分析降鈣素原和血小板計數(shù)對血流感染的早期預測價值

摘 要：探討降鈣素原（PCT），血小板計數(shù)（PLT），白細胞計數(shù)（WBC）對早期血流感染是否存在預測價值。通過回顧性病歷分析2017年7月—2019年7月甘肅省人民醫(yī)院ICU169例行血培養(yǎng)患者的資料，比較血培養(yǎng)陽性組和陰性組，以及血培養(yǎng)陽性亞組間血清PCT、PLT計數(shù)，WBC計數(shù)水平的差異，采用受試者工作特征（ROC）曲線評價和比較上述指標的預測價值。PCT水平血培養(yǎng)陽性組明顯高于陰性組，革蘭氏陰性組（G-組）明顯高于革蘭氏陽性組（G+組），差異存在統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），PLT水平血培養(yǎng)陽性組明顯低于陰性組，差異存在統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但G+組和G-組間無統(tǒng)計學意義，WBC在血培養(yǎng)陽性組和陰性組水平均升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。PCT、PLT和WBC預測血培養(yǎng)陽性的受試者工作特征（ROC）曲線下面積分別為0.779（Plt;0.05）、0.60（Plt;0.05）和0.24（Plt;0.05）。其中PCT預測血培養(yǎng)陽性臨界值為0.065 ng/L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預測的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC預測的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0；PCT和PLT計數(shù)在患者血流感染早期預判方面有價值。

關鍵詞：降鈣素原；血小板計數(shù)；白細胞計數(shù)；血流感染

中圖分類號：R183.9

基金項目：2019年度甘肅省人民醫(yī)院院內(nèi)科研基金項目“血小板計數(shù)、降鈣素原檢測聯(lián)合血培養(yǎng)對早期血流感染診斷價值的研究”（2019-319）。

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指從存在全身感染征象患者的靜脈血中培養(yǎng)出致病微生物（細菌、真菌及病毒等），會危及到生命的全身性感染疾病[1]。患者一旦血流感染發(fā)生，住院時間和住院費用則顯著增加，死亡率同樣顯著升高[2]。在ICU病房，相比醫(yī)院其他科室，各種侵襲性操作多，患者危重，且大多免疫功能低下，混合感染復雜，血流感染的發(fā)生率比其他科室更高[3]，可見血流感染是ICU患者死亡的重要原因之一。血流感染診斷的金標準是血培養(yǎng)，不過有培養(yǎng)周期長、陽性率低等弊病。因此臨床亟需一些可以早期、快捷、敏感的診斷標志物預測血流感染，從而指導臨床，提高救治率。閱讀相關文獻發(fā)現(xiàn)血流感染的臨床預測指標主要集中在白細胞、血沉、C反應蛋白、降鈣素原等，但預測結果相關報道差異較大。文章通過病歷資料回顧性研究探討在ICU病房降鈣素原、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)是否對早期血流感染有預測價值，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析方法。收集2017年9月—2019年9月甘肅省人民醫(yī)院ICU可疑血流感染并進行血培養(yǎng)患者的病歷資料。納入標準：（1）發(fā)熱（體溫≥38.0 ℃）；（2）在發(fā)熱24 h內(nèi)完成血培養(yǎng)送檢和PCT、血常規(guī)檢測；（3）血培養(yǎng)結果報告的病原菌僅有1種或沒有；（4）每位患者資料記錄1次，患者入院后多次行血培養(yǎng)陽性且病原菌為1種，采用第一次血培養(yǎng)時PCT、血常規(guī)檢測結果進行分析。排除標準：（1）患有血液病、腫瘤或風濕免疫性疾病等基礎病的患者；（2）血培養(yǎng)結果報告的病原菌存在多種；（3）患者在入院48 h內(nèi)突發(fā)死亡，死亡原因不能用感染原因解釋的患者。本研究共收集符合標準患者169例，男性97例，女性72例，年齡 3～84歲，平均年齡（58.18±15.55）歲。其中95例血培養(yǎng)陰性患者為對照組，74例血培養(yǎng)結果陽性為觀察組，觀察組中包含革蘭氏陰性菌61例，革蘭氏陽性菌13例。

1.2 實驗數(shù)據(jù)和儀器設備

患者數(shù)據(jù)均調(diào)用患者在發(fā)熱24 h內(nèi)完成血培養(yǎng)結果和PCT、血常規(guī)檢測結果。血培養(yǎng)采取雙瓶送檢，血培養(yǎng)應用BACTECTMFX血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）檢測；PCT指標采用COBASe411全自動免疫熒光分析儀進行檢測；PLT指標采用SYSMEX XN2000自動血液分析儀（SysmeX，Japan）檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組均數(shù)采用單因素方差分析，以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。繪制受試者工作曲線（ROC），分析各指標的鑒別診斷價值。

2 結果

2.1 觀察組不同病原菌亞組和對照組指標比較

通過對各指標的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PCT水平觀察組明顯高于對照組，G-組明顯高于G+組，差異存在統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），PLT水平對照組明顯低于觀察組，差異存在統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），但G+組和G-組間無統(tǒng)計學意義，WBC在對照組和觀察組水平均升高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 PCT、PLT和WBC對血流感染BSI的診斷價值

繪制受試者工作特征（ROC）曲線得出PCT、PLT和 WBC對血流感染診斷AUC、cutoff值、敏感性和特異性。PCT、PLT和 WBC預測血培養(yǎng)陽性的ROC曲線下面積分別為0.779（Plt;0.001）、0.60（Plt;0.001）和0.24（Plt;0.05）見圖1。其中PCT預測血培養(yǎng)陽性臨界值為0.065 ng／L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預測的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC預測的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0，見表2。

3 討論

血流感染是臨床危急重癥，一旦確診，死亡率高，治療成本高。血流感染常見于高齡、使用免疫抑制劑治療或者合并腎病、糖尿病等多種慢性基礎疾病需要長期住院的患者以及入院治療期間曾多次接受有創(chuàng)操作的患者[4]。相關文獻報道血流感染的致死率可高達20%～30%，在所有年齡層中超過65歲的老年人的死亡率更高，可超過50%[5-6] 。血培養(yǎng)是血流感染的金標準，但該方法耗時長，陽性率低，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院2012年全院送檢血培養(yǎng)標本4 831份，血培養(yǎng)陽性標本僅為424份，占比8．8％[7]。雖然醫(yī)療技術在進步，但因老齡化患者和使用免疫抑制治療的患者不斷增多，血流感染的一些癥狀越來越不典型。如果臨床中單純依靠臨床癥狀和血培養(yǎng)結果，不借助其他指標，提前預判和干預，會失去最佳治療時機。往往在血培養(yǎng)結果回報之前，患者通常出現(xiàn)一系列高致死率的臨床表現(xiàn)，如膿毒癥休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，以及多器官功能衰竭[8]，若能早期預測，提前干預治療將能大幅改善患者預后。因此，從20世紀開始許多臨床一線工作者希望借助一些血流感染的炎癥標志物來早期預測血流感染，目前大量文獻報道和理論探討的指標主要集中在傳統(tǒng)的白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、Ｃ反應蛋白（CPR）[9]，以及近幾年熱點的降鈣素原（PCT）、白介素６（IL-６）等。本實驗研究結果表明，降鈣素原PCT及血小板計數(shù)PLT具備早期預測血培養(yǎng)陽性的能力，PCT效果優(yōu)于PLT，其中PCT預測血培養(yǎng)陽性臨界值為0.065 ng/L，敏感度為74.3％，特異度為86.3％；PLT預測的臨界值為108.5×109/L，敏感度為72.6％，特異度為44.6%；WBC則不能早期預測血流感染。這與王耀輝等[10]、溫曉崢和蘇惠婷[11]臨床試驗研究結果一致。PCT是降鈣素的前肽，無激素活性，不受體內(nèi)激素水平影響，半衰期為25～30 h，PCT在健康人血清中不能被檢測到，但當機體受到感染時，PCT被迅速釋放至血液中，致血清 PCT 水平明顯升高[12]。PCT是敏感的感染標志物，其不受病毒感染和非感染性炎癥反應的影響[13]。本研究顯示，通過PCT水平檢測，G-菌的預測明顯高于G+菌。這與國內(nèi)外的一些報道結果一致[14-15]，表明PCT是目前臨床常用且參考意義較大的，可在一定程度上辨別G+或G-菌感染的重要細菌感染生物標志物。這可能與革蘭陰性菌感染可明顯增加腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎癥因子的釋放，最終導致炎癥級聯(lián)反應放大有關[16]。血小板具有識別微生物，分泌相關免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)[17]，與細菌相互作用從而殺滅細菌的作用。細菌感染發(fā)生時，血小板表面的相關受體如補體受體、糖蛋白等通過與細菌表面蛋白以及纖維蛋白原、纖連蛋白等直接結合或間接結合的方式參與，激活血小板釋放炎癥因子，參與宿主抗菌防御及炎癥的發(fā)展和擴散[18]。血流感染時血小板計數(shù)下降，可能與血流感染時血小板被激活，參與黏附到受損的血管內(nèi)皮細胞上；另外細菌毒素抑制骨髓造血功能使血小板生成減少有關[19]。Vandijck和Cohen[20]的研究中發(fā)現(xiàn)血小板減少可預測血流感染，且血小板減少的程度與疾病嚴重程度正相關。徐立娜等[21]研究結果表明血小板水平可預測血流感染，但在G-組和G+組血流感染患者中差異無統(tǒng)計學意義，與本實驗結果一致。研究表明約90％以上的血流感染是由細菌所致[22]，因此采用PCT和血小板計數(shù)作為血流感染的診斷依據(jù)更符合臨床實際?；颊叱霈F(xiàn)任何部位的感染，白細胞計數(shù)均表現(xiàn)為升高，很多非感染原因也可以造成白細胞升高，例如應激反應或使用激素類藥物等。由此可見影響白細胞計數(shù)的因素很多，甚至在一些免疫抑制的患者中，早期感染時，患者白細胞計數(shù)表現(xiàn)為降低，因此影響其敏感度和特異度。本實驗研究結果表明WBC預測的臨界值為4.65×104/L，敏感度為100％，特異度為0，可見白細胞計數(shù)標志感染敏感性很強，特異度很差，故不能作為血流感染的預測指標。

本研究存在一些不足之處，作為回顧性研究，存在信息缺失。另外患者全部來自ICU，相對樣本量少。ICU患者普遍年齡偏大、癥狀偏重，在轉入ICU之前，患者大多存在抗生素暴露史，可能會影響血培養(yǎng)結果，最終導致樣本量或陽性結果減少。樣本中未查到有真菌或病毒導致的血流感染記錄，還有檢測指標過少，統(tǒng)計結果可能存在一定偏倚。未來期待大樣本前瞻性研究來檢測上述指標的可靠性。

綜上所述，降鈣素原和血小板計數(shù)有助于血流感染的早期臨床預測，二者的預測能力優(yōu)于白細胞計數(shù)，并且降鈣素原可在一定程度上辨別G+或G-菌感染。

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