追蹤護理模式在改善腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中的應用研究

摘 要：探討追蹤護理模式對腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中的作用和效果。選擇2020年1月—2020年12月接診住院治療的224名新發(fā)確診腫瘤患者，通過發(fā)放問卷調查，進行分析就醫(yī)決策延遲的原因，實施追蹤護理模式。主要采用電話隨訪、一對一微信視屏溝通、建微信群、做直播進行健康教育、開展健友座談會和面對面訪談、進行心理干預等方法。改變可控因素，增加患者對疾病知識的了解、改變對待疾病的態(tài)度和信念、給予社會家庭的大力支持、提高健康素養(yǎng)知識。及時有效的追蹤護理對處于猶豫期的腫瘤患者可以提高就醫(yī)依存性，減少就醫(yī)延遲，對患者的治療起到促進作用，通過護理人員的關心和關注，健康知識的傳播，還可以改變患者的不良行為，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

關鍵詞：追蹤護理模式；腫瘤患者；就醫(yī)決策延遲

中圖分類號：R473

世界衛(wèi)生組織預計全球每年還將新增1 500萬癌癥患者[1]。腫瘤已經(jīng)成為威脅人類生命健康的重要疾病之一。臨床上一般采用手術、化療、放療等手段對腫瘤進行治療，具體治療方案結合腫瘤性質、分期和病人全身狀態(tài)而選擇決定。各種治療方法都有其獨特的優(yōu)勢，例如，放療不僅具有介導DNA損傷從而導致癌細胞死亡的作用，還可以通過觸發(fā)促炎介質的釋放調節(jié)產(chǎn)生免疫原性和佐劑性，增加免疫刺激抑制腫瘤細胞浸潤并增強新抗原的表達；化療可以在腫瘤還沒有完全惡化的時候配合其他方式來清除癌細胞；手術可以將腫瘤所在器官或組織進行切除，是相對統(tǒng)一的規(guī)范治療，治療結果容易做到一致。腫瘤的治療療程較長，不及時治療，病情嚴重者可發(fā)生死亡。因此腫瘤患者就需要多次來院進行治療，腫瘤患者的就醫(yī)決策延遲會直接或間接地影響其治療效果及預后。追蹤護理模式是指醫(yī)務人員根據(jù)追蹤的方式對患者建立疾病長期管理的一種方法[2]。它主要強調對患者進行全程追蹤調查，即從患者角度“聽”服務，從評審者角度“看”服務，這樣更能體現(xiàn)“患者安全”和“以患者為中心”的現(xiàn)代護理服務理念[3]。本研究將追蹤護理模式引入腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中，以改善患者按時就醫(yī)治療及按時復查進行健康體檢，提高腫瘤患者及時就醫(yī)治療的信心，提高生存質量和生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2020年1月—12月就診甘肅省武威市腫瘤醫(yī)院門診的新發(fā)腫瘤患者240例作為觀察對象，納入條件：16歲以上腫瘤確診患者，行手術、化療、放療、內分泌、中醫(yī)綜合治療，意識清楚，有溝通能力。

1.2 方法

調查問卷。在查閱大量資料的基礎上自行設計包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、經(jīng)濟收入、醫(yī)保類型、家庭關系、有無固定工作、有無商業(yè)保險、是否需要救助、對疾病的認知、家族史、對疾病的心理狀態(tài)、是否愿意完成全部治療、是否懼怕手術、化療、放療是否愿意參加健友會，是否愿意了解疾病的相關知識、是否需要得到心理支持、關心和鼓勵、是否會放棄治療等21個項目。

1.3 調查方法

由調查人員在住院部發(fā)放調查問卷，選擇愿意配合調查的腫瘤患者進行發(fā)放，向填寫問卷的患者說明注意事項，填寫完現(xiàn)場收回，本調查共發(fā)放問卷240份，有效回收率為93.33%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗方法，計數(shù)資料%表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料、就醫(yī)延遲時間及所占比例的單因素分析

調查對象平均年齡（47.80±7.89）歲，其中男性152人，女性72人，就醫(yī)延遲占13.39%。見表1。

2.2 不同變量下就醫(yī)延遲率的比較

對不同變量下就醫(yī)延遲率進行比較分析，見表2。

3 討論

3.1 腫瘤患者就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀分析

通過表2可知，不同性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、對疾病的了解程度、對疾病的心理狀態(tài)下患者的就醫(yī)延遲率差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。不同年齡、經(jīng)濟狀況、家庭收入、醫(yī)保類型、有無固定工作、有無商業(yè)保險、是否需要救助、是否愿意完成全部治療、是否懼怕手術化療放療、是否遵醫(yī)囑及時來院治療、家庭關系是否和諧、是否愿意和更多人溝通交流、是否愿意參加健友會、是否想得到更多的關心支持和鼓勵、是否想放棄治療、是否感謝自己的家人，患者的就醫(yī)延遲率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。就醫(yī)決策延遲是指從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療幫助的時間[4]。癥狀出現(xiàn)的時間和尋求治療的時間是確定決策延遲時間的基本要素[5]。不可控因素為年齡、性別、婚姻、醫(yī)保類型、經(jīng)濟狀況等，可控因素包括腫瘤患者的知識水平、心理情緒因素、健康素養(yǎng)、工作和社會救助、配合完成治療、溝通交流、參加健友會以及家庭社會支持等。經(jīng)調查明確患者就醫(yī)決策延遲的可控因素，采取追蹤護理干預措施，提高患者就醫(yī)行為，促進及時就醫(yī)。

（1）從整體來看家庭經(jīng)濟狀況、家庭關系、社會救助支持、與就醫(yī)延遲有相關性，腫瘤表現(xiàn)為多種癥狀，晚期癥狀易被識別，而早期癥狀往往被忽略。知識水平與文化程度可改變患者對待疾病的態(tài)度和信念，促使患者就醫(yī)行為。因此需要制定針對性的健康教育方案，進行公眾健康教育，有利于患者有效識別癌前癥狀，及時就醫(yī)，以降低腫瘤的發(fā)病率和死亡率。

（2）心理因素主要表現(xiàn)在患者懼怕手術，放療，化療。腫瘤患者一經(jīng)確診將有心理負擔，雖然在數(shù)據(jù)分析中它沒有統(tǒng)計學意義[6]?？謶?、手術創(chuàng)傷后應激行為障礙、化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、脫發(fā)、疲乏無力、自我形象紊亂也會影響腫瘤患者就醫(yī)決策延遲。腫瘤患者多次住院行手術、放療和化療化可成為社會應激源，會抹殺患者的耐心、精力和情感，使患者極易產(chǎn)生軀體及情感上的疲乏，且在整個治療康復過程中還會面臨后遺癥干擾、承擔社會、生活經(jīng)濟的壓力及對家庭和未來生活的擔憂。治療前后效果不顯著，會產(chǎn)生較大的心理落差，還要承受孤獨感，如果缺乏家庭支持與幫助，患者會心理疲憊，無主動尋求幫助的意識或缺乏尋求幫助的途徑，患者都會延遲就醫(yī)、放棄治療，或者會有輕生的念頭[7]。

（3）社會、家庭支持同樣可以影響患者的就醫(yī)行為，包括客觀支持、主觀支持、社會利用度、實際的支援。手術、多療程的化療和放射治療將造成患者沉重的經(jīng)濟負擔，患者因此被制約，也就容易發(fā)生就醫(yī)延遲?？陀^家庭支持較差者很難采取積極的就醫(yī)行為，也容易發(fā)生就醫(yī)延遲[8]。與家人和朋友關系融洽，感受到親情的支持與理解，對判斷疾病的存在癥狀及良好的就醫(yī)狀態(tài)有促進作用。社會支持利用度較好的患者能夠從網(wǎng)絡資源中獲取判斷腫瘤癥狀的信息，從而早發(fā)現(xiàn)早入院診斷，進而早治療疾病。社會支持政府的托底保障政策對低收入患者有經(jīng)濟費用方面的優(yōu)惠和補貼政策，經(jīng)濟狀況好、有商業(yè)保險、職工保險的患者就醫(yī)依存性較高[9]。農(nóng)民職業(yè)、低收入患者承擔的醫(yī)療壓力更大，心理負擔經(jīng)濟壓力就更重。

（4）健康素養(yǎng)不足主要表現(xiàn)為患者健康知識獲取較少、自我維護健康的意識較差，面對醫(yī)療費用高，因此對醫(yī)療服務利用率就下降。提高健康素養(yǎng)能力可以促進腫瘤康復，可以通過采取提高健康素養(yǎng)能力的手段來干預腫瘤患者及時就醫(yī)?；颊邔δ[瘤知識、態(tài)度和信念水平偏低，出現(xiàn)腫瘤癥狀時患者不具備應對疾病癥狀的知識、態(tài)度和信念，未采取及時尋求治療的方式，也可以影響就醫(yī)延遲。

4 護理干預策略

眾多復雜的因素都影響著腫瘤患者就醫(yī)決策的延遲，可以根據(jù)具體情況制定干預措施，但首次實施起來有困難。因此采用追蹤護理模式，對患者本人及家屬同時進行護理干預。

（1）首先成立追蹤護理小組，確定追蹤護理管理模式，進行包括接觸、介紹、溝通、詢問、回答和離開的六步標準溝通[10]。提高護士溝通能力，標準化培訓護士，提高關懷理念及關懷能力，增加護士主觀能動性與人文關懷。在門診病區(qū)放置追蹤護理小組電話號碼及微信群二維碼，便于患者及家屬及時與醫(yī)生護士溝通，及時反饋問題，早期給予處理，降低不良事件發(fā)生。對患者進行手術、化療、放療、其他綜合治療過程健康教育及居家護理，追蹤延伸到出院帶藥名片說明書、聯(lián)系電話、再次就醫(yī)時間及勵志祝福語，健康教育處方，出院告知書。對患者實施24 h護理服務，增強醫(yī)護與患者之間的信任度[11]。

（2）建立形式多樣貫穿全程的健康教育模式，體系化的健康教育由醫(yī)生護士聯(lián)合進行藥物、認知行為、心理、出院追蹤干預、家庭支持及家屬同步干預，運用認知行為療法提高患者的形象水平，有效改善患者的整體功能[12]。實施門診和病房護士聯(lián)動模式給予患者全周期支持照護，從而系統(tǒng)地解決腫瘤患者就醫(yī)期間出現(xiàn)的不良心理問題。除了健康教育之外，還要監(jiān)測日常癥狀、開展技能培養(yǎng)、志愿者服務，提供以家庭為中心的追蹤延續(xù)護理干預，就醫(yī)期間有家人全程陪護，給予患者家庭情感支持及人文關懷理念，使患者感受到家庭的溫暖與關懷，消除不良情緒減輕不安全感[13]。

（3）針對腫瘤患者開展健康干預，護士通過采用電話隨訪、面對面、一對一微信視屏溝通、建微信群、做直播進行健康教育、開展健友座談會、心理因素的干預，開展社會、家庭支持、健康素養(yǎng)知識的培訓會等多個方面進行干預。對特殊腫瘤患者進行個性化健友會講座教學、優(yōu)秀抗癌明星親自講授自身經(jīng)驗、采用動機性訪談技術、病友支持小組和社交網(wǎng)絡等方式對腫瘤患者進行個性化護理干預。改變可控因素，增加患者對疾病知識的了解程度、改變對待疾病的態(tài)度和信念，縮短院前就醫(yī)延遲時間。

（4）從可控因素入手，提高健康素養(yǎng)。在知識態(tài)度方面，采用個性化、小團體教育及追蹤動機性訪談技術開展個性化健康教育。根據(jù)患者喜好，結合文化背景，為患者及家屬提供各類形式的知識宣教和技能培訓，促進患者改變自我管理行為模式[14]?；颊叩闹R、態(tài)度和信念水平不同程度增加。患者對腫瘤癥狀有良好認知，有能力在面臨疾病威脅時將這些知識轉化為行動，改變自己的行為和自我效能，提高控制健康的能力，獲得疾病知識，患者產(chǎn)生積極的態(tài)度和信念，縮短就醫(yī)延遲時間。

（5）建立心理健康服務體系，由主治醫(yī)生、心理醫(yī)生、護士、社會工作者4方聯(lián)動組成的工作團隊，開展心理健康調查協(xié)作工作。醫(yī)護人員對患者進行心理狀態(tài)調查，針對性地開展心理干預疏導。

（6）改善社會支持狀況，社會支持從性質上分為客觀和主觀上的支持，主觀上患者可以從親朋好友那里獲得情感上的鼓勵和支持，多與家人互動，使患者積極配合治療，家屬給予大力支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念和實現(xiàn)夢想的動力?？陀^上患者可以求助腫瘤救助基金會的幫助，呼吁社會支持。給予患者社會關愛，增強戰(zhàn)勝疾病信心。

通過醫(yī)生護士為主導的追蹤護理對224例腫瘤患者進行問卷調查分析就醫(yī)決策延遲的原因，將干預措施聚焦在導致就醫(yī)延遲的社會家庭支持、心理情緒、認知、知識、信念、健康素養(yǎng)、教育等可控因素方面。成立追蹤護理小組，制定追蹤護理模式，實施六步溝通，建立形式多樣的健康教育模式，針對目標人群開展面對面的教育和咨詢干預，合理有效利用社會支持資源，以減輕患者的身心負擔，緩解患者的緊張焦慮情緒。患者能積極主動尋求就醫(yī)途徑，將其心理需求表達出來，醫(yī)護人員給予及時的處理，最大程度滿足患者合理需求，提高患者配合醫(yī)護的積極性。

縮短患者就醫(yī)決策延遲時間至關重要[15]。通過追蹤護理模式改變可控因素，對腫瘤患者及其家屬同時進行健康教育，提高其對腫瘤的知識、態(tài)度及信念水平、改變不良行為[16]。醫(yī)護人員運用規(guī)范的追蹤護理，確保患者在不同的健康場所或者同一健康場所不同部門間進行轉移時獲得協(xié)調且連續(xù)的護理，從而降低患者的再入院率，為患者提供多種獲取知識技能的渠道、途徑和方式，增強患者自我護理能力，提高就醫(yī)依存性，降低就醫(yī)延遲率[17]。追蹤式護理模式是個性化護理模式的一種表現(xiàn)形式，而個性化的護理模式是在整體護理基礎上發(fā)展起來的充分體現(xiàn)人文關懷的護理新模式，要求護理人員充分考慮患者的各方面因素，有針對性地實施合理有效的護理措施，進而提高腫瘤患者的生存率[18]。

綜上所述，及時有效地追蹤護理對處于猶豫期的腫瘤患者可以提高就醫(yī)依存性，減少就醫(yī)延遲，對患者的治療起到促進作用，通過護理人員的關心和關注，健康知識的傳播，還可以改變患者的不良行為，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。但因樣本量有限，收集數(shù)據(jù)可能存在偏差，影響數(shù)據(jù)分析，需在以后的工作中繼續(xù)跟進。

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