界衛(wèi)生組織正式將CEBPAdm 納入AML亞群[6]，其總體預(yù)后良好。但目前對(duì)于CEBPA 單等位基因突變（CEBPA single mutation，CEBPAsm）AML患者的預(yù)后還存在爭議。本文就CEBPAsm 的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、突變患者臨床特征、預(yù)后以及治療方面的研究進(jìn)展作一綜述，以期為進(jìn)一步改善CEBPAsm AML患者預(yù)后提供參考。

1 CEBPA基因概述

CEBPA基因位于19號(hào)染色體長臂（19q13.1），全長3 318 bp，序列中只有外顯子，GC 序列多見，編碼1個(gè)由358 個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白質(zhì)，在粒細(xì)胞分化中起關(guān)鍵作用，并調(diào)控細(xì)胞增殖和分化的平衡[7]。CEBPA 基因突變可發(fā)生在整個(gè)基因上，主要突變方式有N 端框移位插入/缺失和C 端框內(nèi)插入/缺失兩種，可單獨(dú)發(fā)生，也可以同時(shí)發(fā)生。CEBPA基因C 端有1 個(gè)堿性亮氨酸拉鏈區(qū)（basic region/leucine zipper motif，bZIP），突變時(shí)可能導(dǎo)致DNA 結(jié)合受損和蛋白質(zhì)相互作用中斷[8]；N 端有2個(gè)反式激活域（trans-activation domain，TAD），突變時(shí)可能產(chǎn)生截短蛋白p30，并對(duì)全長蛋白p42 形成顯著的負(fù)性效應(yīng)。p42 蛋白高表達(dá)阻礙了細(xì)胞的增殖并促進(jìn)分化，而p30 蛋白水平的升高與未成熟細(xì)胞向脂肪細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的終末分化抑制有關(guān)。有研究表明，p42 蛋白可以直接與p21 蛋白相互作用并穩(wěn)定p21 蛋白，抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinases，CDK）如CDK4、CDK6等的活性，從而抑制細(xì)胞周期。p30 蛋白通過與p42 蛋白相互作用，抑制E2F 轉(zhuǎn)錄因子的活性從而間接抑制c-Myc 癌基因產(chǎn)物的表達(dá)，使細(xì)胞生長停滯。此外p30蛋白還會(huì)干擾正常的轉(zhuǎn)錄調(diào)控機(jī)制，通過參與不同基因組的主動(dòng)轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)過程，促進(jìn)AML 發(fā)生、發(fā)展。在CEBPA 基因突變的AML 患者中有時(shí)可同時(shí)觀察到高水平的p30 蛋白表達(dá)和/或p42 蛋白的缺失，p30 蛋白與低親和力CEBPA 基因組區(qū)域結(jié)合改變了CEBPA 基因依賴的基因組表達(dá)。同時(shí)p30 蛋白的特異性相互作用可促進(jìn)p30 蛋白與新的基因組區(qū)域結(jié)合，如混合系白血?。╩ixed-lineage leukemia，MLL）基因、矮小相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（runt-related transcription factor，RUNX）1等，激活致癌基因表達(dá)，促使白血病發(fā)生、發(fā)展[7]。

2 CEBPAsm的臨床特征

CEBPAsm AML患者初診時(shí)外周血象表現(xiàn)為高WBC、高骨髓原始細(xì)胞比例和低Hb、低PLT[9-12]。相較于CEBPAsm bZIP AML患者，CEBPAsm TAD AML患者WBC和CD34陽性率顯著降低，并且這部分患者多是繼發(fā)AML 患者或由骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）患者轉(zhuǎn)化而來[13]。研究表明CEBPAdm 和CEBPAsm在白血病FAB 分型中占比相似，多見于M1和M2亞型[14]。另外有研究指出，在兒童AML 患者中，CEBPAsm TAD極為罕見，隨著年齡增加，CEBPAsm bZIP突變頻率變小，CEBPAsm TAD突變頻率增加[11，13]，提示CEBPAsm 可能存在一定的年齡相關(guān)性。

3 CEBPAsm的預(yù)后

2017 ELN 的危險(xiǎn)分層將CEBPAdm 歸為預(yù)后良好，但CEBPAsm 具體分型不詳，只模糊歸類為中等預(yù)后[15]，其原因可能是CEBPAsm 的N-末端和C-末端突變存在著的不同生物學(xué)效應(yīng)。最近發(fā)布的2022 ELN建議更新了AML 的危險(xiǎn)分層策略，增加了CEBPA、核磷蛋白（nucleophosmin ，NPM1）基因等多種基因的預(yù)后分層，并認(rèn)為CEBPAsm 中也存在預(yù)后良好的亞型。先前研究認(rèn)為，CEBPAdm AML患者預(yù)后明顯優(yōu)于CEBPAsm AML患者，而后者的預(yù)后與CEBPA 野生型（CEBPA wild type，CEBPAwt）AML患者相似[16-17]。關(guān)于突變位置對(duì)預(yù)后影響，研究認(rèn)為N 端突變的CEBPAsm AML患者生存率低于C 端突變，但這種差異并不顯著[14]。早期研究由于受到技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等制約，大多數(shù)只能夠檢測到特定區(qū)域的突變，無法對(duì)突變類型進(jìn)行完整的分析，可能掩蓋了不同突變類型對(duì)預(yù)后的影響。近些年來，新型測序技術(shù)如二代測序（next generation sequencing，NGS）等技術(shù)的發(fā)展和普及[12，18]，AML的基因圖譜被極大程度拓寬，使得深入探討CEBPA 基因突變成為可能。

3.1 CEBPAsm bZIP AML患者的預(yù)后Tarlock等[19]發(fā)現(xiàn)，不同于CEBPAwt AML患者，CEBPAsm bZIP 和CEBPAdm AML 患者具有相似的基因表達(dá)和轉(zhuǎn)錄組特征，兩者核型、完全緩解率、ELN 危險(xiǎn)分層、年齡或診斷等方面無顯著差異，基本不存在生物學(xué)區(qū)別。Taube等[13]也得到了類似的結(jié)果，對(duì)4 708 例AML 患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，CEBPAsm bZIP 和CEBPAdm AML 患者預(yù)后相當(dāng)，在總生存期和無事件生存期方面無顯著差異。Tarlock 等[11]研究發(fā)現(xiàn)CEBPAdm 和CEBPAsm bZIP AML 患者無事件生存率相當(dāng)（均為64%），總生存率相似（81% 和89%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Georgi 等[20]對(duì)4 578 例成人AML 患者的隊(duì)列研究結(jié)果相似。這為后續(xù)ELN 共識(shí)修訂提供了重要的證據(jù)支撐。目前CEBPA 基因突變對(duì)兒童AML 患者的預(yù)后影響仍然存在爭議，北歐社會(huì)兒童血液腫瘤學(xué)認(rèn)為CEBPA 基因突變對(duì)兒童無預(yù)后意義[21-22]，但是該研究樣本量較小，存在局限性。Ho 等[23]認(rèn)為CEBPAsm 和CEBPAdm 均是改善生存率和無復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。但是受檢測技術(shù)限制，這些結(jié)論的準(zhǔn)確性有待商榷。Liao 等[24]分析了1 803 例兒童AML 患者的臨床資料，其中100 例檢測到了CEBPA 基因突變，與CEBPAwt AML患者相比，CEBPA基因突變的AML患者在生存率和無事件生存率顯著升高，兩組患兒5年生存率分別為（87.8±6.6）%和（60.1±2.4）%，5年無事件生存率分別為（67.1±9.5）% 和（40.4±4.9）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CEBPA 基因突變?cè)趦和疉ML患者中可能是預(yù)后良好的獨(dú)立因素，并且CEBPA 基因突變的兒童AML 患者與更高的年齡（＞10 歲）、高WBC（＞50×109/L）、高外周血原始細(xì)胞比例、正常核型、ELN 低風(fēng)險(xiǎn)和高完全緩解率顯著相關(guān)，但是該研究未對(duì)CEBPA 突變類型作進(jìn)一步分類，無法區(qū)分CEBPAsm和CEBPAdm的不同影響。Tarlock 等[11]認(rèn)為CEBPAsm bZIP 在兒童AML 患者中可能是一種預(yù)后良好的類型，在年輕（＜16 周歲）的CEBPAsm bZIP 和CEBPAdm 的AML 患者中5年無事件生存率分別為（64±9）%和（64±18）%，均顯著優(yōu)于CEBPAwt AML患者（46±2）%（P＜0.01）；5年生存率分別為（81±7）%和（89±12）%，均顯著優(yōu)于CEBPAwt AML患者（61±2）%（P＜0.01）。上述結(jié)果表明，攜帶bZIP 突變類型的CEBPAsm AML 患者，無論是兒童還是成人，都有良好的預(yù)后和相似的生物學(xué)特性。

對(duì)突變區(qū)域和類型分析后，Taube等[13]發(fā)現(xiàn)CEBPAsm AML 患者預(yù)后良好的類型僅限于攜帶bZIP 框內(nèi)突變者，無論是單等位基因突變還是雙等位基因突變，在完全緩解率和生存率方面都有相同的趨勢，并且bZIP 框內(nèi)突變的患者年齡普遍較為年輕，中位年齡46（36，57）歲，CEBPAwt AML 患者中位年齡57（46，67）歲，其他CEBPAsm AML 患者中位年齡62（55，69）歲。在另一項(xiàng)回顧性分析中，Wakita 等[25]發(fā)現(xiàn)bZIP 結(jié)構(gòu)域內(nèi)的突變與預(yù)后密切相關(guān)，域內(nèi)的突變往往預(yù)示著預(yù)后良好，而域外的突變則與預(yù)后無關(guān)。提示可將bZIP框內(nèi)突變作為新的預(yù)后指標(biāo)來評(píng)估CEBPA 基因突變的AML 患者的預(yù)后。上述研究都證明了bZIP 框內(nèi)突變可能是預(yù)后良好的指標(biāo)，對(duì)精細(xì)化分層及個(gè)體化治療具有重大意義。2022 ELN 關(guān)于成人AML 的診斷和治療建議[3]，結(jié)合了近期有關(guān)CEBPA 基因突變的研究結(jié)果，正式將CEBPA bZIP 框內(nèi)突變列為預(yù)后良好類型，并列為一個(gè)單獨(dú)的亞型，這個(gè)發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步細(xì)化了CEBPA 基因突變AML 患者的風(fēng)險(xiǎn)分層類型，也改變了目前CEBPA 基因突變的治療策略，具有十分重要的指導(dǎo)意義。

3.2 CEBPAsm TAD AML患者的預(yù)后 目前，關(guān)于CEBPAsm TAD的研究有限，但總體來說，CEBPAsm TAD AML 患者的預(yù)后相對(duì)較差。一項(xiàng)大型的回顧性分析中，4 461 例AML 患者，其中有60 例攜帶CEBPAsm TAD，中位年齡63 歲，顯著高于CEBPAdm（46歲）和CEBPAsm bZIP AML 患者（50 歲）（P＜0.01）；CEBPAsm TAD AML和CEBPAsm bZIP AML患者的完全緩解率分別是66% 和86%，中位總生存期分別是12.7 個(gè)月和63.3 個(gè)月，中位無事件生存期分別是5.7 個(gè)月和17.1 個(gè)月（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CEBPAsm TAD 和CEBPAwt AML 患者以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。兒童AML 患者中CEBPAsm TAD 極為罕見，Tarlock 等[11]研究中檢出率僅為0.15%。因此，這部分?jǐn)?shù)據(jù)在兒童中暫時(shí)缺失。截止目前，成人和兒童AML 患者CEBPAsm TAD 數(shù)據(jù)都相當(dāng)有限，但是隨著NGS 等檢測技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)這方面的研究將會(huì)迅速發(fā)展。

要注意的是，許多研究發(fā)現(xiàn)CEBPA 基因突變通常合并其他基因突變，并進(jìn)一步影響預(yù)后[26]，如FMS 樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinase-3，F(xiàn)LT3）基因[27]、集落刺激因子3 受體（colony stimulating factor 3 receptor，CSF3R）基因[28]、GATA結(jié)合蛋白（GATA binding protein，GATA）2 基因[29]等突變。與CEBPAdm AML患者相比，CEBPAsm AML 患者并發(fā)突變的頻率顯著增加，尤其是表觀遺傳修飾基因[9，30]。He 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，CEBPAsm AML 中最常見的突變基因是FLT3 基因伴有內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internal tandem duplication within FLT3，F(xiàn)LT3-ITD），占16.13%，與Zhang等[30]和Yu等[32]結(jié)果類似。其次是神經(jīng)母細(xì)胞瘤RAS 病毒致癌基因同系物（neuroblastoma-mutations in the three rat sarcoma，NRAS）基因（15.32%）、TET（ten-eleven transaction）2 基因（12.1%）和GATA2 基因（12.1%）。CEBPAdm 組胚性腺肌肉瘤（Wilms tumor，WT）1 基因和GATA2 基因突變頻率明顯高于CEBPAsm 組，而NPM1 基因和FLT3-ITD基因突變?cè)贑EBPAdm AML患者中出現(xiàn)較少。相比之下，合并FLT3-ITD 基因突變的CEBPAsm AML 患者預(yù)后更差[14]。以上研究體現(xiàn)了共突變?cè)贑EBPA 基因突變的AML 患者中的臨床意義，隨著當(dāng)前危險(xiǎn)分層的更改，共突變分布在后續(xù)的研究中可能會(huì)有所改變。

4 CEBPAsm AML的治療

AML 治療的目標(biāo)是控制和盡可能根除疾病，理想的結(jié)果是通過初始誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解，然后鞏固和/或維持以加深緩解和最大限度地延長反應(yīng)時(shí)間。CEBPA 基因突變的AML 患者在接受標(biāo)準(zhǔn)化療時(shí)，完全緩解率高達(dá)90%。但完全緩解的患者中，有約40%的患者復(fù)發(fā)[33]，這可能和AML 的異質(zhì)性有關(guān)。在中國最新的指南中[34]，誘導(dǎo)化療方案常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合去甲氧柔紅霉素或柔紅霉素的“3+7”方案[34]。Taube 等[13]研究中，幾乎所有CEBPAsm AML 患者都采用了“3+7”方案誘導(dǎo)化療，緩解率高，但遠(yuǎn)期生存率仍不容樂觀。2022 ELN 建議在3～5 d 內(nèi)獲得患者基因數(shù)據(jù)，便于后續(xù)個(gè)體化治療[3]。除了CEBPAsm bZIP 框內(nèi)突變的AML 患者，CEBPAsm AML 患者大部分屬于預(yù)后中等類型，指南建議在首次完全緩解后進(jìn)一步行異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT），預(yù)后良好組可采用多療程大劑量的阿糖胞苷治療，不適合強(qiáng)化療的患者則進(jìn)行去甲基化治療或聯(lián)合維奈托克的低強(qiáng)度化療。Su 等[5]建議將CEBPA 突變的AML 患者分為CEBPAsm-nonbZIP、CEBPAsm bZIP 和CEBPAdm等3種類型，其中CEBPAsm-non-bZIP AML 患者的治療依據(jù)ELN 的風(fēng)險(xiǎn)分層策略進(jìn)行，其余兩種則根據(jù)治療期間的微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）、有無高危因素等指標(biāo)來評(píng)估是否進(jìn)行移植或化療。在2022 ELN 建議中，攜帶CEBPAb ZIP 框內(nèi)突變的AML 患者預(yù)后良好，建議接受“3+7”方案誘導(dǎo)化療，原則上不進(jìn)行allo-HSCT，除非出現(xiàn)了MRD 持續(xù)陽性的情況。其余攜帶CEBPA 突變的患者則建議在首次完全緩解后盡可能接受allo-HSCT，尤其是那些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)＞40%的患者[3]。Wang 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在CEBPA 基因突變的AML 患者中，治療前后的MRD狀態(tài)是影響預(yù)后的因素之一，監(jiān)測MRD 狀態(tài)，可更好預(yù)測患者預(yù)后。2021年allo-HSCT指南建議在治療前后監(jiān)測MRD，以動(dòng)態(tài)的了解患者病情，及時(shí)給予相應(yīng)的治療[36]。2022 ELN 建議同樣強(qiáng)調(diào)了監(jiān)測MRD 的重要性。由于AML 存在異質(zhì)性，單一突變可能并不是AML發(fā)生機(jī)制的終點(diǎn)，而AML患者的CEBPA基因突變有成為潛在靶點(diǎn)的可能，如利用組蛋白-甲基轉(zhuǎn)移酶復(fù)合物、DNA（胞嘧啶5）甲基轉(zhuǎn)移酶3α相互作用原理的去甲基化治療等[37-38]。未來可通過尋找CEBPAsm AML患者更加個(gè)性化治療策略來改善癥狀，尤其是CEBPAsm TAD AML患者的預(yù)后。

5 小結(jié)

目前關(guān)于CEBPA 基因突變的AML的研究多數(shù)針對(duì)CEBPAdm AML患者，關(guān)于CEBPAsm 的研究較少。發(fā)生CEBPA bZIP框內(nèi)突變，無論是單等位基因突變還是雙等位基因突變，都被證實(shí)預(yù)后良好。CEBPAsm TAD的數(shù)據(jù)比較有限，相比之下CEBPAsm TAD預(yù)后較差。CEBPA基因共突變也是需要引起重視的部分，借助標(biāo)準(zhǔn)化高效和敏感的NGS平臺(tái)可進(jìn)一步拓寬現(xiàn)有的基因圖譜，從而更深入認(rèn)識(shí)AML 發(fā)生機(jī)制，進(jìn)一步完善當(dāng)前診斷和治療策略。