運用補腎壯骨湯辨證治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病案舉隅

摘 要：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者疾病時，應(yīng)注意掌握“補益肝腎”的治療原則，尤其在陽虛寒凝證及腎虛精虧證患者的治療中，要充分理解肝與腎的生理、病理關(guān)系，準(zhǔn)確辨證，合理論治，方可達到顯著的臨床療效。文章主要是通過2則補腎壯骨湯運用的病例并觀察其臨床療效，從而討論中醫(yī)辨證論治治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，即“補益肝腎”的治療準(zhǔn)則。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；補腎壯骨湯；病案舉隅

中圖分類號：R259

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種常見于老年患者的因侵犯關(guān)節(jié)軟骨進而引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性、進行性非炎性疾病，其病程較長，病情較為復(fù)雜。近幾年來KOA的發(fā)病率隨著我國老年人群增多而逐步上升，骨關(guān)節(jié)疾病不但嚴重損害身體健康，影響人民生活水平，也加重了社會負擔(dān)。因此，對于KOA預(yù)防和診療方法的深入研究是很有前瞻意義的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，肝主筋藏血，腎主骨生髓。人體關(guān)節(jié)是一個復(fù)雜而龐大的系統(tǒng)，主要由肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、骨骼等包繞組成，關(guān)節(jié)的各項功能正常運行需依靠各組織結(jié)構(gòu)間的相互協(xié)調(diào)配合，而各組織結(jié)構(gòu)功能的協(xié)調(diào)在本質(zhì)上依賴于肝中之血充足、腎之精髓旺盛。基于“精血同源”的原理，臨床醫(yī)師在治療骨關(guān)節(jié)病時應(yīng)注意把握肝腎的相互聯(lián)系，包括生理病理關(guān)系，辨證論治，才能達到更好的臨床療效。文章通過補腎壯骨湯治療2例KOA病例的研究，來探討補腎壯骨湯的臨床療效，希望為中醫(yī)診療該病提供臨床參考。

1 KOA發(fā)病機理

傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷治療KOA中的準(zhǔn)則不同。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為KOA屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，其發(fā)病機理主要在于本虛標(biāo)實，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。其病因主要責(zé)之于肝腎虧虛導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，以及氣滯、血瘀、痰濕、風(fēng)寒等，因此該病主要是以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為治療原則；近幾年經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)KOA病因病機有以下幾個方面：（1）軟骨細胞生成障礙：關(guān)節(jié)軟骨對于關(guān)節(jié)具有緩沖作用，而軟骨細胞生成不足，導(dǎo)致其與基質(zhì)間的相關(guān)代謝發(fā)生紊亂，二者之間平衡破壞，相互影響，使得關(guān)節(jié)軟骨退化與破壞，失去對關(guān)節(jié)的保護作用，易于磨損；（2）膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)高壓：關(guān)節(jié)內(nèi)過度的壓力會導(dǎo)致局部組織缺血、關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙，進而造成骨細胞缺血缺氧變性壞死，造成不可逆的損傷；（3）不良姿勢、外傷等：由于關(guān)節(jié)長期承受的力度不均，膝關(guān)節(jié)處于退行性改變狀態(tài)，如遇驟然的外來暴力更易使得膝關(guān)節(jié)的部分結(jié)構(gòu)被周圍附著的肌肉、肌腱牽拉而發(fā)生關(guān)節(jié)改變等[1]。有研究[2]將KOA的中醫(yī)證候分為3種：由于血行運行不暢，導(dǎo)致經(jīng)脈不通的“瘀血阻滯證”，由于腎氣不足，陽無生源而致“陽虛寒凝證”，由于年老體衰精源無所充養(yǎng)而致“腎虛髓虧證”。然而根據(jù)孫達武等人的相關(guān)研究顯示，骨關(guān)節(jié)病患者的臨床證型并非單一存在，而多為陽虛寒凝或瘀血阻滯，或某二者共同存在[3]。因此，這些研究為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床運用中藥湯劑治療KOA相關(guān)證型奠定了一定的治療基礎(chǔ)。

2 KOA的治療準(zhǔn)則及方法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療疾病時強調(diào)整體觀念，辨證論治，治病必求于本。在眾多治法之中，正治反治都屬于根于疾病本質(zhì)而治的方法，KOA患者的病情纏綿難愈，主要在于其機體正氣虧虛，故應(yīng)虛則補之，采用補益肝腎、調(diào)整陰陽的治療原則，即所謂之正治法?！端貑栁迮K生成篇》中提到“腎主骨生髓，髓居于骨中，骨賴髓以充養(yǎng)。肝在體合筋，其華在爪。肝主筋，筋藏筋膜之氣，司運動；筋束骨，系于關(guān)節(jié)，主屈伸”。堯建輝教授擅長治療中醫(yī)骨傷病，他認為骨傷病治療應(yīng)以“扶正祛邪、標(biāo)本兼治”為原則[4]。黃兵在治療KOA時強調(diào)肝腎在骨病治療中的重要作用，認為肝主筋，腎主骨，肝血充盈，骨髓充盈，筋得所養(yǎng)，強勁有力[5]。注重對該病患者全身的氣血調(diào)理，主張以補益肝腎，活血散邪之法對該病患者進行治療。中醫(yī)認為，肝腎虧虛，精血不足是導(dǎo)致膝痹的重要原因。季守賢等根據(jù)KOA患者相關(guān)臨床癥狀進行辨證論治時，發(fā)現(xiàn)補腎壯骨湯具有補骨益腎、強筋健骨的功效及作用，能夠很好地減輕患者的痛苦癥狀，對于緩解KOA患者臨床病情具有良好臨床療效[6]。總之，大量近、現(xiàn)代文獻的研究表明，臨床對于KOA患者的治療，無不在于以下2點：一則旨在緩解疼痛、減輕腫脹、恢復(fù)功能；二則重點了解其生活習(xí)慣，使患者自身干預(yù)，避免受寒，囑患者調(diào)暢情志，合理飲食，適當(dāng)運動，勿勞累。由此觀之，對KOA患者的治療，中醫(yī)要辨證論治，且根據(jù)藥物的配伍規(guī)律，合理選擇藥物；在治法上，應(yīng)堅守標(biāo)本兼治、攻補兼施、散結(jié)止痛、舒筋活絡(luò)之功的準(zhǔn)則。

3 病案舉隅

3.1 運用補腎壯骨湯治療陽虛寒凝證

患者裴某某，女，年齡為67歲。該患者在入院時雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸功能受限，蹲起、上下樓活動及遇冷疼痛進一步加重，休息后無明顯緩解，查其舌脈為舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細緩。追問病史，既往身體狀況欠佳，自訴每遇天氣驟然變冷或者貪吃寒涼食物時易引發(fā)該病，常感肢體關(guān)節(jié)冷痛，得溫則減，身體疲乏困重，近10年來上述癥狀時輕時重、間斷發(fā)作。中醫(yī)認為“不通則痛”，人體陽氣不足，以致陰寒內(nèi)盛、痹阻經(jīng)脈，主要表現(xiàn)為以全身肢體關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，身體重著感，每于天氣突變時加重，天氣寒冷則痛劇，得熱則疼痛減輕，白晝疼痛較輕，夜間加重，舌淡，苔白，脈沉細緩等為膝痹之常見證候。四診合參，該患者西醫(yī)診斷為KOA，中醫(yī)診斷為膝痹（陽虛寒凝證），治以溫陽活血，調(diào)補肝腎。綜合分析該患者癥狀及體征，運用補腎壯骨湯基礎(chǔ)方進行加減辨證治療，具體方藥如下：黃芪30 g、淫羊藿20 g、熟地20 g、枸杞15 g、制川烏6 g（先煎）、鎖陽10 g、補骨脂10 g、川牛膝10 g、昆布10 g、赤芍10 g、甘草6 g。將該加減方中藥物用清水煎煮后服用，共6劑，每日1劑，連續(xù)服用6 d，每天早晚各1次。中藥服完后發(fā)現(xiàn)除了其腫脹的癥狀未有明顯緩解之外，其余各癥狀均有明顯的好轉(zhuǎn)。該患者腫脹的主要原因是寒濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，不通則痛，所以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛。因此囑患者在守上方的基礎(chǔ)上加茯苓、薏苡仁、七葉蓮各15 g，桑枝、清風(fēng)藤、土茯苓各20 g。每日1劑，分2次服用，每月1個療程。服用1月后患者關(guān)節(jié)不利，關(guān)節(jié)腫脹的癥狀均有所好轉(zhuǎn)。補腎壯骨湯加減方具有補益肝腎，強筋壯骨，利水消腫的功效。在該方基礎(chǔ)上加蘇木、續(xù)斷，地鱉蟲各10 g，元胡15 g以奏續(xù)筋接骨，活血止痛之功，讓該患者加服5劑，以鞏固其療效。

按語：該患者的基本病機以陽虛寒凝為本，風(fēng)寒閉阻為標(biāo)。患者為老年女性，由于腎氣不足，陰血虧虛導(dǎo)致肝血虧耗而無法營養(yǎng)全身的肢體關(guān)節(jié)，從而出現(xiàn)四肢麻木，筋脈攣急，運動障礙等一系列的癥狀；腎主骨生髓，腎陽為陽之本，腎陽不足必致衛(wèi)陽虧虛，腠理不固，易感六淫，風(fēng)性善行數(shù)變，寒性凝滯收引，濕性重著粘滯，邪氣阻遏氣機，不得宣行，導(dǎo)致氣血凝滯，運行不暢，久而成痹，故表現(xiàn)為筋骨疼痛，活動不利[7]。辨證論治以補益肝腎、驅(qū)散實邪為主，予以上述補腎壯骨湯加減方治療后取得明顯的治療效果。該方中以淫羊藿和熟地黃、枸杞子三種藥材共用能夠補腎陽、滋肝腎之陰而共為君藥，因肝腎同源更能達到治療效果；補骨脂、鎖陽補腎健骨，活血續(xù)筋；川牛膝通經(jīng)活血逐瘀，尚能通利關(guān)節(jié)、引藥下行；昆布燥濕化痰，消痞散結(jié)鎮(zhèn)痛；黃芪益氣壯陽，制川烏溫經(jīng)止痛，赤芍活血通經(jīng)；甘草調(diào)合諸藥，全方標(biāo)本兼治，攻補兼施，共奏補益肝腎、強筋壯骨、舒筋活絡(luò)散邪止痛之功[8]。

3.2 運用補腎壯骨湯治療腎虛精虧證

患者安某某，女，年齡為70歲。該患者在入院時存在右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，伴活動受限，活動關(guān)節(jié)時可聞及響聲，上下樓時進一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)腰骶酸軟，屈伸不利，頭昏目眩，耳聾，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，腎主骨、藏精、生髓，腎精虧虛則骨髓化源難濟，難以濡養(yǎng)骨骼，故外邪深襲入骨，遂致筋脈痹阻，關(guān)節(jié)畸形，活動障礙遂發(fā)為膝痹?；颊吣昀象w虛，或病久體弱，導(dǎo)致氣血兩虛，筋骨失養(yǎng)，瘀血阻滯，經(jīng)脈不暢，氣機升降失調(diào)，導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈，因而出現(xiàn)腰骶酸軟，頭昏目眩，耳鳴，耳聾等癥狀[9]。四診合參，該患者西醫(yī)診斷為KOA，中醫(yī)診斷為膝痹（腎虛精虧證），治以滋陰補腎，填精益髓，強筋壯骨。綜合分析該患者癥狀及體征，為該患者采用補腎壯骨湯加減方進行治療。該方中的藥物為鹿茸20 g、枸杞15 g、杜仲15 g、骨碎補15 g、龜板12 g、鱉甲12 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤各15 g，黃芪30 g，白芍10 g，甘草6 g[10]。將該加減方中的藥物用清水煎煮后服用，服用方法同陽虛寒凝的患者一樣，僅服5劑后該患者右膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。其腰膝酸軟，頭暈耳鳴癥狀未見緩解，囑患者繼守上方，加山萸肉、石斛、女貞子各10 g以加強該方滋陰補腎之功。每日1劑，分2次服，1個月為1個療程。該患者先后服用1個月以后隨訪，上述不適癥狀盡消。

按語：此患者屬于老年女性，年高體弱，久病耗傷氣血，肝血不足，腎精生化失源，腎虛精虧，使其骨髓無以充養(yǎng)所致?！澳I為先天之本”，同時“腎主腰，肝主筋，筋聚于膝”；若腎陽虛損，肝元傷虧，則筋骨失其所養(yǎng)，故腰膝不利而酸痛[11]。方中以鹿茸、枸杞補益肝腎、調(diào)血益精；杜仲、骨碎補補腎陽充腰膝強筋骨；龜板、鱉甲滋陰潛陽，益腎健骨；當(dāng)歸，雞血藤、黃芪、白芍合用舒筋活絡(luò)，活血止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補腎填精，舒筋壯骨之效。先后采用補腎壯骨湯加減方對其進行治療，可起到滋陰補腎、益精填髓、強筋壯骨的功效。附以辨證加減藥物，以調(diào)理該患者元精虧虛體質(zhì)，使其腎陰充足，濡養(yǎng)之功加強，故其諸癥全消。

4 小結(jié)

本文2例KOA患者的治療均體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾病“調(diào)整陰陽，辨證論治”的基本原則。中醫(yī)在治療膝痹，應(yīng)明確“肝在體合筋”，“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，筋有賴于肝之氣血的滋養(yǎng)；《醫(yī)經(jīng)精義》指出：“腎主一身之精，精生髓，髓居骨中，故腎精充足，髓生有源，骨質(zhì)得養(yǎng)，則骨強”[12]。運用肝腎同源的理論，辨證加減藥物，可使該病患者腎精足，骨髓旺。

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