胸腰椎壓縮性骨折復位床聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效

鄭偉杰 馬航展 曾展鵬

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院（廣州511400）

隨著我國人口老齡化日益嚴重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1-3］。OVCF 容易導致老年患者的胸腰背部疼痛，以及局部后凸畸形，嚴重影響老年患者生存質(zhì)量。而國內(nèi)目前主流的治療方法是經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP），這兩種術(shù)式均取得較好的療效［4-6］。但PVP 對于病椎復位效果相對欠佳，會殘留后凸畸形；而PKP 復位效果較好，但費用較高，對自費患者帶來較大負擔，未能在基層醫(yī)院廣泛開展。

本課題組在前期的研究中成功研發(fā)了一種新型胸腰椎壓縮性骨折體外復位器，本研究中發(fā)現(xiàn)該復位器能獲得一定程度的病椎復位效果，能部分糾正后凸畸形，且聯(lián)合PVP 手術(shù)治療獲得良好效果，能改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。但是該復位器操作時患者需平躺于復位器上，直接頂在傷椎部位進行復位，導致部分患者傷椎疼痛更加明顯，復位時難以耐受，且復位后需翻身改取俯臥位行PVP 手術(shù)治療，隨著體位的改變，有出現(xiàn)傷椎進一步壓縮的情況存在。

故本課題組在前期的研究基礎(chǔ)上，借鑒了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學脊柱壓縮性骨折二桌復位法的原理，重新研發(fā)出設(shè)計一種更為舒適、操作簡便、可自由調(diào)整高度的新型胸腰椎壓縮性骨折復位床，并通過臨床隨機對照研究，觀察3 種不同治療方法對OVCF 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇2021年1月至2022年1月于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院住院治療的胸腰椎壓縮性骨折患者75 例，按患者入院順序，采用隨機數(shù)字表法將其分為胸腰椎壓縮性骨折復位床聯(lián)合PVP 組（復位床組）、單純PVP 組和PKP 組，每組各25 例。3 組患者在年齡、骨密度、術(shù)前局部Cobb 角、術(shù)前視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。全部患者均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷。

表1 一般情況Tab.1 General situation±s

表1 一般情況Tab.1 General situation±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）χ2/F 值P 值年齡（歲）68.800 ± 5.439 70.960 ± 4.641 68.040 ± 5.458 2.127 0.127骨密度（SD）-2.828 ± 0.332-2.864 ± 0.342-2.748 ± 0.175 1.022 0.365術(shù)前局部Cobb 角（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°0.463 0.631 VAS（分）8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 0.512 0.608胸腰段（T11-L2）（例）22 20 21＜0.001 1.000非胸腰段（例）3 5 4

1.2 納入標準與排除標準納入標準［7-9］：（1）低能量損傷后出現(xiàn)的胸背部或者腰背部疼痛，骨密度T ≤-2.5；（2）病椎為單一節(jié)段，經(jīng)MR 明確為新鮮骨折，椎體高度丟失或呈楔狀改變；（3）無脊髓神經(jīng)損傷癥狀；（4）CT 提示：椎體后緣及椎弓根壁完整，對應(yīng)脊髓節(jié)段、神經(jīng)根及硬膜囊水平無明顯受壓；（5）同意接受本次臨床研究。

排除標準［10-12］：（1）基礎(chǔ)疾病導致不能耐受手術(shù)者；（2）全身或局部感染者；（3）對骨水泥過敏患者；（4）存在不穩(wěn)定脊柱骨折且（或）伴有脊髓神經(jīng)損傷患者；（5）極重度壓縮性骨折致穿刺通道無法建立者或脊柱出現(xiàn)嚴重畸形；（6）結(jié)核、腫瘤等所致病理性骨折；（7）出血性疾病患者。本研究通過我院倫理委員會審批（倫理批準號2020026）。

1.3 手術(shù)方法胸腰椎壓縮性骨折復位床制作：在一般移動床體上，設(shè)有可活動的上胸部墊、腰部骨盆墊，可根據(jù)患者身長而調(diào)整距離，上胸部墊、腰部骨盆墊上表面均設(shè)有軟墊層，避免壓瘡，并減輕壓迫部位的不適，上胸部墊、腰部骨盆墊均有一個抬升裝置，用于骨折復位。

復位床組：患者于復位床上取俯臥位，上胸部及骨盆固定于抬升裝置上方，通過復位床抬升把手，把上胸部及骨盆處抬升裝置升高，緩慢升高5 cm，透視了解復位情況，其后再升高至10 cm（肥胖者可酌情升至15 cm），根據(jù)患者耐受程度維持予以10～15 min，再次復查X 線見復位滿意后行傷椎PVP 手術(shù)治療，操作步驟及使用器械同PVP組（圖1）。

圖1 胸腰椎壓縮性骨折復位床及影像學照片F(xiàn)ig.1 Reduction bed and image of thoracolumbar vertebral compression fracture

單純PVP 組：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，從皮膚到病椎椎弓根骨膜下進行局部麻醉，全部患者均采取單側(cè)椎弓根入路。在C 臂機透視下，插入含套管的15G 穿刺針并逐步抵至骨膜，透視下證實穿刺針位置正確并沿椎弓根逐漸進針，直至針尖抵達椎體的前中1/3 交界。按照產(chǎn)品說明書步驟調(diào)配好骨水泥。待其進入拉絲期狀態(tài)時候，取出穿刺針芯并用骨水泥推桿把骨水泥緩慢推入椎體。一直在C 臂機透視下，見骨水泥接近椎體后緣或椎體旁靜脈叢顯影時停止注射，骨水泥量根據(jù)術(shù)中情況選用約1～4 mL。術(shù)后第3 天復查X線片。

圖2 胸腰椎壓縮性骨折復位床示意圖Fig.2 Schematic diagram of reduction bed for thoracolumbar vertebral compression fracture

PKP 組：取患者俯臥位，在C 臂機下進行定位，正位及側(cè)位透視分別明確病椎和左側(cè)、右側(cè)椎弓根影的位置，同時確定穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉成功后，從椎弓根中上外進針，左側(cè)和右側(cè)分別是10 點鐘、2 點鐘方向。C 臂機下鉆入帶芯的穿刺針到椎弓根影的中央；側(cè)位透視，針管從椎弓根刺入椎體2～3 mm，然后拔出穿刺針的內(nèi)芯，放置導針再次拔掉穿刺針，順時針放置工作套管與擴張?zhí)坠?，工作套管放置在椎體后緣皮質(zhì)前方的2～3 mm，精細鉆沿著工作套管進入，再將其取出后，置入可以擴張的球囊。側(cè)位透視椎體前1/4 部位，后上向前下傾斜。連接好注射裝置注射造影劑，擴張球囊。C 臂機下查看球囊的擴張情況和骨折的復位情況，若球囊達到椎體終板，或者椎體復位理想后，予以停止加壓，抽吸造影劑，將球囊取出，在椎體內(nèi)注入拉絲期骨水泥，C 臂機下觀察，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，應(yīng)立刻停止注射。每個椎體注入約3～6 mL 的骨水泥。

全部患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。全部患者術(shù)后口服鈣爾奇D 600 mg 1 次/d，阿侖膦酸鈉70 mg 1次/周抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 觀察指標比較三組患者術(shù)前和術(shù)后局部Cobb 角、VAS 評分、傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、傷椎椎體前緣壓縮率、Oswestry 功能障礙指數(shù)，骨水泥滲漏、術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折情況、手術(shù)當天骨水泥注入量、住院費用、住院時間、術(shù)后6 個月骨密度以及其他并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，3 組計量資料組間比較采用單因素方差分析，方差齊性時單因素方差分析，方差不齊性時選擇Tamhane′s T 法。對于同一觀察變量連續(xù)多次時間比較，采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 局部Cobb 角3 組患者術(shù)后局部Cobb 角均與術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而術(shù)前3 組局部Cobb 角，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表現(xiàn)為復位床組及PKP 組術(shù)后Cobb 角更小。對于術(shù)后Cobb 角，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優(yōu)于單純PVP 組。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后局部Cobb 角Tab.2 Preoperative and postoperative local Cobb angle ±s

表2 術(shù)前術(shù)后局部Cobb 角Tab.2 Preoperative and postoperative local Cobb angle ±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應(yīng)組別主效應(yīng)時間段術(shù)前（22.752 ± 3.616）°（23.668 ± 3.785）°（22.936 ± 3.257）°F = 270.357，P ＜0.001 F = 10.225，P ＜0.001術(shù)后（14.132 ± 3.315）°（19.568 ± 3.612）°（13.788 ± 3.261）°

2.2 VAS 評分3 組術(shù)前、術(shù)后同一時間兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但各組不同時間點差異有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為術(shù)后3 組VAS評分均逐步下降。3 組手術(shù)術(shù)后能明顯緩解疼痛，且緩解疼痛效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后VAS 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores ±s，分

表3 術(shù)前、術(shù)后VAS 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores ±s，分

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應(yīng)組別主效應(yīng)時間段術(shù)前8.240 ± 0.969 7.960 ± 0.978 8.080 ± 0.996 F = 5 021.105，P ＜0.001 F = 0.140，P = 0.870術(shù)后3 d 2.200 ± 0.912 2.400 ± 1.118 2.560 ± 0.820術(shù)后6 個月1.200 ± 0.763 1.000 ± 0.763 1.080 ± 0.909

2.3 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、傷椎椎體前緣壓縮率3 組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度差異有統(tǒng)計學意義。3 組患者術(shù)后不同時間段傷椎椎體前緣高度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表現(xiàn)為術(shù)后3 d 椎體前緣高度最高，隨后有所降低。術(shù)前3 組椎體前緣高度，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3 組兩兩比較，術(shù)后3 d、3、6 個月復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。關(guān)于傷椎椎體前緣高度，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優(yōu)于單純PVP 組。而3 組的傷椎椎體后緣高度，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖4。

3 組患者術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率均與術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義。術(shù)后3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組與單純PVP 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），復位床組與PKP 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表現(xiàn)為復位床組及PKP 組術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率更低。對于術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率，復位床組能達到PKP 組的效果，同時優(yōu)于單純PVP 組。見表5。

表4 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度Tab.4 The relative height of anterior and posterior edge of vertebral body before and after operation ±s

表4 傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度Tab.4 The relative height of anterior and posterior edge of vertebral body before and after operation ±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應(yīng)組別主效應(yīng)傷椎椎體前緣高度術(shù)前18.748 ± 2.734 19.632 ± 2.678 18.852 ± 2.689 F = 751.445，P ＜0.001 F = 468.790，P ＜0.001術(shù)后3 d 26.056 ± 3.612 21.920 ± 2.854 25.828 ± 2.795術(shù)后6 個月24.740 ± 3.492 20.136 ± 2.875 24.004 ± 2.725傷椎椎體后緣高度術(shù)前32.032 ± 2.187 32.012 ± 2.093 31.812 ± 1.940 F = 22.562，P ＜0.001 F = 0.093，P = 0.911術(shù)后3 d 32.164 ± 2.133 32.200 ± 2.017 31.964 ± 1.903術(shù)后6 個月31.972 ± 2.133 32.024 ± 1.980 31.784 ± 1.913

表5 傷椎椎體前緣壓縮率Tab.5 Compression rate of anterior edge of injured vertebral body±s，%

表5 傷椎椎體前緣壓縮率Tab.5 Compression rate of anterior edge of injured vertebral body±s，%

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）時間主效應(yīng)組別主效應(yīng)時間段術(shù)前41.361 ± 8.271 38.562 ± 8.879 40.687 ± 8.061 F = 1 216.942，P ＜0.001 F = 108.889，P ＜0.001術(shù)后18.945 ± 10.286 31.754 ± 9.389 19.120 ± 8.246

2.4 Oswestry 功能障礙指數(shù)3 組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 個月的Oswestry 功能障礙指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3 組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同時3 組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示3 組不同處理方法后Oswestry 功能障礙指數(shù)均有顯著降低，而且3 組處理效果相當。見表6。

表6 Oswestry 功能障礙指數(shù)Tab.6 Oswestry dysfunction index±s，%

表6 Oswestry 功能障礙指數(shù)Tab.6 Oswestry dysfunction index±s，%

組別復位床組（n=25）單純PVP組（n=25）PKP組（n=25）時間主效應(yīng)組別主效應(yīng)時間段術(shù)前83.110±7.856 82.582±9.637 80.809±7.801 F=1 242.812，P ＜0.001 F=0.343，P=0.711術(shù)后3 d 30.132±9.710 29.336±8.913 29.335±9.516術(shù)后6個月33.965±8.076 32.530±7.168 32.804±7.570

2.5 骨水泥滲漏3 組患者術(shù)后骨水泥滲透，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 骨水泥滲漏情況Tab.7 Cement leakage例

2.6 術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折3 組患者術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折率，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8 術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折情況Tab.8 New fractures of adjacent vertebral body during postoperative follow-up例

2.7 其他指標骨水泥注入量3 組兩兩比較，復位床組及PKP 組分別與單純PVP 組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。復位床組與PKP 組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。復位床組及PKP 組骨水泥注入量較單純PVP 組多，能更好的使骨折復位。

住院費用3 組兩兩比較，復位床組與單純PVP組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），復位床組及單純PVP 組分別與PKP 組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PKP 組住院費用較高，復位床組及單純PVP 組較低。

住院時間、術(shù)后骨密度，3 組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表9。

表9 其他指標Tab.9 Other indicators±s

表9 其他指標Tab.9 Other indicators±s

組別復位床組（n = 25）單純PVP 組（n = 25）PKP 組（n = 25）F 值P 值骨水泥注入量（mL）4.820 ± 1.065 2.816 ± 0.673 4.864 ± 1.073 37.458＜0.001住院費用（萬元）2.416 ± 0.473 2.592 ± 0.517 3.600 ± 0.532 39.515＜0.001住院時間（d）7.360 ± 2.547 8.360 ± 2.547 7.400 ± 2.041 1.402 0.253術(shù)后骨密度（SD）-2.836 ± 0.325-2.860 ± 0.301-2.760 ± 0.175 0.899 0.412

2.8 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后復位床組、單純PVP組和PKP 組3 組患者均無肺炎、褥瘡、DVT 等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎椎體壓縮性骨折，是脊柱外科十分常見的脊柱損傷之一。同時隨著我國人口老齡化，老年患者合并骨質(zhì)疏松，以致胸腰椎壓縮骨折的發(fā)病率明顯增加，而臨床上以T11-L2段的椎體壓縮性骨折最常見［13-16］。文獻報道［13-14］，胸腰椎骨折約占脊柱骨折的87.34%，其中85.2%～91.4%屬于無脊髓神經(jīng)損傷癥狀的單純椎體壓縮型骨折，屬于穩(wěn)定性骨折，大多數(shù)損傷均無產(chǎn)生骨碎塊，并未對椎管造成明顯的占位以及引起神經(jīng)癥狀。目前國內(nèi)胸腰椎壓縮骨折的治療方法日趨完善，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。而傳統(tǒng)非手術(shù)治療需要患者長期臥床，不僅容易出現(xiàn)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，而且疼痛難以緩解，因此經(jīng)常造成保守治療失敗。

此類老年性椎體壓縮性骨折的手術(shù)治療方案，若選擇內(nèi)固定復位方式手術(shù)治療，費用較高，術(shù)后內(nèi)固定不穩(wěn)、螺釘脫落、相鄰椎體再發(fā)骨折等并發(fā)癥較多見。而國內(nèi)外大量文獻與臨床實踐已證明，PVP 技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折能有效迅速的緩解疼痛，有效率高達74%～90%［17-19］。但PVP 技術(shù)存在復位效果欠佳的局限，術(shù)后仍存在后突畸形，生物力學的改變導致上下椎體新發(fā)骨折可能性增加，最終影響手術(shù)療效。而PKP 是在PVP 的基礎(chǔ)上，利用椎體中的球囊擴張進行復位，使復位更為確切，但由于價格較為昂貴，無法在基層老人中大范圍推廣使用。

本課題組在前期的研究中［20-21］自主成功研發(fā)了一種新型胸腰椎壓縮性骨折體外復位器，臨床研究中發(fā)現(xiàn)該復位器能獲得滿意的病椎復位效果、糾正部分后凸畸形，且聯(lián)合PVP 止痛效果更佳，明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。但是，該復位器操作時，患者需平躺于復位器上，直接頂在傷椎部位進行復位，導致部分患者疼痛明顯，難以耐受，且復位后需翻身改取俯臥位行PVP 手術(shù)治療，隨著體位的改變，有出現(xiàn)傷椎再次壓縮情況存在。

本課題組針對上述的局限，在前期的研究基礎(chǔ)上，借鑒了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學壓縮性骨折二桌復位法的原理，重新研發(fā)設(shè)計一種更為舒適、操作簡便、可自由調(diào)整高度的新型胸腰椎壓縮性骨折復位床。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，復位床組與PKP 組在術(shù)后局部Cobb 角、傷椎椎體前緣高度、術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率、骨水泥注入量方面差異無統(tǒng)計學意義；復位床組和PKP 組與單純PVP 組比較，術(shù)后Cobb 角更小，術(shù)后傷椎椎體前緣高度更高，術(shù)后傷椎椎體前緣壓縮率更低，骨水泥注入量更多。上述結(jié)果表明，復位床組患者應(yīng)用復位床復位后，再聯(lián)合PVP 治療的手術(shù)療效與PKP 相當，術(shù)中能較好的復位椎體，注入較為理想毫升數(shù)的骨水泥，術(shù)后傷椎能獲得最大限度的骨折復位，說明復位床聯(lián)合PVP 復位效果與PKP 治療的效果相當。而術(shù)后3 組VAS 評分、住院時間差異無統(tǒng)計學意義，說明復位床聯(lián)合PVP 的止痛效果與另外兩組相當，同時不影響住院時間。而復位床組住院費用與單純PVP 組基本相當，明顯低于PKP 組，可以較少的花費，獲得最大的效果。解決部分椎體壓縮骨折復位困難，恢復骨折椎體高度欠佳和糾正后凸畸形，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低患者住院費用，并增加復位時患者的舒適性及操作簡易性。同時，本研究中也發(fā)現(xiàn)，即使患者已經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療，無論哪一種手術(shù)方式，其他節(jié)段仍會繼續(xù)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。

因此，本研究自主研發(fā)的胸腰椎壓縮性骨折復位床，能夠更好地對OVCF 患者進行復位，療效顯著，費用較低，降低術(shù)后后突畸形，彌補了單純PVP 治療中復位欠佳的局限，有利于在基層醫(yī)院大范圍推廣使用。

【Author contributions】ZHENG Weijie：Conceptualization，Methodology，Software，Data curation，Writing-Origina draft preparation，Supervision，Project Administration，F(xiàn)unding Acquisition，Supervision，Writing-Review and editing.ZENG Zhanpeng：Formal Analysis，Visualization，Investigation.MA Hangzhan：Resources，Validation.All authors read and aplproved the final manuscript.