腎周阿是穴注射生理鹽水緩解腎絞痛的治療作用及機(jī)理研究

摘 要：研究腎周阿是穴注射生理鹽水緩解腎絞痛的作用及相關(guān)機(jī)理。選出60例腎絞痛患者根據(jù)信封原則分組展開(kāi)研究，對(duì)照組30例采用常規(guī)西藥解痙止痛治療，研究組30例僅采用腎周阿是穴生理鹽水注射治療，觀察并比較治療前后2組視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、白介素-6（IL-6）水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）以及P物質(zhì)（SP）水平。治療后，研究組治療總有效率90.00%高于對(duì)照組83.33%，Pgt;0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但研究組顯效率53.33%，明顯高于對(duì)照組33.33%，2組顯效率相比較差異顯著（Plt;0.05）。研究組VAS評(píng)分、CRP水平、IL-6水平及TNF-α水平均比對(duì)照組低，研究組血清中PGE2、SP及5-HT表達(dá)水平均低于對(duì)照組，P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。腎周阿是穴注射生理鹽水可有效緩解腎絞痛，主要是通過(guò)針刺及液體的注入刺激經(jīng)絡(luò)，降低PGE2、5-HT水平，調(diào)控炎癥因子水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)SP水平以有效緩解疼痛。

關(guān)鍵詞：腎周；阿是穴；穴位注射；腎絞痛；炎癥因子；神經(jīng)遞質(zhì)

中圖分類號(hào)：R692.3

基金項(xiàng)目：蘭州市科技局社發(fā)科課題“腎周阿是穴注射生理鹽水緩解腎絞痛的治療作用及機(jī)理研究”（2019-ZD-113）。

腎絞痛多因壞死組織脫落、血塊、結(jié)石等刺激尿道管壁，引起平滑肌痙攣產(chǎn)生劇烈疼痛。臨床最常見(jiàn)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛，臨床常規(guī)治療是采用體外沖擊波、曲馬多、阿托品、雙氯芬酸鈉等治療，但部分患者會(huì)形成藥物依賴或有嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。通過(guò)相關(guān)影像學(xué)檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查，尚無(wú)法完全闡明發(fā)病機(jī)制，但大部分學(xué)者研究認(rèn)為腎絞痛的發(fā)病與輸尿管管腔不完全或完全梗阻、輸尿管平滑肌痙攣、組織炎性充血、機(jī)械刺激等相關(guān)[2-3]。西醫(yī)治療主要原則為解痙、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥治療，但療效均無(wú)法達(dá)到預(yù)期值。中醫(yī)無(wú)腎絞痛病名，因泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病故而歸屬于“石淋”“血淋”“腰痛”等范疇，病機(jī)分為砂石阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、經(jīng)脈瘀阻、氣機(jī)不暢、血行不暢，瘀血凝集，臟腑功能失調(diào)，引起疼痛。中醫(yī)對(duì)疾病的多靶點(diǎn)治療達(dá)到整體治療的目的，有研究指出[4-5]注射鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效的患者接受中醫(yī)穴位注射治療可迅速緩解疼痛，還可促結(jié)石排出體外。相關(guān)研究表明[6]，穴位注射治療腎絞痛可調(diào)控炎癥因子及神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫、炎性因子、神經(jīng)系統(tǒng)等通路，以減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器，緩解疼痛。筆者在中醫(yī)整體理論指導(dǎo)下，對(duì)腎絞痛患者采取腎周阿是穴注射生理鹽水治療并與常規(guī)西醫(yī)治療患者進(jìn)行比較，以期為中醫(yī)治療腎絞痛的相關(guān)機(jī)制研究提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選出2018年5月—2021年8月甘肅省中醫(yī)院收入治療的60例腎絞痛患者分組展開(kāi)研究，根據(jù)信封原則對(duì)照組30例采用常規(guī)西藥解痙止痛治療，研究組30例僅采用腎周阿是穴生理鹽水注射治療。研究組男20例，女10例；年齡25～65歲，平均（38.51±9.72）歲；腎絞痛發(fā)作時(shí)間30～240 min，平均（73.50±20.37）min；VAS疼痛評(píng)分5～10分，平均（7.31±2.05）分。對(duì)照組男18例，女12例；年齡23～65歲，平均（39.03±9.97）歲；腎絞痛發(fā)作時(shí)間20～300 min，平均（72.36±20.81）min；VAS疼痛評(píng)分5～10分，平均（7.59±2.11）分。2組患者在性別、年齡、腎絞痛發(fā)作時(shí)間和疼痛評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《泌尿外科學(xué)》[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)腎絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)單側(cè)腰腹絞痛，面色蒼白，伴或不伴惡心嘔吐；②有泌尿系統(tǒng)結(jié)石病史或經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，或未確診泌尿系統(tǒng)結(jié)石但可排除其他疾病引起的劇烈疼痛；③查體腎反射區(qū)伴壓痛、叩擊痛或輸尿管區(qū)伴叩擊痛；④患者結(jié)石無(wú)法自行排出，排除輸尿管畸形、狹窄或粘連等，腎功能無(wú)異常。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]辨為下焦瘀滯證：腰腹部刺痛發(fā)脹，小便顏色暗紅或夾帶血塊，解時(shí)不暢。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腎絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和下焦瘀滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲，劇烈疼痛VAS評(píng)分在5分及以上；③腎絞痛發(fā)作至入院期間未接受其他治療；④影像學(xué)檢查證實(shí)有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)石直徑在1 cm內(nèi)；⑤無(wú)暈針、凝血功能障礙、嚴(yán)重出血性疾病等；⑥經(jīng)本院倫理協(xié)會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者知情自愿參與研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者，非急性起?。虎跁炨?、嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎功能不全、精神疾病、認(rèn)知障礙、孕婦、哺乳期等患者；③確定是其他疾病或不明原因突發(fā)腰背部疼痛者；④配合本病采用其他療法者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

患者入院后予以對(duì)癥解痙鎮(zhèn)痛治療，對(duì)照組給予阿片類鎮(zhèn)痛藥鹽酸地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080329）5 mg，解痙藥鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）（河南龍?jiān)此帢I(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20059153）5 mg，立即肌肉注射。給藥后觀察患者疼痛緩解情況。

1.6.2 研究組

單采用腎周阿是穴生理鹽水注射治療?；颊唧w位選擇平臥位，迅速判定疼痛位置，精確判定阿是穴位置，鎖定標(biāo)記1～3個(gè)位置，選擇腰椎旁開(kāi)2寸為注射點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，取20 mL空針注射器抽取0.9%氯化鈉注射液20 mL，垂直進(jìn)針3～5 cm，觀察到針尾隨著呼吸頻率擺動(dòng)后，提示針尖已達(dá)到脂肪囊，回抽無(wú)回血，緩慢注入全部液體，取針后按壓止血，囑患者臥床休息。

2組患者均觀察1 h，若疼痛未減輕或復(fù)發(fā)，改用其他治療方案。

1.7 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后5 min內(nèi)患者腰背部疼痛消失或顯著緩解，疼痛評(píng)分差值在5分及以上為顯效；治療后5～30 min內(nèi)患者腰背部疼痛減輕或消失，疼痛評(píng)分差值在2～5分為有效；治療后30 min內(nèi)疼痛未緩解或加重，需采用其他治療方案為無(wú)效?？傆行蕿轱@效與有效人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比；②視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）：治療前后讓患者根據(jù)自身疼痛程度畫線段，以10分度（0～10分）為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)，分值越高疼痛越劇烈。③治療前后均抽取患者肘靜脈血，離心處理后檢測(cè)血清炎癥因子C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)方法（ELISA）測(cè)定各組患者血中前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）以及P物質(zhì)（SP）水平。④副作用評(píng)價(jià)：治療前后檢測(cè)患者尿常規(guī)、肝腎功能；彩超檢查腎臟形態(tài)及腎積水情況，通過(guò)上述指標(biāo)評(píng)估副作用。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0（IBM公司）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)處理和后續(xù)分析。計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙尾檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療后，研究組顯效16例，有效11例，無(wú)效3例；對(duì)照組顯效10例，有效15例，無(wú)效5例。研究組治療總有效率略高于對(duì)照組，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（Pgt;0.05）；但研究組顯效率53.33%，明顯高于對(duì)照組33.33%，2組顯效率相比較差異顯著（Plt;0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 2組VAS評(píng)分和血清炎癥因子水平比較

2組治療前VAS評(píng)分、CRP水平、IL-6水平及TNF-α水平進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后2組VAS評(píng)分、CRP水平、IL-6水平及TNF-α水平均比治療前降低；研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 2組神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2組治療前血清中PGE2、5-HT、SP表達(dá)水平進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后2組血清PGE2、5-HT、SP表達(dá)水平均比治療前降低；研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 2組毒副作用評(píng)價(jià)

治療前后2組患者血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝腎功能均無(wú)明顯變化，彩超顯示治療前后僅個(gè)別患者腎積水治療前后有明顯差異，但無(wú)規(guī)律可循；對(duì)照組治療后個(gè)別患者有口干、口渴等不適，無(wú)特殊處理自行緩解；2組患者治療前后腎形態(tài)變化無(wú)明顯異常。

3 討論

腎絞痛屬于急腹癥之一，大部分患者是因結(jié)石在輸尿管或腎盂內(nèi)滑動(dòng)或嵌頓導(dǎo)致尿路急性梗阻，對(duì)應(yīng)部位輸尿管內(nèi)尿液蓄積壓力驟升，刺激導(dǎo)管壁引起平滑肌痙攣造成陣發(fā)性劇烈絞痛[9]。主要表現(xiàn)為驟發(fā)性單側(cè)或雙側(cè)腰腹劇烈疼痛，可放射至下腹部、會(huì)陰部、腹股溝等部位，陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時(shí)不等。目前尚未能統(tǒng)一腎絞痛的發(fā)病機(jī)制，但多集中在腎輸尿管管腔完全或不完全梗阻、輸尿管平滑肌痙攣、黏膜機(jī)械刺激、組織炎性充血、腎臟被膜被動(dòng)擴(kuò)張等對(duì)游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)入中樞系統(tǒng)，誘導(dǎo)疼痛的發(fā)生。腎絞痛治療首要原則為止痛，臨床治療方法繁多，輸尿管鏡或沖擊波碎石療效顯著，但受條件約束或費(fèi)用高昂。解痙止痛藥物見(jiàn)效慢、毒副作用明顯或有成癮性等弊端。傳統(tǒng)針灸、推拿療效好但對(duì)技術(shù)要求高。穴位注射利多卡因可迅速止痛，但對(duì)轉(zhuǎn)移性絞痛無(wú)顯著作用且部分患者會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[10]。

中醫(yī)上將腎絞痛歸屬于“石淋、血淋、腰痛”等范疇，主要病因?yàn)闈裥?、砂石卡于?jīng)脈，不通則痛；腎臟膀胱蘊(yùn)結(jié)濕熱，久熬尿液形成砂石，無(wú)法正常隨尿液排出，瘀阻損傷尿路，脈絡(luò)不通、經(jīng)脈受損致疼痛劇烈[11]。根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指腎臟膀胱虛損，脾腎氣虛、腎臟陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)為寒凝、濕熱、血瘀、氣滯等，根據(jù)證型辨證治療。本研究選取下焦瘀滯證患者取腎周阿是穴注射生理鹽水治療，中醫(yī)將該療法稱為水針，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，進(jìn)針刺激穴位、經(jīng)絡(luò)達(dá)到治療疾病的目的，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注射方法和藥理作用結(jié)合，取經(jīng)絡(luò)腧穴或疼痛陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，適當(dāng)注射液體，借助注射時(shí)針刺合液體對(duì)穴位的刺激和藥理作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整機(jī)體功能[12]。在注射針刺進(jìn)阿是穴后，提插使其得氣，回抽無(wú)血再緩慢注入液體以緩解疼痛。使用生理鹽水代替藥物，有利于提高療效，減少藥物用量，有利于避免或減輕藥物不良反應(yīng)。阿是穴是疼痛的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，生理鹽水注入后可刺激穴位周圍神經(jīng)末梢，降低輸尿管平滑肌緊張度，緩解痙攣，液體進(jìn)入后形成封閉阻斷疼痛反射弧，減輕神經(jīng)末梢所受刺激，進(jìn)而迅速止痛[13]。表1顯示，研究組止痛有效率略高于對(duì)照組（Pgt;0.05），且VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），且2組無(wú)明顯毒副作用；說(shuō)明腎周阿是穴注射生理鹽水與藥物治療腎絞痛具有同樣的鎮(zhèn)痛效果，且更有利于緩解疼痛，安全性更高。

腎絞痛主要發(fā)病機(jī)制分為[14]：①泌尿系統(tǒng)平滑肌痙攣，壓力驟升；②導(dǎo)管壁局部釋放組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)、前列腺素E2、血栓素A2等物質(zhì)興奮傷害感受器、降低興奮閾值，從而讓中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受對(duì)應(yīng)部位的疼痛。炎癥因子促進(jìn)致痛物質(zhì)分泌，也升高輸尿管平滑肌張力，加重腎絞痛。有研究指出[15-16]，穴位注射的鎮(zhèn)痛機(jī)制為提高疼痛閾值、放松痙攣的平滑肌、抑制炎性因子的分泌。結(jié)石在泌尿系統(tǒng)中的移動(dòng)和嵌頓損傷輸尿管和腎臟，激活免疫系統(tǒng)，引起炎癥反應(yīng)，促炎細(xì)胞因子水平升高，本研究中CRP、IL-6、TNF-α水平治療前均處于較高水平，符合上述內(nèi)容。IL-6具有多種生物活性，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)；TNF-α是促炎細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)的發(fā)生；CRP在炎性反應(yīng)中可誘導(dǎo)炎癥因子和組織因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)炎癥發(fā)展，可早于白細(xì)胞升高，該指標(biāo)用于炎癥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)靈敏性更高。治療后CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前（P＜0.05），說(shuō)明機(jī)體炎癥得到有效控制，為疼痛緩解奠定基礎(chǔ)。且表3提示：2組治療后PGE2、SP和5-HT水平明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明腎絞痛緩解后，2種物質(zhì)水平降低，提示PGE2、致痛物質(zhì)SP、5-HT參與調(diào)控腎絞痛的發(fā)生。且腎周阿是穴注射生理鹽水鎮(zhèn)痛與降低SP和5-HT水平有關(guān)。結(jié)石梗阻于輸尿管中，導(dǎo)管平滑肌強(qiáng)烈收縮或嵌頓導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起疼痛，疼痛刺激神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺(jué)。PGE2在腎臟疾病中的作用備受關(guān)注，有研究指出參與并維持腎臟正常功能，有利于在生理反應(yīng)中維持腎臟正常血流量。本研究中治療前2組患者PGE2水平均較高，治療后有明顯降低，表明PGE2參與腎絞痛的發(fā)生。PGE2可引起局部炎癥反應(yīng)，加重輸尿管梗阻的發(fā)生。治療后PGE2水平降低，腎絞痛緩解。考慮為PGE2等物質(zhì)水平降低，從而減少炎癥遞質(zhì)的釋放，擴(kuò)張的腎血管恢復(fù)，血流量恢復(fù)正常，緩解腎盂、輸尿管壓力，進(jìn)而緩解疼痛；同時(shí)PGE2水平降低，有利于緩和緩激肽、組織胺等因子的致痛作用，降低對(duì)中樞系統(tǒng)的刺激，進(jìn)而緩解疼痛。有研究指出[17-18]：5-HT可導(dǎo)致炎性水腫和痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)痛覺(jué)敏感性增加。5-HT既是外周致痛炎癥因子也是參與鎮(zhèn)痛的神經(jīng)遞質(zhì)。穴位注射治療通過(guò)降低5-HT水平，從而調(diào)控炎癥因子水平降低，炎癥緩解后腎血流恢復(fù)，腎神經(jīng)所受刺激減輕，緩解平滑肌痙攣，腎盂、輸尿管內(nèi)壓力下降，疼痛緩解。SP主要作用于一級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元，參與傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞和痛覺(jué)傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)[19]。當(dāng)結(jié)石梗阻輸尿管，對(duì)輸尿管產(chǎn)生傷害性刺激，神經(jīng)末梢釋放SP，若刺激持續(xù)時(shí)間久，SP合成增加，直接透過(guò)血管外漏，引起組織水腫，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，加重疼痛。穴位注射后對(duì)穴位產(chǎn)生類似于針刺的刺激，并注入液體，阻斷SP的生成，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)；同時(shí)脊髓SP受體激活，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；故可有效鎮(zhèn)痛。

綜上所述，腎周阿是穴注射生理鹽水治療腎絞痛療效顯著，有效緩解疼痛，其主要機(jī)制可能與降低炎癥因子和致痛因子神經(jīng)遞質(zhì)水平相關(guān)；通過(guò)降低PGE2、5-HT水平，調(diào)控使CRP、IL-6、TNF-α水平下降，緩解炎癥，同時(shí)降低致痛因子SP水平，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀解滯的治療目的，從而緩解疼痛。

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