手術(shù)治療結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻短期效果及預(yù)后影響研究

摘 要：討論手術(shù)治療結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻短期效果及預(yù)后的影響。擇取甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)腸鏡取病理明確證實(shí)為結(jié)直腸癌并通過術(shù)前影像學(xué)檢查（腹部增強(qiáng)CT、腹部MRI、PET-CT等）及術(shù)中探查（腹腔鏡探查、開腹探查）取快速冰凍證實(shí)為腹腔轉(zhuǎn)移的惡性腸梗阻患者60例，病例于2018年2月—2019年2月?lián)袢?，將不同手術(shù)方式作為分組標(biāo)準(zhǔn)，30例觀察組采用減瘤手術(shù)進(jìn)行治療，30例對(duì)照組采用造口/短路手術(shù)治療，比較2組治療后腸梗阻緩解情況，以及術(shù)后并發(fā)癥概率，并采取健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)2組治療后生活質(zhì)量提升情況進(jìn)行對(duì)比。觀察組應(yīng)用減瘤手術(shù)治療后，整體緩解率高于應(yīng)用造口/短路手術(shù)的對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。減瘤手術(shù)觀察組出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發(fā)生幾率低于造口/短路手術(shù)的對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)測(cè)結(jié)果顯示，減瘤手術(shù)觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量改善效果明顯，較對(duì)照組呈顯著上升水平，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻采用減瘤手術(shù)方式進(jìn)行治療，可提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；結(jié)直腸癌；腹腔轉(zhuǎn)移；惡性腸梗阻；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R730.5

惡性腸梗阻作為特殊性腸梗阻疾病，是晚期惡性消化道腫瘤的常見并發(fā)癥[1]，該疾病在結(jié)直腸癌、卵巢癌、胃癌中最為常見，多見于老年患者，因腫瘤比較大導(dǎo)致腸腔阻塞，患者就診時(shí)腫瘤分期較晚，往往伴隨腹腔轉(zhuǎn)移，是臨床處理中比較棘手的問題。其主要與惡性腫瘤原發(fā)灶、腹膜轉(zhuǎn)移、術(shù)后粘連、放療等相關(guān)[2]。該疾病對(duì)外科醫(yī)生而言屬于嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)息息相關(guān)[3]。考慮到手術(shù)耐受、腫瘤分期、無法行R0切除等因素，臨床中往往采用造口/短路手術(shù)及減瘤手術(shù)的治療策略。對(duì)于不同病癥類型的患者，如腹腔廣泛轉(zhuǎn)移且伴隨多發(fā)梗阻，采用造口/短路手術(shù)對(duì)癥狀的改善效果較好，手術(shù)時(shí)間少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，可快速改善梗阻癥狀。而患者處于腫瘤生物學(xué)行為較好時(shí)，采用減瘤手術(shù)，可提高生存期[4]。有關(guān)2種手術(shù)方式對(duì)結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性腸梗阻的應(yīng)用效果，還需不斷進(jìn)一步探究[5]。本研究將采用減瘤手術(shù)和造口/短路手術(shù)治療惡性腸梗阻，并分析2種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年2月—2019年2月明確診斷為結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻患者60例，根據(jù)不同手術(shù)方式作為分組標(biāo)準(zhǔn)，（30例觀察組）采用減瘤手術(shù)進(jìn)行治療，該組患者男性19例，女性11例，最大年齡69歲，最小32歲，均齡（52.58±8.37）歲；（30例對(duì)照組）采用造口/短路手術(shù)治療，該組患者男性16例，女性14例，最大年齡68歲，最小34歲，均齡（52.91±8.45）歲；2組基線資料均衡可比（Pgt;0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2組患者均為結(jié)直腸癌，并且存在廣泛性腹腔轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；（2）有明顯的不全及完全性梗阻癥狀，臨床治療及檢查指標(biāo)表明腸梗阻保守治療無效；（3）患者與家屬都有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，并接受減瘤手術(shù)或造口/短路手術(shù)的治療；（4）能耐受手術(shù)麻醉；（5）無明顯的肺部感染、腹腔感染或經(jīng)臨床治療后肺部及腹腔感染得到明顯改善；（6）經(jīng)術(shù)前評(píng)估及MDT討論，經(jīng)新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療無法行R0切除。2組患者通過醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析討論后，結(jié)合患者意愿和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，對(duì)應(yīng)符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者擬定手術(shù)方案，明確對(duì)照組采用造口/短路術(shù)治療，觀察組采用減瘤手術(shù)治療，每組各30例。

1.2 方法

對(duì)2組患者進(jìn)行手術(shù)方式選擇，對(duì)照組根據(jù)造口/短路手術(shù)的適應(yīng)癥：（1）單一部位梗阻；（2）機(jī)械性腸梗阻；（3）不允許進(jìn)行病灶切除或意愿進(jìn)行化療靶向治療等的患者。手術(shù)方式：在腫瘤梗阻部位近端，切斷腸管，遠(yuǎn)端封閉，近端腸管提出腹壁開口并固定腸管形成人造肛門；曠置腫瘤，將梗阻遠(yuǎn)端腸管根據(jù)瘤體部位行腸腸吻合，再建消化道通道。

觀察組采用減瘤手術(shù)，手術(shù)指征為：（1）患者須滿足各項(xiàng)影像學(xué)檢查及查體標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)評(píng)估及MDT討論能夠切除腫瘤但無法行R0切除；（3）患者及家屬同意病灶切除。手術(shù)方式：需切除腫瘤及受累小腸及結(jié)腸、腸端周圍累及臟器，盡可能將肉眼可見的病灶進(jìn)行切除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組患者手術(shù)治療后腸梗阻緩解情況：觀察指標(biāo)劃分為完全緩解、部分緩解、未緩解，對(duì)應(yīng)分級(jí)為：經(jīng)治療后患者可經(jīng)口食用固體食物為完全緩解；經(jīng)治療后患者經(jīng)口食用固體食物的情況有所改善為部分緩解；經(jīng)治療后患者依然無法經(jīng)口進(jìn)食固體食物。

（2）比較2組術(shù)后并發(fā)癥：包含肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發(fā)生率。所有并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。

（3）比較2組治療后生活質(zhì)量改善：即應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)2組患者治療后生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表為百分制，依據(jù)軀體功能、生理機(jī)能、心理狀態(tài)、情感職能4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，分值顯示越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究所涉及的數(shù)據(jù)均在SPSS 22.0中精準(zhǔn)錄入，計(jì)數(shù)資料腸梗阻緩解情況、并發(fā)癥概率應(yīng)用（%）予以表述，經(jīng) χ2檢驗(yàn)獲取結(jié)果，Plt;0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者手術(shù)治療后腸梗阻緩解情況

觀察組應(yīng)用減瘤手術(shù)治療后，整體癥狀緩解率高于應(yīng)用造口/短路手術(shù)的對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 比較2組術(shù)后并發(fā)癥概率

減瘤手術(shù)后觀察組出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染、短腸綜合征發(fā)生概率均低于造口/短路手術(shù)的對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 比較2組治療后生活質(zhì)量

健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)測(cè)結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量改善效果明顯，較對(duì)照組呈顯著上升水平，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，2020年全球新增直腸癌患者190萬例，世界排名第三[6]。據(jù)Globocan 2020數(shù)據(jù)估算，2020年中國(guó)有555 477例新診斷的結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）和2 861 862例CRC相關(guān)死亡病例[7]。在我國(guó)特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，由于健康知識(shí)匱乏，早癌篩查重視程度不夠，廣大患者對(duì)于腸鏡檢查比較排斥，患者往往出現(xiàn)腸梗阻等癥狀時(shí)來院，此時(shí)腫瘤分期往往較晚多伴有腹腔轉(zhuǎn)移，失去了根治機(jī)會(huì)。惡性腸梗阻患者對(duì)身體的消耗較大，在化療后很難達(dá)到治療效果，長(zhǎng)期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物對(duì)疾病進(jìn)行控制，會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[8]。對(duì)伴有腹腔轉(zhuǎn)移患者，患者因體質(zhì)差、化療副作用、經(jīng)濟(jì)條件所限、治療周期長(zhǎng)所帶來的精神痛苦等因素，接受新輔助化療、靶向治療等依從度較差?！吨袊?guó)惡性腫瘤相關(guān)急腹癥專家共識(shí)》認(rèn)為惡性腸梗阻的管理需要多學(xué)科參與評(píng)估，對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移患者，以支持及姑息治療手段為主[9]。重視姑息治療是臨床腫瘤學(xué)發(fā)展的重要趨向，姑息性手術(shù)治療方式主要是對(duì)患者疾病癥狀進(jìn)行緩解，并改善進(jìn)食問題。對(duì)結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻，能起到較好的干預(yù)效果[10]。內(nèi)鏡下腔內(nèi)支架可以改善患者梗阻癥狀，腸梗阻導(dǎo)管質(zhì)地較軟，對(duì)于腸腔占位的機(jī)械性完全性腸梗阻，緩解梗阻的作用有限，而且容易出現(xiàn)自發(fā)脫出，而金屬支架有腸道穿孔、出血，腫瘤生長(zhǎng)致支架變形、堵塞，增加了手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)[11]。另有研究手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的死 亡率并無差別[12]。因此，造口/短路手術(shù)及減瘤手術(shù)是臨床中解決惡性腸梗阻伴腹腔轉(zhuǎn)移的患者常用的手段，隨著醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)理念的深入，使得術(shù)前評(píng)估更加精準(zhǔn)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)的大量推廣普及，特別是3D腹腔鏡、4K高清超高清腹腔鏡及熒光顯影技術(shù)的成熟應(yīng)用，使得減瘤手術(shù)更安全、更微創(chuàng)、更有效。與造口/短路手術(shù)相比，減瘤手術(shù)安全性和癥狀改善率更高，并且符合減瘤手術(shù)指征的患者，在手術(shù)治療后能有效將生存期延長(zhǎng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。

從手術(shù)安全性方面，兩者都是侵入性治療，只要是手術(shù)治療，不論是創(chuàng)口較大亦或是創(chuàng)口較小，對(duì)患者術(shù)后短期預(yù)后效果有一定影響[14]。患者能否從姑息性手術(shù)中獲益，除了考慮梗阻緩解率，還要綜合考慮患者生存期，術(shù)后患者生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等。惡性腸梗阻采用外科手術(shù)方式治療仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后預(yù)后效果還與患者自身年齡、身體狀況、病情嚴(yán)重程度等有所關(guān)聯(lián)，很大程度決定了手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后生存期[15]。盡管術(shù)后臨床依然會(huì)對(duì)患者各項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，降低損傷，但對(duì)于一些晚期疾病患者，還是不太可能接受[16]。對(duì)于晚期惡性腫瘤伴腸梗阻患者術(shù)前往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素，肺部感染發(fā)生率較高。結(jié)直腸癌伴梗阻患者術(shù)前無法行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中存在糞便污染腹腔的可能，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良影響吻合口愈合，而吻合口瘺又加重腹腔感染，腹腔感染是患者術(shù)后重大的并發(fā)癥，此類患者一旦形成嚴(yán)重的腹腔感染死亡率極高。因此，外科醫(yī)生在面臨惡性腸梗阻疾病時(shí)，需充分考慮手術(shù)方式的選擇，與患者病情狀態(tài)相結(jié)合，權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)后擬定手術(shù)計(jì)劃[17]。對(duì)于造口及短路手術(shù)患者帶瘤生存，術(shù)后造口護(hù)理等往往給患者帶來帶病恥感、無價(jià)值感和無能感，不愿與他人進(jìn)行交往等負(fù)面情緒[18]。因此，術(shù)后還需考慮到患者生活質(zhì)量的提升，施加人文關(guān)懷[19-20]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者自我調(diào)節(jié)，通過生理、心理、社會(huì)多方面及多學(xué)科聯(lián)合的團(tuán)體治療課程[21]。

就上述研究結(jié)果顯示，采用減瘤手術(shù)的觀察組，術(shù)后癥狀緩解情況較好，但都存在腹腔污染，消化道改建等腹腔感染的危險(xiǎn)因素，兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，減瘤手術(shù)能有效提升手術(shù)后患者生活質(zhì)量，表明減瘤手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌伴腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻治療效果較好。但對(duì)于患者手術(shù)方式的選擇還需進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以確保降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者癥狀得以改善。

綜上，結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性腸梗阻采用減瘤手術(shù)方式進(jìn)行治療，可提高治療效果，提升患者生活質(zhì)量。

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