關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷的效果分析

徐林 楊曉峰 楊小偉

[摘 ? 要] ? 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用富血小板血漿治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷的臨床效果。方法：巨大肩袖損傷患者54例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各27例，均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。觀察組術(shù)中于肩袖損傷處注入富血小板血漿，對(duì)照組術(shù)中于肩袖損傷處注入等量生理鹽水。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、Constant及UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及術(shù)后12個(gè)月肩袖愈合情況。結(jié)果：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月觀察組疼痛VAS評(píng)分分別為5.12±0.21分、3.99±0.32分、2.15±0.54分和1.15±0.24分，低于對(duì)照組的5.36±0.17分、4.25±0.18分、2.49±0.61分和1.17±0.35分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組Constant、UCLA評(píng)分均顯著高于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組Constant評(píng)分分別為62.13±1.32分和79.23±2.01分，高于對(duì)照組的60.35±2.36分和77.56±1.53分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組UCLA評(píng)分分別為25.24±1.34分、30.25±1.23分和33.25±1.24分，高于對(duì)照組的23.14±1.21分、27.42±1.38分和29.13±1.03分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月肩袖愈合率對(duì)照組29.6％。觀察組33.3％，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合富血小板血漿促進(jìn)巨大“L”或“U”型肩袖損傷愈合、改善肩關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能效果顯著，安全性良好。

[關(guān)鍵詞] ? 巨大肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡；肩袖修補(bǔ)術(shù)；富血小板血漿

[中圖分類號(hào)] ? R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.021

巨大肩袖損傷是涉及2條以上肌腱的損傷，且肌腱質(zhì)量同時(shí)發(fā)生退變[1-2]。目前小型肩袖損傷的治療方法主要為保守治療，中型以上肩袖損傷的治療首選關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)[3-4]，但巨大肩袖損傷的治療仍是嚴(yán)重挑戰(zhàn)。肩袖損傷屬于退行性病理改變，周圍血供較差，術(shù)后腱骨愈合能力不理想[5]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是從全血提取的血小板濃縮物，富含血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等多種與組織再生相關(guān)的生長(zhǎng)因子[6-8]，能為肌腱組織的愈合及再生提供良好的微環(huán)境[9-10]。本文選擇2019年7月—2021年7月我科收治的54例巨大肩袖損傷病例，分析關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 巨大肩袖損傷患者54例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各27例。對(duì)照組男性16例，女性11例，年齡36～64歲，平均48.0±0.5歲。觀察組男性14例，女性13例，年齡35～68歲，平均年齡56.0±0.6歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DeOrio關(guān)于巨大肩袖損傷分型原則[11]；（2）術(shù)前查體肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，符合肩袖損傷表現(xiàn)；（3）保守治療效果欠佳；（4）MRI檢查提示≥2根肩袖肌腱撕裂或肩袖撕裂范圍≥5 cm；（5）關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查提示損傷類型符合“L”或“U”型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肌腱攣縮，不可修復(fù)；（2）既往肩部手術(shù)史；（3）患有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等；（4）年齡＞70歲；（5）心肺功能較差不能耐受手術(shù)；（6）依從性差，不能配合完成術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 ? 方法

1.2.1 ? PRP制備：采用嚴(yán)格的無(wú)菌操作，以5 mL枸櫞酸鈉抗凝劑充分潤(rùn)滑50 mL注射器，抽取患者肘靜脈血40 mL，充分混合，室溫下2 500 r/min離心10 min，去除最底層紅細(xì)胞至交界面下3 mm，室溫下再次2 500 r/min離心10 min，去除3/4上清液，剩余部分即為富血小板血漿，留取備用。

1.2.2 ? 手術(shù)方法：患者全麻后，取側(cè)臥牽引體位或沙灘椅位，牽引架伸肘位牽引患肩，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。建立標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)前、后、外側(cè)入路，探查盂肱關(guān)節(jié)情況、肩袖損傷程度、肩峰形態(tài)和肌腱攣縮程度，松解攣縮組織，清理炎性滑膜，術(shù)中探查肩峰是否有明顯撞擊征，必要時(shí)行肩峰成形術(shù)。準(zhǔn)確判斷肩袖撕裂形態(tài)，抓取殘留斷端嘗試向足印區(qū)覆蓋，“U”型損傷表現(xiàn)為斷端前后兩側(cè)均有較大的活動(dòng)度，“L”型損傷表現(xiàn)為一側(cè)斷端活動(dòng)度大，另一側(cè)活動(dòng)度小。軟組織抓鉗牽拉肩袖殘端進(jìn)行復(fù)位并觀察肌腱張力，使用刨刀對(duì)肩袖殘端新鮮化處理，并應(yīng)用磨鉆將大結(jié)節(jié)足印區(qū)打磨至松質(zhì)骨有均勻滲血。根據(jù)損傷情況，內(nèi)外排各置入2～3枚帶線錨釘，將肌腱殘端固定于大結(jié)節(jié)足印區(qū)，采用縫合鉤過(guò)線技術(shù)修補(bǔ)肩袖殘端。術(shù)畢，觀察組通過(guò)關(guān)節(jié)鏡將穿刺針置于肩袖修補(bǔ)區(qū)附近，注入PRP。對(duì)照組注入等量生理鹽水。

1.2.3 ? 術(shù)后處理：術(shù)后患肩立即佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具，予以止痛、消腫等對(duì)癥治療，不使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天復(fù)查患肩關(guān)節(jié)正位片，進(jìn)行被動(dòng)肩周功能鍛煉至術(shù)后6周，術(shù)后6～10周進(jìn)行主動(dòng)患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后每月進(jìn)行1次復(fù)診，指導(dǎo)患肩功能鍛煉。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? （1）疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[12]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月疼痛程度。VAS評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越低表明疼痛程度越輕。（2）肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（University of California，Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）[13]及Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能[14]，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）肩袖損傷愈合情況：術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI，依據(jù)SUGAYA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]評(píng)估術(shù)后12個(gè)月患者肩袖損傷的愈合情況。Ⅰ型：肩袖每個(gè)層面信號(hào)均一，連續(xù)性完整，形態(tài)正常；Ⅱ型：肩袖厚度及形態(tài)正常，但局部信號(hào)增強(qiáng)；Ⅲ型：肩袖連續(xù)性完整，但形態(tài)變薄或不規(guī)則；Ⅳ型：肩袖信號(hào)增強(qiáng)，但在斜冠狀位和斜矢狀位可見(jiàn)信號(hào)不連續(xù)。Ⅰ型和Ⅱ型視為肩袖修復(fù)術(shù)后愈合，Ⅲ型和Ⅳ型為不愈合。

1.4 ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組疼痛程度比較 ? 兩組術(shù)前疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，但觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ? 兩組Constant、UCLA評(píng)分比較 ? 兩組治療前Constant、UCLA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組Constant、UCLA評(píng)分均較術(shù)前提高，觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Constant評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6個(gè)月UCLA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

2.3 ? 兩組術(shù)后肩袖愈合情況比較 ? 術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)磁共振顯示，對(duì)照組肩袖愈合8例（29.6％），觀察組肩袖愈合9例（33.3％），兩組肩袖愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.091，P=0.812）。

3 ? 討 ? ? ?論

肩袖由小圓肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌組成，發(fā)揮支撐和穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)作用。肩袖損傷是臨床上常見(jiàn)的軟組織損傷[16]，發(fā)生率為5%～33%，高達(dá)四分之一老年人出現(xiàn)肩袖損傷[17]。根據(jù)肩袖撕裂程度可分為小型、中型、大型及巨大型損傷，撕裂大于5 cm為巨大肩袖損傷[18]。肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限及疼痛的重要原因，特別是巨大肩袖損傷保守效果差、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。保守治療或單純肩關(guān)節(jié)鏡下清理對(duì)巨大肩袖損傷特別是“L”或“U”型肩袖損傷緩解疼痛的效果欠佳，且術(shù)后可出現(xiàn)明顯的肩關(guān)節(jié)功能障礙[19]。采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)往往能達(dá)到較好的解除疼痛及功能受限效果，術(shù)后長(zhǎng)期效果顯著提高[20]。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)主要術(shù)式包括單排縫合、雙排縫合及縫線橋技術(shù)[21]。由于巨大肩袖損傷常伴有肩關(guān)節(jié)退變，肌肉萎縮，脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重，肌腱質(zhì)量較差，腱骨愈合能力低，致使肩袖修復(fù)后再次撕裂率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道巨大肩袖損傷修復(fù)的失敗率在40％以上[22]。

近些年各種促進(jìn)巨大肩袖損傷修復(fù)的方法層出不窮，其中富血小板血漿研究最為熱門[23-24]。富血小板血漿通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞募集、增殖與分化，促進(jìn)膠原纖維形成和血管增生，恢復(fù)病變肌腱組織結(jié)構(gòu)和功能等方式治療肩袖損傷，在肌腱早期愈合中起重要作用[25]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，但觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BOHREN等[26]對(duì)PRP鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究顯示，PRP釋放的生長(zhǎng)因子可以直接或間接抑制肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）表達(dá)，導(dǎo)致IL-1β刺激表達(dá)的炎癥因子COX-1、COX-2及PGE2的合成減少[27]。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月兩組Constant、UCLA評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組評(píng)分較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善，觀察組肩關(guān)節(jié)功能較對(duì)照組更優(yōu)，表明PRP在治療巨大肩袖損傷方面具有優(yōu)勢(shì)。LIU等[28]研究表明，應(yīng)用PRP能顯著降低巨大肩袖術(shù)后再撕裂率。但本研究術(shù)后12個(gè)月兩組肩袖愈合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明肩關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合PRP在促進(jìn)肩袖損傷愈合方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合PRP治療巨大“L”或“U”型肩袖損傷，能顯著緩解肩關(guān)節(jié)疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期] 2023-08-13

（本文編輯 ? 王曉蘊(yùn)）