上肢神經(jīng)損傷致功能缺損法醫(yī)臨床鑒定一例

王加琴 潘世蘭

1．浙江光華司法鑒定中心黃巖分所，浙江 臺(tái)州 318020；2．福建正中司法鑒定所，福建 福州 350001

一、案例資料

（一）簡(jiǎn)要案情

孟某某，男，64 歲，在某制砂廠制砂車間清潔淤泥時(shí)，不慎被機(jī)器將右上肢衣袖卷入，致其右上肢被勒傷，傷后在醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)治療結(jié)束，傷情穩(wěn)定，委托要求按《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)作人體殘疾等級(jí)鑒定，對(duì)其傷后營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期、誤工期進(jìn)行鑒定。

（二）資料摘要

1．據(jù)孟某某傷后第一次住院病歷記載，被鑒定人主訴：“右上肢衣服被機(jī)器卷進(jìn)去致上肢受傷疼痛1 小時(shí)”。現(xiàn)病史：患者1 小時(shí)前工作時(shí)因右上肢衣服被機(jī)器卷進(jìn)去，致使右上肢被勒傷，當(dāng)即疼痛難忍，自感發(fā)生畸形，即前往醫(yī)院?？浦委煟t(yī)院擬“右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)挫傷”收住入院。經(jīng)?？茩z查：右上臂中段平面內(nèi)側(cè)正面及外側(cè)皮膚可見明顯勒傷痕跡，內(nèi)側(cè)皮膚挫傷明顯，局部可見小水泡，外側(cè)皮膚挫傷重，局部色黑，右虎口各指端掌側(cè)及右手尺側(cè)麻木，感覺差，右手抬腕及伸指障礙。輔助檢查：DR 示：右肱骨未見明顯骨折。診治經(jīng)過：入院后完善各常規(guī)檢查，行清創(chuàng)換藥、右上肢石膏托外固定治療、消腫治療、局部超聲藥物透入治療、氣壓治療、促進(jìn)血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)保守治療等。出院診斷：右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)挫傷。出院時(shí)情況：右上肢傷口愈合佳，無(wú)滲出、無(wú)紅腫，右虎口及手指感覺較入院有所好轉(zhuǎn)，右手腕及右手各指活動(dòng)較入院明顯好轉(zhuǎn)，抬腕及伸指障礙有所好轉(zhuǎn)。

2．據(jù)孟某某傷后第二次住院病歷記載：患者因“外傷致右手指及腕部背伸功能障礙2月余”入院。?？魄闆r：右上臂中段創(chuàng)面愈合良好，屈肘伸肘活動(dòng)良好，右上臂腫脹，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障礙，屈曲功能良好，手背部感覺障礙。于住院期間行右橈神經(jīng)松解術(shù)，橈神經(jīng)損傷伸指伸拇伸腕功能重建。術(shù)中銳性分離顯露橈神經(jīng)，見橈神經(jīng)連續(xù)性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神經(jīng)壓迫。予右前臂橈背側(cè)切口約6cm，逐層切開，顯露旋前圓肌止點(diǎn)，骨膜下剝離切斷止點(diǎn)，向近端游離肌腹備用。另行尺掌側(cè)切口約6cm，顯露尺側(cè)腕屈肌肌腱，止點(diǎn)處切斷，向近端游離肌腹備用。切口內(nèi)分離掌長(zhǎng)肌腱，靠遠(yuǎn)端切斷備用。維持前臂旋前位，腕背伸最大張力下將旋前圓肌腱轉(zhuǎn)位與橈側(cè)腕短伸肌肌腱編織縫合，將尺側(cè)腕屈肌肌腱轉(zhuǎn)位與指伸肌腱編織縫合，將掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合。術(shù)后石膏托外固定，常規(guī)改善微循環(huán)，補(bǔ)液支持，指導(dǎo)功能鍛煉等治療。出院診斷：右上臂橈神經(jīng)損傷，右肱二頭肌腱陳舊性斷裂。出院情況：右手背及虎口稍感麻木，切口甲級(jí)愈合，石膏托外固定在位，指端血循良好。

3．據(jù)孟某某傷后第三次住院病歷記載：患者因“外傷致右上臂腫痛伴屈肘不利近半年”入院。?？魄闆r：右上肢可見多處陳舊性疤痕，上臂中段可見條索狀團(tuán)塊隆起，結(jié)節(jié)間溝處空虛，壓之感酸痛，屈曲不利，肌力較對(duì)側(cè)減弱，指端血循可。于住院期間行右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱陳舊性斷裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腹處斷裂，斷端處疤痕粘連增生。術(shù)后予石膏外固定等治療。出院診斷：右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱陳舊性斷裂，右上臂橈神經(jīng)損傷術(shù)后。

4．肌電圖/誘發(fā)電位報(bào)告單（NO：09521）記載：檢測(cè)結(jié)果分析：右橈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，右橈、肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低。

5．肌電圖/誘發(fā)電位報(bào)告單（NO：211124）記載：診斷意見：右橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)CMAP 波幅減低，右橈淺神經(jīng)SCV 減慢，余神經(jīng)測(cè)定未見明顯異常，上述肌肉（右肱二頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌、食指固有伸肌等）測(cè)定未見自發(fā)電位，部分肌肉MRP 寬大，募集反應(yīng)減弱。提示：右肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、橈淺神經(jīng)部分損傷。

6．肌電圖報(bào)告單（NO：20220302）記載：（1）肌電圖示：右上肢?。哦^肌、肱橈肌、尺側(cè)腕曲肌、指總伸肌、食指伸肌、第一背側(cè)骨間肌）見失神經(jīng)電位（+++），運(yùn)動(dòng)單位發(fā)放減少，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限寬，波幅高，募集相未引出，右側(cè)肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌，拇短展肌未見失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限、波幅正常，募集呈部分干擾相；（2）神經(jīng)傳導(dǎo)示：雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度正常、右側(cè)尺神經(jīng)波幅偏低，右側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端刺激傳導(dǎo)速度偏慢、波幅降低，右側(cè)橈淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出反應(yīng)波，右側(cè)肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低。

二、討論

（一）上肢骨折損傷特點(diǎn)

上肢神經(jīng)損傷致功能缺損在法醫(yī)臨床損傷程度鑒定中屢見不鮮，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折形式多樣，其鑒定結(jié)果往往存在一定的爭(zhēng)議。本例鑒定按照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》及《人體損傷致殘程度分級(jí)》5．10．1．6 之規(guī)定，經(jīng)檢測(cè)，孟某某右上肢皮膚軟組織挫傷，右橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈淺神經(jīng)部分損傷，右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂等遺留右側(cè)伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級(jí)以下評(píng)定為人體損傷十級(jí)殘疾等級(jí)。本文將從以下幾個(gè)方面深度全面分析上肢神經(jīng)損傷致功能缺損鑒定的特點(diǎn)。

正常狀況下人體骨骼承受的三種力：1．作用于骨的外力；2．肌肉收縮和韌帶的張力對(duì)骨骼的內(nèi)力；3．骨的內(nèi)反應(yīng)力（負(fù)荷）。正常人體骨骼骨皮質(zhì)縱向骨小梁排列比橫向強(qiáng)度大，硬度也較強(qiáng)，有一定范圍的彈性變形能力；骨松質(zhì)多孔硬度較皮質(zhì)骨差，但骨松質(zhì)因結(jié)構(gòu)疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某處的外力大于骨皮質(zhì)的彈性能力范圍和骨松質(zhì)對(duì)外力的吸收范圍，即發(fā)生骨折。[1]正常骨折的愈合分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三個(gè)階段。原始骨痂形成達(dá)到臨床愈合一般需要4 ～8 周，骨痂改造成為永久骨痂一般需要8 ～12 周[1]。

（二）上肢神經(jīng)損傷的特點(diǎn)

上肢神經(jīng)損傷的癥狀因其損傷部位不同而有所不同，上肢神經(jīng)損傷主要包括以下幾個(gè)神經(jīng)損傷：1．腋神經(jīng)損傷，其癥狀為肩關(guān)節(jié)外展障礙及肩外側(cè)的皮膚感覺障礙；2．肌皮神經(jīng)損傷，主要有前臂外側(cè)皮膚感覺障礙等癥狀；3．橈神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)無(wú)法伸直、拇指無(wú)法背伸以及虎口區(qū)皮膚感覺障礙；4．正中神經(jīng)損傷，其癥狀表現(xiàn)為手腕屈曲、屈指無(wú)力、拇對(duì)掌運(yùn)動(dòng)喪失等；5．尺神經(jīng)損傷，可表現(xiàn)為小指、環(huán)指一半的皮膚感覺障礙，手指內(nèi)收外展功能喪失等。[2]

上肢要完成一個(gè)屈肘動(dòng)作，需要調(diào)動(dòng)整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的力量，即需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）、周圍神經(jīng)（肌皮神經(jīng)）、效應(yīng)器（肱二頭?。┑穆?lián)合作用，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將導(dǎo)致屈肘功能障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)如同一個(gè)國(guó)家的領(lǐng)導(dǎo)，外周神經(jīng)類比為傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)指令和物資的信使，效應(yīng)器類比為前線的士兵，這一類損傷為神經(jīng)軸突在鞘膜內(nèi)斷裂，臨床表現(xiàn)為感覺麻木，肌力減退或喪失。[3]肌電圖表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降，針電極可有自發(fā)電表現(xiàn)。B 超或MR 可表現(xiàn)為神經(jīng)水腫或增粗。大多數(shù)可于3月內(nèi)自行恢復(fù)正常功能，但可能遺留輕度肌肉萎縮。少數(shù)患者因損傷部位于常見的周圍神經(jīng)卡壓點(diǎn)，3 個(gè)月難以自行恢復(fù)者需要外科手術(shù)松解，如肘管處尺神經(jīng)、橈神經(jīng)溝及旋后肌管處橈神經(jīng)、腓骨小頭處腓總神經(jīng)等。[4]該損傷類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、效應(yīng)器表現(xiàn)如全損傷或神經(jīng)斷裂。

如果是神經(jīng)完全斷裂或損傷常體現(xiàn)為神經(jīng)纖維或神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂，臨床表現(xiàn)為感覺麻木或喪失，運(yùn)動(dòng)功能喪失。傷后2 周肌電圖表現(xiàn)為無(wú)法引出動(dòng)作電位，針電極可見肌肉大量自發(fā)電活動(dòng)。B 超或MR 可表現(xiàn)為神經(jīng)水腫或膨大形成神經(jīng)瘤或神經(jīng)斷裂。此類損傷一旦確診，應(yīng)第一時(shí)間手術(shù)處理，如神經(jīng)松解+神經(jīng)瘤切除或神經(jīng)縫合修復(fù)或神經(jīng)移植修復(fù)。[5]還可表現(xiàn)為感覺麻木或喪失，運(yùn)動(dòng)功能喪失。傷后2 周肌電圖表現(xiàn)為無(wú)法引出動(dòng)作電位，針電極可見肌肉大量自發(fā)電活動(dòng)。B 超或MR 可表現(xiàn)為神經(jīng)水腫或膨大形成神經(jīng)瘤或神經(jīng)斷裂。此類損傷一旦確診，應(yīng)第一時(shí)間手術(shù)處理，如進(jìn)行神經(jīng)松解+神經(jīng)瘤切除、神經(jīng)縫合修復(fù)或神經(jīng)移植修復(fù)。應(yīng)在診斷的第一時(shí)間行神經(jīng)移位修復(fù)如副神經(jīng)移位、OBerlin 移位、肋間神經(jīng)移位、健側(cè)頸7 神經(jīng)根移位等手術(shù)。針對(duì)臂叢神經(jīng)損傷，人的雙上肢就像鳥的翅膀，一旦肩外展功能喪失，身體將失去平衡。[6]筆者隨訪的臂叢損傷10 年以上未行手術(shù)或肩外展功能恢復(fù)不佳的患者，由于長(zhǎng)期的身體重心失衡代償，所有患者均存在不同程度的脊柱側(cè)彎或股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。良好的屈肘功能能夠進(jìn)一步增強(qiáng)身體平衡，同時(shí)協(xié)助完成大量日常生活中的工作，如提重物等。肌肉萎縮不可逆，就如同圖中的士兵，餓死了就餓死了，人死不能復(fù)生。因此，周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)再生是與肌肉萎縮賽跑的過程。術(shù)后恢復(fù)的功能與肌肉萎縮的程度密切相關(guān)。一旦確認(rèn)神經(jīng)斷裂，就應(yīng)該第一時(shí)間手術(shù)。然而針對(duì)部分運(yùn)動(dòng)功能喪失，但B 超和MR 表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性存在的患者，現(xiàn)有的科學(xué)手段無(wú)法做出判斷，國(guó)際上通用的原則就是觀察3 個(gè)月，如果3 個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)功能沒有任何恢復(fù)或恢復(fù)速度緩慢，則進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。

（三）上肢骨折致神經(jīng)損傷法醫(yī)學(xué)體格檢查

經(jīng)檢查，孟某某能夠自行入室，神志清，對(duì)答切題，查體合作。頭顱五官無(wú)畸形，胸腹部無(wú)殊，右上臂中上段前內(nèi)側(cè)見一線條狀縱向6cm 手術(shù)后一期愈合疤痕，右上臂中上段背側(cè)見10cm“ㄣ”形手術(shù)后一期愈合疤痕，右上臂中段背側(cè)見不規(guī)則3cm×6cm 損傷后疤痕，色淡，平整，與皮下深部組織無(wú)明顯粘連，右上臂中段內(nèi)側(cè)、背側(cè)、外側(cè)見一環(huán)形凹陷區(qū)，凹陷處部分皮膚軟組織缺損，質(zhì)中，與皮下深部組織無(wú)明顯粘連。右前臂下段尺側(cè)見9cm 手術(shù)疤痕，右前下段背側(cè)見一7cm 手術(shù)疤痕，右前臂下段背側(cè)見一0．8cm×0．5cm 疤痕，右前臂中下段橈側(cè)見一8cm×6cm 手術(shù)后疤痕。右肩聳肩肌力5 級(jí)，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)殊，右肘關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)無(wú)殊，右側(cè)伸肘肌群肌力、肌張力正常。右上臂疤痕下至右前臂皮膚感覺麻木，右前臂旋后功能稍受限，右手指、手背感覺麻木，右手虎口區(qū)部分肌肉萎縮，肌張力可，虎口張開受限，皮膚刺痛覺存在，局部皮膚感覺麻木，右手拇、食、中指稍屈曲，右手指對(duì)指活動(dòng)受限，右側(cè)主動(dòng)伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級(jí)以下，屈曲肌力正常，被動(dòng)活動(dòng)右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。余肢肌力V 級(jí)，肌張力正常。

被鑒定人孟某某因右上肢衣服被機(jī)器卷進(jìn)去致上肢受傷疼痛入住醫(yī)院，查體見右上臂中段平面內(nèi)側(cè)正面及外側(cè)皮膚可見明顯勒傷痕跡，內(nèi)側(cè)皮膚挫傷明顯，局部可見小水泡，外側(cè)皮膚挫傷重，局部色黑，右虎口各指端掌側(cè)及右手尺側(cè)麻木，感覺差，右手抬腕及伸指障礙等臨床癥狀，臨床予行清創(chuàng)換藥，右上肢石膏托外固定等保守治療。臨床診斷：右上肢皮膚軟組織挫傷，橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)挫傷，住院14 天后出院。后因“右手指及腕部背伸功能障礙”再次住院治療。查體見：右上臂中段創(chuàng)面愈合良好，屈肘伸肘活動(dòng)良好，右上臂腫脹，右手伸指、伸拇、腕背伸功能障礙，手背部感覺障礙。予行右橈神經(jīng)松解術(shù)，橈神經(jīng)損傷伸指伸拇伸腕功能重建。術(shù)中銳性分離顯露橈神經(jīng)，見橈神經(jīng)連續(xù)性存在，局部瘢痕增生，松解瘢痕解除神經(jīng)壓迫。予維持前臂旋前位，腕背伸最大張力下將旋前圓肌腱轉(zhuǎn)位與橈側(cè)腕短伸肌肌腱編織縫合，將尺側(cè)腕屈肌肌腱轉(zhuǎn)位與指伸肌腱編織縫合，將掌長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位與拇長(zhǎng)伸肌腱編織縫合等處理。傷后近半年行右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱陳舊性斷裂修補(bǔ)術(shù)且術(shù)中見肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腹處斷裂，斷端處疤痕粘連增生。予多次查肌電圖提示：右肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、橈淺神經(jīng)部分損傷。

本案例鑒定依據(jù)為上肢神經(jīng)損傷致功能缺損，查體檢見右上臂疤痕下至右前臂皮膚感覺麻木，右前臂旋后功能稍受限，右手指、手背感覺麻木，右手虎口區(qū)部分肌肉萎縮，肌張力可，虎口張開受限，皮膚刺痛覺存在，局部皮膚感覺麻木，右手拇、食、中指稍屈曲，右手指對(duì)指活動(dòng)受限，右側(cè)主動(dòng)伸腕、伸指、伸拇肌力Ⅳ級(jí)以下，屈曲肌力正常等。結(jié)合近期肌電圖復(fù)查，認(rèn)為其右橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈淺神經(jīng)部分損傷存在。結(jié)合案情，分析認(rèn)為其右上肢皮膚軟組織挫傷，右橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈淺神經(jīng)部分損傷，右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂的損傷，本次外傷可以形成。