跪式體位和常規(guī)體位下手術治療腰椎間盤突出癥效果比較

吳端榮 王棟梁 吳昊

腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤發(fā)生退行性病變，導致神經受到刺激和壓迫進而引起腰痛、下肢痛、麻木、無力、間歇跛行等癥狀，病情嚴重時患者可出現(xiàn)下肢不同程度的癱瘓和大小便功能障礙[1]。大部分患者在發(fā)病前常存在明顯的腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，好發(fā)于老年人或久坐的人群。對于經物理治療、藥物治療后無效，同時已發(fā)生功能性障礙時以手術治療為主。髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的常見術式，通過摘除突出的髓核以及破裂的纖維環(huán)，解除對神經根和硬膜囊的受壓，從而達到治療目的。有學者研究中提出，采取跪式體位實施腰椎手術及治療，具有操作視野清晰、手術切口小、康復速度快等多項優(yōu)點[2]。為了進一步明確跪式體位經后路椎板單側開窗減壓髓核摘除術的優(yōu)勢，本研究將其與常規(guī)的俯臥位后路單純開窗減壓髓核摘除術進行對比，集中探究兩種體位的手術對患者腰椎功能恢復情況以及治療效果的差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言為前提納入2019年6月—2022年6月于鹽城市第一人民醫(yī)院接受手術治療的200例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，按照手術體位的不同將患者分為跪式體位組和常規(guī)體位組，每組各100例。文章中體現(xiàn)了《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[3]執(zhí)行標準。其中跪式體位組包括57例男性和43例女性，年齡34～64歲，平均（49.67±7.64）歲；病程10～37個月之間，平均（21.09±5.76）個月；身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）18.46 ～ 25.68 kg/m2，平均（22.84±6.65）kg/m2；病灶階段節(jié)段：16例腰3～腰4、35例腰4～腰5、49例腰5～骶1；常規(guī)體位組包括51例男性和49例女性，年齡32～65歲，平均（49.18±7.81）歲；病程10～35個月，平均（21.25±5.15）個月；BMI 18.05～25.48 kg/m2，平均（22.31±6.79）kg/m2；病灶階段節(jié)段：14例腰3～腰4、36例腰4～腰5、50例腰5～骶1。兩組患者的各項一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究在獲得鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會的許可后方納入研究對象開展研究，患者在家屬的陪同下加入本次研究并簽署同意書。

納入標準：患者在研究前接受過3個月以上的保守治療且治療無效。

排除標準：（1）患者存在心功能、腎功能、肝功能等重要器官的功能異常。（2）患者為腰椎多節(jié)段的椎間盤突出或存在先天性的脊椎畸形、嚴重的腰椎管綜合征、腰椎骨折等腰椎疾病。（3）患者存在嚴重的認知障礙或神經衰弱。（4）患者存在凝血功能障礙。（5）患者的一般資料不完整或中途自愿退出研究。

1.2 方法

（1）跪式體位組體位擺放：使用階梯式手術床，以俯臥的方式使患者上身置于第一階梯手術床上，并將雙膝屈曲跪于第二階梯手術床，類似于膝胸臥位。因患者的雙膝在此體位承受軀體的大部分體質量，因此需要在雙膝下方以及雙側髂前上棘下方放置軟墊，同時調整患者的位置以盡可能保持患者腹部懸空減輕壓力。同時將患者頭部固定于頭托上，可在患者的面部下方下面置一鏡子，以便利于麻醉期間觀察患者的眼睛和氣管插管。

（2）常規(guī)體位組體位擺放：協(xié)助患者采取俯臥位，將頭偏向一側，置頭圈保護耳廓不受壓。雙上肢向前屈曲，置于頭的兩側，用束臂帶固定于擱手架上，胸下墊一方墊與肩平。并在髖部墊一氣圈以保護外生殖器不受壓，保持腹肌及橫膈正?；顒?，以免影響呼吸。雙膝下墊一軟墊，踝部墊一脾墊使足尖自然下垂，小腿上放一海綿墊約束帶固定。

（3）手術步驟：根據術前影像學檢查確認手術位置，并于椎間盤突出的相鄰椎體棘突作為中心點做一5 cm的手術切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露棘突和棘上韌帶，沿棘突兩側切開胸腰筋膜，于骨膜下剝離兩側的豎脊肌（骶棘?。敝磷蛋逋鈧?。剝離時用紗布墊填塞壓迫止血。用自動拉鉤向兩側牽開即可顯露目標椎板，夾持棘突搖動定位，定位后先橫行切斷目標節(jié)段的棘上和棘間韌帶。再以棘突剪和咬骨鉗切除其棘突及其椎板。椎板切除后，顯露出硬脊膜，用神經剝離子輕輕移除硬膜外脂肪，找到神經根，用神經剝離子輕輕將神經根向中線方向牽開，可見突出的椎間盤呈半球狀隆起。用尖刀在椎間盤上作十字切開或環(huán)形切除。用組織鉗伸入切口內將髓核取出。將小刮匙伸入椎間隙，徹底刮除殘余部分。充分沖洗創(chuàng)口，徹底止血，放置引流1管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標

在患者出院后，統(tǒng)計整合患者在圍手術期間的各項指標，包括：手術時長、術中出血量、絕對臥床時長以及住院時長。

1.3.2 腰椎功能恢復情況

分別于手術前、手術后1周使用功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI） 及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）對患者的腰椎功能進行評估，其中ODI指數(shù)是用以評估腰痛對患者日常生活影響的程度，該量表共10項條目，每個條目共6個選項，按照影響程度遞減的順序分別賦值0～5分，總分為100分，分數(shù)越高代表影響的程度越嚴重；該評分標準參考但海芬等[4]的研究。而JOA量表主要通過主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒樱?4分）和膀胱功能（-6分）4個維度對患者進行評估，總分為29分，分數(shù)越低代表患者的病情及功能障礙越嚴重；該評分標準參考秦曉彬等[5]的研究。

1.3.3 臨床療效

在患者出院后，將患者的主觀感受及腰椎功能恢復情況的改善程度作為判定患者臨床療效的依據，其中顯效為：患者自述無腰部疼痛、麻木等癥狀，且ODI及JOA評分改善80%以上；有效為：患者自述腰部疼痛、麻木等癥狀明顯減輕或發(fā)作頻率明顯降低，且ODI及JOA評分改善60%～80%；無效為：患者自述腰部疼痛、麻木等癥狀幾乎無改善或有加重的情況，而ODI及JOA評分改善60%以下；該評分標準參考黨靖東等[6]的研究。將臨床療效判定為顯效及有效的患者例數(shù)納入臨床有效率的計算中，臨床有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應發(fā)生情況

在患者出院后，統(tǒng)計整合患者在圍手術期間不良反應發(fā)生情況，包括：下肢麻木、腦脊液滲漏、血腫及硬膜囊撕裂，將出現(xiàn)不良反應的例數(shù)納入不良反應發(fā)生率的計算中，不良反應發(fā)生率=不良反應的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中所涵蓋的所有數(shù)據均經由SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件系統(tǒng)分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的對比

跪式體位組的手術時長、術中出血量、絕對臥床時長及住院時長均短于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標的對比 （）

表1 兩組患者圍手術期指標的對比 （）

組別 例數(shù) 手術時長（h） 術中出血量（mL） 絕對臥床時長（d） 住院時長（d）跪式體位組 100 1.32±0.26 108.25±30.24 2.74±0.52 9.46±1.26常規(guī)體位組 100 1.50±0.21 148.34±35.16 3.58±0.49 11.06±1.18 t值 - 5.386 8.645 11.757 9.269 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者ODI及JOA評分的對比

手術后1周，兩組患者的ODI及JOA評分較手術前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中跪式體位組的ODI評分低于常規(guī)體位組，而JOA評分高于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ODI及JOA評分的對比（分，）

表2 兩組患者ODI及JOA評分的對比（分，）

組別 例數(shù) ODI評分 t值 P值 JOA評分 t值 P值手術前 手術后1周 手術前 手術后1周跪式體位組 100 81.34±8.1662.24±8.14 16.571 ＜ 0.001 12.64±3.5720.15±4.33 13.382 ＜ 0.001常規(guī)體位組 100 80.12±8.0765.35±7.79 13.168 ＜ 0.001 13.06±3.6118.64±4.87 9.205 ＜ 0.001 t值 - 1.063 2.760 - - 0.827 2.317 - -P值 - 0.289 0.006 - - 0.409 0.022 - -

2.3 兩組患者臨床有效率的對比

跪式體位組的臨床有效率為94.00%，常規(guī)體位組的臨床有效率為85.00%，對比可見跪式體位組高于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床有效率的對比[例（%）]

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率的對比

跪式體位組的不良反應發(fā)生率為4.00%，常規(guī)體位組的不良反應發(fā)生率為12.00%，對比可見跪式體位組低于常規(guī)體位組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的多發(fā)的慢性疾病，據相關報道，在我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率在15%左右，且男性多于女性[7]。椎間盤是脊柱椎體之間的連接結構，包括髓核、軟骨板及纖維環(huán)3個重要部分，具有緩沖脊柱在活動中所承受的壓力、維持脊柱正?；顒拥淖饔肹8]。由于椎間盤長期處于高壓狀態(tài)下，同時缺少血液的營養(yǎng)供給，因此極易發(fā)生退行性改變，進而導致因突出的椎間盤壓迫、刺激神經而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[9]。而手術治療則是通過多種方式去除導致神經產生壓迫或刺激的突出物為最終目的。但在實際的手術中由于腰椎的生理彎曲導致無法將病灶部位完全的暴露在操作者的視野內，導致出現(xiàn)無法在單次手術中徹底的清除異常突出的組織，進而影響患者的手術治療效果，這是目前困擾臨床醫(yī)生的主要問題[10]。經過臨床醫(yī)生長期結合實際的研究，提出一種能夠保證手術效果的基礎上更加充分地將病灶部位的手術體位——跪式體位。在任曉強等[11]的研究中提示，采取跪式體位進行髓核摘除手術能夠有效地克服因腰椎生理性彎曲導致的病灶暴露不充分的缺點，進而提高手術治療效果。同時在采取跪式體位進行手術時能夠保持腹部處于懸空狀態(tài)，避免了常規(guī)體位中因腹部受壓導致的血液循環(huán)障礙僅引起的壓力性損傷[12]。因視野清晰，手術時長及術中出血量能夠有效地減少，同時局部血腫及神經損傷等因操作問題導致的不良反應發(fā)生率能夠有效地降低。對比于常規(guī)體位的手術中能夠規(guī)避因視野需要而做的較長切口，因此術后患者的康復進程較快，能夠在短時內恢復腰椎的基本功能。

綜上所述，在對腰椎間盤突出癥的患者進行減壓髓核摘除術時采取跪式體位，能夠通過擴大操作者視野、充分暴露病灶部位，達到充分清除突出物的壓迫、減少術中損傷及有效促進患者腰椎功能恢復的目的。