MSCT 征象及強(qiáng)化參數(shù)預(yù)測T1 期腎透明細(xì)胞癌Fuhrman 組織病理學(xué)分級

陳薏帆 朱俊輝 朱玉春 周偉

1 江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，昆山 215300；2 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鎮(zhèn)江 212013

腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是腎細(xì)胞癌最常見的組織病理學(xué)類型，約占腎癌的75%～87%，早期常無癥狀。隨著檢查手段的不斷提高和體檢篩查的普及，越來越多的早期腎癌，尤其是T1 期腎癌的檢出率逐漸升高。目前最常用的腎癌分期為美國泌尿協(xié)會(huì)2009 年制定的第7 版腎癌分級系統(tǒng)[1]，其中T1 期腎癌指腫瘤最大徑≤7 cm，其組織病理學(xué)分級（Fuhrman 分級）為臨床應(yīng)用最為廣泛的分級[2]，該系統(tǒng)以細(xì)胞核大小、形態(tài)和核仁突出為基礎(chǔ)進(jìn)行腎癌Ⅰ ～Ⅳ級的區(qū)分。既往研究結(jié)果證實(shí)Fuhrman 組織病理學(xué)分級是判斷腎癌惡性程度、預(yù)測腫瘤侵襲性和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[2-4]。同時(shí)該分級系統(tǒng)對術(shù)后診斷，早期、準(zhǔn)確地進(jìn)行腎癌術(shù)前惡性程度的預(yù)測，治療方案的選擇和預(yù)后評估具有重要意義。本研究收集具有完整臨床資料且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診的66 例T1 期ccRCC 患者的多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）資料，分析其CT 征象和強(qiáng)化特征參數(shù)，探討術(shù)前預(yù)測不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2021 年3 月于江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為T1 期ccRCC 的66 例患者的臨床資料和影像學(xué)資料，其中男性40 例、女性26 例，年齡（58.3±14.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有完整的MSCT 4 期增強(qiáng)圖像，且可重建1 mm 薄層圖像供后處理；（2）臨床資料完整，且術(shù)后進(jìn)行了明確的Fuhrman 組織病理學(xué)分級；（3）腫瘤發(fā)生于單側(cè)腎臟且為單發(fā)病灶；（4）體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）增強(qiáng)CT 掃描前已進(jìn)行相關(guān)診斷或治療（如穿刺活檢、化療、靶向治療等），非初診患者；（2）缺少排泄期圖像；（3）既往有腹部手術(shù)史；（4）患其他影響圖像分析的腎臟疾病。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言的原則》。

1.2 檢查方法

CT 檢查使用德國Siemens SOMATOM Sensation 64 層螺旋CT、美國GE LightSpeed 64 排 VCT、荷蘭飛利浦Brilliance 256 層iCT?；颊哂跈z查前常規(guī)禁食4～6 h，取仰臥位自頭向足方向于屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍自膈頂至雙腎下極水平。先行CT 平掃，所有患者均行平掃期、皮髓質(zhì)期（延遲30 s）、實(shí)質(zhì)期（延遲70 s）和排泄期（延遲5 min）4 期掃描，采集容積圖像。掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流200～240 mAs（自動(dòng)毫安條件技術(shù)），轉(zhuǎn)速0.35 r/s～0.75 r/s，容積掃描，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，薄層重建層厚1 mm，層間距1 mm。

增強(qiáng)CT 掃描以3.0～3.5 ml/s 速率經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注美國通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司生產(chǎn)的歐乃派克（350 mgI/ml）80～100 ml。掃描參數(shù)與CT 平掃一致。

1.3 觀察指標(biāo)與圖像分析

所有患者均行保留腎單位手術(shù)或腹腔鏡下腎癌微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中切除的組織標(biāo)本均進(jìn)行蘇木精-伊紅染色?；颊吒鶕?jù)Fuhrman 組織病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分組，其中Ⅰ～Ⅱ級為低級別組，Ⅲ～Ⅳ級為高級別組。所有CT 圖像的參數(shù)測量均在美國GE PACS（RIS CE V3.0 版）系統(tǒng)中進(jìn)行。由2 名影像科主治醫(yī)師采用盲法分析所有ccRCC 患者的MSCT征象，包括腫瘤部位、最大徑、形態(tài)、生長方式、生長部位、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊變、壞死、鈣化、出血、均無）、分葉征、假包膜、交界面、包膜侵犯、腎竇侵犯、強(qiáng)化均勻度、強(qiáng)化程度（皮髓質(zhì)期CT 值與平掃CT 值差值＞30 HU 為明顯強(qiáng)化、≤30 HU 為弱強(qiáng)化），若2 名醫(yī)師意見不一致則與第3 名副主任醫(yī)師協(xié)商決定。

CT 值強(qiáng)化參數(shù)的測量與轉(zhuǎn)換[6]：腫瘤病灶的CT 值以避開壞死、囊變、鈣化等區(qū)域的橫斷面進(jìn)行測量，分別測量3 次，取平均值。皮髓質(zhì)期病灶CT 差值=皮髓質(zhì)期病灶CT 值- 平掃期病灶CT值，實(shí)質(zhì)期病灶CT 差值=實(shí)質(zhì)期病灶CT 值-平掃期病灶CT 值，皮髓質(zhì)期病灶CT 增強(qiáng)比值=皮髓質(zhì)期病灶CT 差值/平掃期病灶CT 值，實(shí)質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值=實(shí)質(zhì)期病灶CT 差值/平掃期病灶CT值，皮髓質(zhì)期腎臟增強(qiáng)比值=（皮髓質(zhì)期腎臟CT 值-平掃期腎臟CT 值）/平掃期腎臟CT 值，實(shí)質(zhì)期腎臟增強(qiáng)比值=（實(shí)質(zhì)期腎臟CT 值-平掃期腎臟CT 值）/平掃期腎臟CT 值，皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)指數(shù)=皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值/皮髓質(zhì)期腎臟增強(qiáng)比值，實(shí)質(zhì)期病灶增強(qiáng)指數(shù)=實(shí)質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值/實(shí)質(zhì)期腎臟增強(qiáng)比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用Kappa 檢驗(yàn)比較2 名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性；以Fuhrman 組織病理學(xué)分級為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC 曲線，計(jì)算AUC；采用二元多因素Logistic 回歸分析評估影響ccRCC Fuhrman 組織病理學(xué)分級的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

對照術(shù)后的Fuhrman 組織病理學(xué)分級，66 例T1 期ccRCC 患者中，低級別組36 例，其中男性27 例、女性9 例，年齡 （58.0±14.1）歲；高級別組30 例，其中男性13 例、女性17 例，年齡（59.3±16.1）歲。2 組患者發(fā)病年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.357，P=0.722），男性的發(fā)病率高于女性（χ2=6.873，P=0.009）。2 名醫(yī)師對MSCT 的術(shù)前評估與Fuhrman 組織病理學(xué)分級的一致性較好（Kappa=0.940，P＜0.001）。

2.2 不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級ccRCC 患者的MSCT 征象比較

以Fuhrman 組織病理學(xué)分級作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，低級別組和高級別組患者的MSCT 表現(xiàn)在腫瘤形態(tài)、最大徑、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊變、壞死）、分葉征、假包膜、包膜侵犯以及腫瘤強(qiáng)化均勻度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腫瘤部位、生長方式、生長部位、邊界、交界面、腎竇侵犯、強(qiáng)化程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級腎透明細(xì)胞癌患者的多層螺旋CT 征象比較Table 1 Comparison of multislice spiral CT findings in patients with clear cell renal cell carcinoma of different Fuhrman histopathological grades

不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的MSCT 征象中，腫瘤形態(tài)預(yù)測高級別Fuhrman 組織病理學(xué)分級患者的特異度（100%）和陽性預(yù)測值（100%）最高；包膜侵犯和強(qiáng)化不均勻度預(yù)測高級別Fuhrman 組織病理學(xué)分級的靈敏度（100%和100%）最高；壞死和分葉征預(yù)測高級別Fuhrman 組織病理學(xué)分級的特異度（86.1% 和91.7%）和準(zhǔn)確率（86.4% 和69.7%）均較高（表2）。采用多因素Logistic 回歸分析校正，結(jié)果表明，假包膜是Fuhrman 組織病理學(xué)分級的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=0.082，95%CI：0.007～0.908，P=0.041）。

表2 CT 陽性征象對高Fuhrman 組織病理學(xué)分級腎透明細(xì)胞癌患者的診斷效能（%）Table 2 Diagnostic efficacy of CT positive signs in patients with clear cell renal cell carcinoma with high Fuhrman histopathological grades (%)

2.3 不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級ccRCC 患者腫瘤病灶平掃及其各期CT 值及CT 強(qiáng)化參數(shù)的比較

低級別組患者的皮髓質(zhì)期病灶CT值、CT 差值、增強(qiáng)比值、增強(qiáng)指數(shù)均高于高級別組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。以Fuhrman 組織病理學(xué)分級作為分級診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，皮髓質(zhì)期病灶CT 值、CT 差值、增強(qiáng)比值、增強(qiáng)指數(shù)的ROC 曲線的AUC 分別為0.849（95%CI：0.744～0.953，P＜0.001）、0.848（95%CI：0.748～0.948，P＜0.001）、0.741（95%CI：0.621～0.861，P＜0.001）、0.757（95%CI：0.637～0.878，P＜0.001）。

表3 不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級腎透明細(xì)胞癌患者各期CT 值及其強(qiáng)化參數(shù)的對比（±s）Table 3 Comparison of CT value and enhancement parameters in different stages of clear cell renal cell carcinoma patients with different Fuhrman histopathological grades ( ±s)

表3 不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級腎透明細(xì)胞癌患者各期CT 值及其強(qiáng)化參數(shù)的對比（±s）Table 3 Comparison of CT value and enhancement parameters in different stages of clear cell renal cell carcinoma patients with different Fuhrman histopathological grades ( ±s)

注：CT為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

項(xiàng)目 低級別組（n=36）高級別組（n=30）t值 P值平掃期病灶CT值（HU）35.11±9.09 37.50±10.20 -1.005 0.319皮髓質(zhì)期病灶CT值（HU）169.03±36.50 132.90±16.28 5.017 ＜0.001實(shí)質(zhì)期病灶CT值（HU）113.50±35.28 116.67±16.20 -0.389 0.698排泄期病灶CT值（HU）82.81±23.12 89.81±19.42 -1.229 0.224皮髓質(zhì)期病灶CT差值（HU）133.92±37.31 95.40±19.84 5.082 ＜0.001實(shí)質(zhì)期病灶CT差值（HU）78.39±36.09 79.17±31.67 -0.092 0.927皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值 4.09±1.61 2.79±1.09 3.751 ＜0.001實(shí)質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值 2.42±1.41 2.36±1.40 0.187 0.853腎臟皮髓質(zhì)期增強(qiáng)比值 3.40±1.41 3.81±1.51 -1.144 0.257腎臟實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)比值 3.19±1.08 3.48±1.31 -0.966 0.338皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)指數(shù) 1.45±1.13 0.91±0.81 2.180 0.033實(shí)質(zhì)期病灶增強(qiáng)指數(shù) 0.77±0.38 0.71±0.36 0.680 0.499

皮髓質(zhì)期病灶CT 值和CT 差值對于不同級別Fuhrman 組織病理學(xué)分級患者具有較高的診斷效能，皮髓質(zhì)期病灶CT 值的最佳臨界值為152.5 HU（靈敏度為80.6%、特異度為93.3%、約登指數(shù)為0.739）。皮髓質(zhì)期病灶CT 值≤152.5 HU 的患者共35 例，其中高級別組28 例（80.0%）。皮髓質(zhì)期病灶CT 差值的最佳臨界值為120.5 HU（靈敏度為72.2%、特異度為93.3%、約登指數(shù)為0.655）。皮髓質(zhì)期病灶CT 差值≤120.5 HU 的患者共31 例，其中高級別組28 例（90.3%）。皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值的最佳臨界值為3.356（靈敏度為63.9%、特異度為80.0%、約登指數(shù)為0.439）。皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)比值≤3.356 的患者共37 例，其中高級別組24 例（64.9%）。皮髓質(zhì)期病灶增強(qiáng)指數(shù)的最佳臨界值為0.953（靈敏度為77.8%、特異度為70.0%、約登指數(shù)為0.478）。皮髓質(zhì)期增強(qiáng)指數(shù)≤0.953 的患者共29 例，其中高級別組21 例（72.4%）（圖1）。

圖1 腎透明細(xì)胞癌患者病灶CT 強(qiáng)化參數(shù)的受試者工作特征曲線 CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 1 Receiver operator characteristic curve of CT enhancement parameters of tumor lesions of patients with clear cell renal cell carcinoma

3 討論

T1 期ccRCC 早期多無癥狀，保留腎單位的腎部分切除術(shù)已成為推薦的手術(shù)方案，其可最大程度地保留腎單位，在提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量方面具有較大優(yōu)勢[7]。Fuhrman 組織病理學(xué)分級是世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）推薦的最常用的ccRCC 分級系統(tǒng)，是判斷腫瘤惡性程度、周圍組織的侵犯及潛在轉(zhuǎn)移能力的重要指標(biāo)。Fuhrman組織病理學(xué)分級是評價(jià)ccRCC 患者預(yù)后重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，高級別ccRCC（Ⅲ～Ⅳ級）的腫瘤侵襲性強(qiáng)，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率相當(dāng)于低級別（Ⅰ～Ⅱ級）腫瘤的4～5 倍，故預(yù)后較差，患者一旦確診為高級別腫瘤則需要行根治性腎切除[8-9]。因此如何在術(shù)前預(yù)測ccRCC 的組織病理學(xué)分級，對于治療方案的選擇和患者預(yù)后的判斷至關(guān)重要。

目前MSCT 增強(qiáng)檢查是否可預(yù)測Fuhrman 分級尚存在爭議[9-11]。本研究將MSCT 多期增強(qiáng)掃描的形態(tài)學(xué)特征與CT 強(qiáng)化參數(shù)結(jié)合，期望發(fā)現(xiàn)在術(shù)前預(yù)測不同F(xiàn)uhrman 組織病理學(xué)分級的指標(biāo)。對照術(shù)后組織病理學(xué)分級分別為高級別和低級別患者的MSCT 征象，患者的腫瘤形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊變、壞死）、分葉征、假包膜、包膜侵犯以及腫瘤強(qiáng)化均勻度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤包膜侵犯和強(qiáng)化不均勻度預(yù)測高級別Fuhrman 患者的靈敏度最高，而腫瘤壞死和分葉征預(yù)測高級別Fuhrman患者的特異度和準(zhǔn)確率最高，與文獻(xiàn)中的研究結(jié)果一致[10-14]。分葉征是腫瘤生長迅速和腫瘤侵犯包膜的重要特征，腫瘤的惡性程度越高，生長越快，其在各個(gè)方向上生長速度不一致，且受到腫瘤包膜束縛時(shí)，則表現(xiàn)為分葉征，因此，高級別組ccRCC 患者出現(xiàn)分葉征的概率高于低級別組。同樣，腫瘤的侵襲性越強(qiáng)，越容易侵犯包膜呈浸潤性生長。多因素Logistic 回歸分析校正結(jié)果顯示，假包膜是Fuhrman 組織病理學(xué)分級的獨(dú)立預(yù)測因素，其組織病理學(xué)形成機(jī)制為在ccRCC 的生長過程中，鄰近腎組織出現(xiàn)纖維組織沉積、缺血或壞死所致。低級別Fuhrman 腫瘤生長緩慢，推壓周圍腎組織，形成假包膜的概率較高。腫瘤強(qiáng)化的不均勻度主要由于腫瘤中的血管分布不均勻，瘤體中央發(fā)生透明樣變性，纖維化區(qū)域的微血管相對較少，強(qiáng)化弱，而位于腫瘤生長較為活躍的邊緣區(qū)域的微血管數(shù)量較多，強(qiáng)化相對明顯所致。H?tker 等[15]發(fā)現(xiàn)，腫瘤伴有囊變壞死是ccRCC 具有高度侵襲性的預(yù)測因素之一，其與腫瘤長徑、分期和分級顯著相關(guān)，Diez-Calzadilla 等[16]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)標(biāo)本中存在組織壞死是腫瘤特異性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其主要機(jī)制為腫瘤生長與其血供不匹配，當(dāng)腫瘤生長過快時(shí)，血供不足，壞死多位于中央?yún)^(qū)。腫瘤分化程度越低，組織病理學(xué)級別越高，越容易發(fā)生壞死。

既往研究中，CT 強(qiáng)化參數(shù)以單純測量CT 值為主，因此容易受到患者自身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、血管壁的自身因素（如管壁彈性、管腔大小），對比劑的劑量、含碘濃度、注射速率，掃描延遲時(shí)間等因素的影響。本研究在單純測量CT 值的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了相對值（包括CT 差值、CT 增強(qiáng)比值、CT增強(qiáng)指數(shù)）的校正，更加全面地反應(yīng)了腫瘤的血供情況。在本研究中，低級別組患者的皮髓質(zhì)期病灶CT 值、CT 差值、增強(qiáng)比值、增強(qiáng)指數(shù)均高于高級別組，CT 增強(qiáng)參數(shù)隨著Fuhrman 組織病理學(xué)分級的提高而降低，這與Chen 等[17]和Huhdanpaa等[18]的研究結(jié)果一致。其原因主要為腫瘤CT 值的強(qiáng)化程度與其微血管化密切相關(guān)，組織病理學(xué)級別越低，其微血管越成熟，血管密度越高，供血?jiǎng)用}越能有效供應(yīng)腫瘤，強(qiáng)化越明顯，反之則強(qiáng)化相對較低。Shamim[19]等認(rèn)為，不成熟的微血管的血管通透性較高，其高滲透性導(dǎo)致血液黏稠度和間質(zhì)滲透壓升高，其血液流速降低也是CT 增強(qiáng)參數(shù)隨著Fuhrman 組織病理學(xué)分級的提高而降低的主要原因之一。歐陽愛梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的微血管密度與Fuhrman 組織病理學(xué)分級呈顯著負(fù)相關(guān)，也證明CT 增強(qiáng)參數(shù)隨著Fuhrman 組織病理學(xué)分級的提高而降低。Jinzaki 等[21]發(fā)現(xiàn)，ccRCC 患者的微血管密度與腫瘤在CT 增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期和實(shí)質(zhì)期的強(qiáng)化程度顯著相關(guān)，且皮髓質(zhì)期的相關(guān)系數(shù)（0.87）大于實(shí)質(zhì)期的相關(guān)系數(shù)（0.64）。而Ouyang等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的微血管密度與皮髓質(zhì)期病灶強(qiáng)化CT 值呈正相關(guān)，而與實(shí)質(zhì)期病灶強(qiáng)化CT值無相關(guān)性，究其原因可能主要是ccRCC 多好發(fā)于腎臟皮質(zhì)，腫瘤供血和腎皮質(zhì)供血均為同側(cè)的腎動(dòng)脈，全身含碘對比劑的吸收和廓清影像基本一致。因此，我們認(rèn)為皮髓質(zhì)期病灶圖像的CT 強(qiáng)化參數(shù)能夠更好地反映腫瘤內(nèi)部的血管情況，推薦臨床醫(yī)師在預(yù)測ccRCC 患者組織病理學(xué)分級時(shí)使用皮髓質(zhì)期的CT 強(qiáng)化參數(shù)。盡管如此，既往文獻(xiàn)對其具體的CT 值及其強(qiáng)化參數(shù)的研究較少，竇欣等[23]發(fā)現(xiàn)，ccRCC 的CT 增強(qiáng)峰值出現(xiàn)在皮髓質(zhì)期，強(qiáng)化峰值＞100 HU。Kim 等[24]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎臟腫瘤皮髓質(zhì)期的絕對CT 值＞84 HU，排泄期的絕對CT 值＞44 HU 時(shí), 則更可能診斷為ccRCC。本研究結(jié)果表明，皮髓質(zhì)期病灶CT 值和CT 差值對預(yù)測腎透明細(xì)胞不同的組織病理學(xué)分級具有較高的效能，若病灶皮髓質(zhì)期病灶CT 值≤152.5 HU，皮髓質(zhì)期病灶CT 差值≤120.5 HU 則更傾向于較高的Fuhrman 組織病理學(xué)分級。

本研究仍存在局限性：（1）病例收集時(shí)間的跨度大，樣本量較少；（2）采用多機(jī)型MSCT 圖像和量化參數(shù)，設(shè)備性能差異可能導(dǎo)致誤差；（3）參與掃描的醫(yī)師數(shù)量不明、醫(yī)師采用經(jīng)驗(yàn)法完成動(dòng)態(tài)掃描、患者的個(gè)體差異和單機(jī)校正均使量化分析數(shù)據(jù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)；（4）量化分析僅采用橫斷面圖像，未結(jié)合冠狀面、矢狀面圖像測量，可能導(dǎo)致誤差。在后續(xù)研究中應(yīng)增加樣本量，聯(lián)合多種測量方法進(jìn)行比較，選擇最佳的測量方法。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳薏帆負(fù)責(zé)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的整理與匯總、文獻(xiàn)的查閱、論文的撰寫；朱俊輝、周偉負(fù)責(zé)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集與分析；朱玉春負(fù)責(zé)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、論文的審閱與修改