限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)性骨折合并創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能及炎性因子的影響

孫鋒 劉佳佳 薛建華 盛小明 楊洋

[摘 ? 要] ? 目的：探討限制性液體復(fù)蘇對多發(fā)性骨折合并創(chuàng)傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）患者凝血功能及炎性因子的影響。方法：選取本院創(chuàng)傷中心收治的多發(fā)性骨折合并THS患者75例。按接診時間分為對照組和觀察組，其中對照組37例，觀察組38例。對照組進行常規(guī)液體復(fù)蘇，觀察組進行限制性液體復(fù)蘇（limited fluid resuscitation，LFR）。比較兩組患者復(fù)蘇前后凝血功能、炎性因子指標(biāo)，統(tǒng)計治療過程中急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征及7 d內(nèi)死亡率。結(jié)果：復(fù)蘇前，兩組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；復(fù)蘇后，兩組PT、APTT均較復(fù)蘇前延長，但觀察組指標(biāo)均短于對照組（P＜0.01）；兩組患者復(fù)蘇后IL-6、TNF-α水平均高于復(fù)蘇前，觀察組炎癥因子水平低于對照組（P＜0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組7 d內(nèi)死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：LFR可以改善多發(fā)性骨折合并THS患者凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] ? 限制性液體復(fù)蘇；多發(fā)性骨折合并創(chuàng)傷失血性休克；凝血功能；炎癥因子

[中圖分類號] ? R683 [文獻標(biāo)志碼] ? A [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.002

Effect of Limited Fluid Resuscitation on Coagulation Function and Inflammatory Factors

in Patients with Multiple Fractures combined with Traumatic Hemorrhagic Shock

SUN Feng， LIU Jiajia， XUE Jianhua， SHENG Xiaoming， YANG Yang

（Department of Trauma Center， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract] ? Objective：To investigate the effect of limited fluid resuscitation on coagulation function and inflammatory factors in patients with multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock （THS）. Methods：75 patients with multiple fractures combined with THS admitted to the Trauma Center of Affiliated Hospital of Nantong University were selected. They were divided into the control group and the observation group according to the receiving time. There were 37 cases in the control group and 38 cases in the observation group. The control group received conventional fluid resuscitation， while the observation group received limited fluid resuscitation. Coagulation function and inflammatory factors were compared between the two groups before and after resuscitation， and acute respiratory distress syndrome， disseminated intravascular coagulation， multiple organ dysfunction syndrome and mortality within 7 days were analyzed during treatment. Results：Before resuscitation， there were no significant differences in the levels of PT， APTT， IL-6 and TNF-α between the two groups （P＞0.05）. After resuscitation， the levels of PT and APTT in the two groups were prolonged compared with those before resuscitation， but the indexes in the observation group were shorter than those in the control group （P＜0.01）. The levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were higher than those before resuscitation， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.01）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， with statistical significance （P＜0.05）， and there was no significant difference in mortality within 7 days between the two groups （P＞0.05）. Conclusion：LFR can improve coagulation function， reduce inflammation and complications in patients with multiple fractures combined with THS.

[Key words] ? limited fluid resuscitation; multiple fractures combined with traumatic hemorrhagic shock; coagulation function; inflammatory factor

多發(fā)性骨折在交通事故、暴力撞擊、高處墜落、機械損傷后最為多見。該類型骨折出血部位多而且比較隱匿，出血空間大，部分因解剖位置因素?zé)o法有效加壓止血，血液大量流失導(dǎo)致微循環(huán)、有效循環(huán)灌注不足，組織器官缺血缺氧、細胞功能紊亂，進而發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）[1]。休克早期機體炎癥系統(tǒng)被激發(fā)，可以引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。多發(fā)性骨折病情復(fù)雜且變化快，病死率和致殘率一直處于較高水平[2]。失血速度和失血量在THS的進展及病情嚴(yán)重程度中起到關(guān)鍵作用，液體復(fù)蘇是搶救THS的重要手段。臨床證明，常規(guī)液體復(fù)蘇對糾正機體水電解質(zhì)紊亂、阻止休克進展有一定效果，但對患者的整體預(yù)后沒有明顯作用。限制性液體復(fù)蘇（limited fluid resuscitation，LFR）是一種低血壓性液體復(fù)蘇手段，通過控制輸液量和輸液速度減輕酸中毒，維持血壓正常，對患者預(yù)后有積極改善作用[3]，近年來在臨床大量推廣。本研究選擇75例多發(fā)性骨折合并THS患者給予LFR治療，探討對患者凝血功能和炎性因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 2020年1月—2022年3月本院創(chuàng)傷中心收治的多發(fā)性骨折合并THS患者75例。按接診時間分為對照組和觀察組，其中將2020年1月—2021年3月收治的37例患者納入對照組，將2021年4月—2022年3月收治的38例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中THS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查證實有兩個或兩個以上部位骨折；（3）入院搶救后存活時間超過12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙；（2）心腦等重要臟器有器質(zhì)性病變；（3）合并高血壓、糖尿病、肝炎等慢性疾病。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 ? 方法 ? 接診后快速評估患者的傷情；開放氣道，保持呼吸道通暢；監(jiān)測生命體征；迅速建立兩條以上靜脈通道，抽血檢查；根據(jù)病情固定骨折、常規(guī)止痛、止血等。兩組患者均采用2～3 ∶ 1比例輸入乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉注射液進行液體復(fù)蘇。觀察組采用LFR復(fù)蘇。通過早期快速補液促使平均動脈壓（MAP）升至50 mmHg，再減緩輸液速度，維持MAP在50～60 mmHg。對照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇。早期、及時、快速、大量補液，維持MAP在60～80 mmHg。過程中做好兩組患者MAP和尿量等監(jiān)測。

1.3 ? 觀察指標(biāo) ? 比較兩組患者復(fù)蘇前后凝血功能、炎性因子指標(biāo)，統(tǒng)計治療過程中急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、MODS及7 d內(nèi)病死率。炎性因子指標(biāo)包括：白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；凝血功能指標(biāo)包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT），在復(fù)蘇前及復(fù)蘇后1 h采集脈血5 mL檢測。

1.4 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? 兩組患者凝血功能比較 ? 兩組患者復(fù)蘇前PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后，兩組PT、APTT均較復(fù)蘇前延長，但觀察組均短于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.2 ? 兩組患者炎性指標(biāo)比較 ? 復(fù)蘇前兩組患者IL-6、TNF-α水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均高于復(fù)蘇前，但觀察組水平低于對照組（P＜0.01）。見表3。

2.3 ? 兩組并發(fā)癥、病死情況比較 ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組7 d內(nèi)死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

多發(fā)性骨折合并THS患者血液大量流失，有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致外周組織及器官嚴(yán)重灌注不足，機體處于缺血、缺氧狀態(tài)，酸堿環(huán)境遭到破壞，引起代謝性酸中毒。加之與無氧代謝造成的低體溫共同作用，對生成凝血酶和纖維蛋白原效用具有抑制作用，引起出血的持續(xù)。持續(xù)出血再作用引起低體溫和代謝性酸中毒，形成持續(xù)的惡性循環(huán)。因此，積極探尋病因控制出血以及補充有效循環(huán)血容量是治療THS最為關(guān)鍵的措施。液體復(fù)蘇是恢復(fù)有效循環(huán)血容量的主要手段。既往臨床推薦積極液體復(fù)蘇，鼓勵早期、快速、大量補液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量?，F(xiàn)有研究認為，在出血尚未得到有效控制時，主張嚴(yán)格控制補液速度和補液量，減少對機體代償機制和內(nèi)環(huán)境的影響。

多發(fā)性骨折合并THS在發(fā)病初期及病情進展之前，機體仍處于代償狀態(tài)，凝血機制尚未開始紊亂。隨著血液、體液流失的加劇，血液中血小板、凝血因子在短時間內(nèi)大量減少，凝血功能開始紊亂。APTT、PT分別反映機體內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)功能。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后兩組患者PT、APTT均較復(fù)蘇前延長，這是因為嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致機體內(nèi)凝血因子被大量消耗，休克狀態(tài)下內(nèi)環(huán)境失衡引起血小板減少，以及液體復(fù)蘇時可加劇血小板、凝血因子稀釋性減少，加重凝血功能障礙。觀察組PT、APTT均短于對照組（P＜0.01），表明經(jīng)液體復(fù)蘇后觀察組患者凝血功能指標(biāo)變化較對照組小，相對穩(wěn)定，提示LFR能改善凝血功能。創(chuàng)傷后1 h也是失血性休克患者的有效代償時間。此階段實施限制性液體復(fù)蘇，使患者血壓維持在較低水平，可以促進患者器官組織血液灌注，同時避免機體出現(xiàn)代償機制的紊亂；也避免大量液體同時輸注導(dǎo)致凝血因子被大量稀釋[5]。羥乙基淀粉能長時間有效提升血漿滲透壓，增加血容量，避免因纖溶亢進等因素造成的廣泛凝血，改善凝血功能[6]。多發(fā)性骨折所致THS的出血、休克癥狀并非自主，短時間內(nèi)接受大量液體復(fù)蘇會造成電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境代謝失衡，導(dǎo)致“稀釋性凝血功能障礙”[7]。

多發(fā)骨折合并THS患者血容量急劇下降、組織器官灌注不足引起機體調(diào)節(jié)能力下降和組織細胞損傷，激發(fā)炎癥反應(yīng)。TNF-α是發(fā)生THS后機體最先作出反應(yīng)的細胞因子，可促進其他炎癥介質(zhì)釋放；IL-6可擴大機體炎性反應(yīng)，造成組織器官細胞損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均高于復(fù)蘇前，這與嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)及乳酸鈉林格液促進中性粒細胞呼吸爆發(fā)引起的IL-6、TNF-α異常表達有關(guān)[9]。觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組（P＜0.01），提示LFR可以有效抑制IL-6、TNF-α過度釋放。LFR在低血容量下改善組織灌注和代謝，抑制巨噬細胞功效及氧自由基產(chǎn)生，減少炎癥介質(zhì)的分泌和釋放[10]。同時循環(huán)的穩(wěn)步建立，避免了再灌注損傷和活性氧成分的大量生成，改善機體免疫反應(yīng)，降低炎癥因子水平。

MODS、ARDS、DIC是創(chuàng)傷性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要危險因素[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可能是因為常規(guī)液體復(fù)蘇模式中大量液體輸入過度稀釋了血液濃度，削弱機體凝血功能以及血液攜氧能力，導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，凝血功能障礙也加重了失血。LFR是在出血未有效控制前對輸注的速度和總量進行限制，在一定范圍低血壓水平內(nèi)維持機體主要臟器的血流灌注和氧供，直至有效止血后再充分復(fù)蘇，避免容量過負荷導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂，減少ARDS、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，兩組患者7 d內(nèi)的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)液體復(fù)蘇大量液體輸入造成組織器官水腫及失血加劇，增加了死亡率。LFR維持了相對低血容量下組織器官的有效灌注，避免了對內(nèi)環(huán)境的影響，提高了存活率。

綜上所述，LFR可以改善多發(fā)性骨折合并THS患者凝血功能，抑制炎癥因子過度釋放，減少并發(fā)癥發(fā)生，為THS的臨床治療策略提供充分的理論基礎(chǔ)。

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[收稿日期] 2023-09-09

（本文編輯 ? 繆宏建）