補陽還五湯治療骨傷科疾病及藥理研究進展

高鵬宇 潘漢升 王火福 向 鵬 戴 鵬

補陽還五湯是臨床中較為常用的治療氣虛血瘀所致諸癥的傳統(tǒng)方劑，出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯》一書。由黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等組成[1]。本方重用補氣之品黃芪為君藥，意在通過補氣作用而使血行，若血瘀去則脈絡(luò)通。當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，用為臣藥。芍藥、川芎、桃仁、紅花配合當(dāng)歸尾活血化瘀，地龍能促進舒筋活絡(luò)，擅長行走，周行全身行藥力，也可作為佐劑[2]。此方劑目前已在神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等方面獲得廣泛應(yīng)用。同時，國內(nèi)外研究表明補陽還五湯在骨科疾病的臨床治療上也獲得較好治療效果

1 臨床應(yīng)用

1.1 老年性骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)代發(fā)病率較高的代謝性骨病之一就是老年性骨質(zhì)疏松，常常累及老年人群體，是目前世界上較為多發(fā)的疾病，也是影響中老年人生活質(zhì)量的重要因素之一[3]，劉耿朗等[4]治療60～75歲患有骨質(zhì)疏松患者100例，采用隨機對照研究的方法，將參與研究的患者分為觀察組與對照組。對照組使用碳酸鈣D3咀嚼片II(鈣爾奇)，在對照組的基礎(chǔ)上，研究組使用補陽還五湯。通過對比試驗前后總有效率、腰椎骨密度后得出結(jié)論，加味補陽還五湯聯(lián)合鈣劑治療老年性骨質(zhì)疏松效果佳，療效可靠。劉志軒等[5]收治80例老年性骨質(zhì)疏松患者，采用隨機對照研究的方法，對照組使用鮭魚降鈣素，每次50 IU,1次/d，研究組在對照組基礎(chǔ)上使用補陽還五湯加減及紅外線照射治療。經(jīng)3個月治療后，試驗組有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后觀察組的腰椎骨密度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以得出結(jié)論補陽還五湯治療老年性骨質(zhì)疏松有效，且能改善患者腰椎骨密度。梁冬波等[6]將90例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者分為試驗組和對照組，采取隨機對照的試驗方法，對照組使用羅鈣全片口服每次0.25 μg，2次/d，維生素D3片口服，每次1片，2次/d，試驗組在對照組基礎(chǔ)上使用補陽還五湯加味。持續(xù)治療2個月后，試驗組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組患者骨密度、疼痛程度評分、骨鈣素水平方面均有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，鈣劑和羅鈣全聯(lián)合補陽還五湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松可改善患者癥狀及實驗室指標(biāo)。巨沁等[7]將84例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子骨折患者分為試驗組和對照組，采取隨機對照的試驗方法，對照組使用鈣爾奇D口服 600 mg/d及阿侖膦酸鈉10 mg/d治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上再額外予補陽還五湯。持續(xù)治療3個月，試驗組治療后有效率高于對照組。治療后試驗組患者血清總I型膠原氨基端延長肽(T-PINP)、N-端骨鈣素(N-MID)和β-I型膠原交聯(lián)C端肽(β-CTX)等骨代謝指標(biāo)、股骨頸、大粗隆、轉(zhuǎn)子間骨密度及中醫(yī)相關(guān)證候均顯著優(yōu)于對照組。研究結(jié)論得出，補陽還五湯聯(lián)合鈣劑及雙磷酸鹽類藥物可明顯改善患者臨床癥狀、實驗室指標(biāo)并提升患者骨密度。補陽還五湯可有效改善骨質(zhì)疏松患者骨密度，提升老年性骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量。

1.2 脊髓損傷修復(fù)脊髓損傷(SCI)是大多是由于車禍、高空下墜等其他高爆發(fā)高能量的機械外力導(dǎo)致椎體明顯移位或者骨折殘片侵入椎管，侵犯髓腔，進而引起神經(jīng)損傷，感覺運動功能受損甚至喪失的一種嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病[8]。SCI患者一般預(yù)后較差，患者生活難以自理，甚至出現(xiàn)癱瘓等其他一系列并發(fā)癥[9]。研究表明補陽還五湯可較為有效地改善脊髓損傷情況，張劉波[10]通過Meta分析得出結(jié)論，補陽還五湯可以作用于脊髓損傷的23個靶點，通過減少神經(jīng)自我損傷，抑制部分炎癥反應(yīng)，促進脊髓損傷患者康復(fù)，也可以安全有效地治療脊髓損傷。

張維平等[11]納入氣虛血瘀型SCI患者87例，對照組43例，觀察組44例，隨機分為2組。治療前給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液100 mg/d，連續(xù)使用4周，對照組口服五味通栓口服液30 ml/d配合電針治療，試驗組采用電針加補陽還五湯口服治療。持續(xù)治療12周，治療前患者運動評分、輕觸覺評分和針刺評分均顯著升高，觀察組治療效果高于對照組(P<0.01)。試驗組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，使用補陽還五湯配合電針治療SCI通過改善供血，供氧、抑制氧化等方式促進神經(jīng)修復(fù)，并能有效改善患者癥狀，同時降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。藺卓華等[12]將接受手術(shù)治療的86例脊髓損傷患者分為對照組和治療組各43例。對照組使用單純西藥治療與甘露醇 125 ml 2次/d靜滴，連續(xù)應(yīng)用5 d，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉100 mg注入0.9%氯化鈉注射液250 ml 1次/d靜滴，連續(xù)進行使用14 d，后將唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉減量至20 mg，繼續(xù)使用14 d，治療組加用補陽還五湯加減方治療，余治療同對照組，并與對照組治療時間相同。治療前后2組患者的ASIA感覺和運動評分均明顯增加，且治療組各項評分均高于對照組(P<0.05)，同時治療組肌力、肢體感覺異常、排便功能及運動評分高于對照組?？傻贸鼋Y(jié)論，短期應(yīng)用補陽還五湯可加快脊髓損傷后患者的康復(fù)效果。潘偉濱等[13]選用54只健康成年雄性SD大鼠，運用隨機數(shù)字表法將其隨機分為假手術(shù)組18只和造模組36只，假手術(shù)組在不損傷脊髓的前提下去除椎板；造模組將椎板去除后行NYU脊髓打擊器建立模型，然后分為模型組(18只)和補陽還五湯組(18只)。補陽還五湯組給予補陽還五湯1 ml灌胃，假手術(shù)組與造模組使用蒸餾水1 ml灌胃，通過對比各組BBB肢體功能評分、脊髓結(jié)構(gòu)和髓鞘狀態(tài)以及I型膠原蛋白和IV型膠原蛋白表達(dá)可以看出，補陽還五湯組均優(yōu)于模型組可以得出結(jié)論，補陽還五湯通過調(diào)節(jié)I型膠原蛋白和IV型膠原蛋白的表達(dá)使脊髓損傷后微血管的重建速度及基膜重構(gòu)效率加快，加快組織損傷修復(fù)時間。

1.3 腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是一種因椎間盤變性導(dǎo)致纖維環(huán)損壞，神經(jīng)根受髓核壓迫或刺激的一種綜合征，是臨床上導(dǎo)致腰腿疼痛的一種常見病，也是較為常見的一種脊柱退行性疾病[14]。使人們的正常生活、工作和學(xué)習(xí)受到影響。呂曉蕊等[15]收治100例血瘀型腰椎間盤突出癥患者，隨機分為治療組50例和對照組50例，對照組予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg，1次/d，治療組使用補陽還五湯加減。連續(xù)治療14 d后，試驗組總有效率顯著高于對照組，第1個療程結(jié)束后2組VAS評分、JOA評分?jǐn)?shù)據(jù)可見2組患者治療方法前后VAS評分均明顯降低，JOA升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義，完成第2個療程后，VAS評分仍減低治療組JOA評分仍高于對照組，治療組優(yōu)于對照組?？傻贸鼋Y(jié)論，補陽還五湯能明顯改善血瘀型腰椎間盤突出癥患者肢體功能，減少患者的疼痛程度。南晶等[16]將100例腰椎間盤突出癥患者隨機分為對照組50例和研究組50例。對照組使用雙氯芬酸鈉100 mg/次，1次/d，甲鈷胺 0.5 g，3次/d，并囑患者進行腰背肌訓(xùn)練。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予補陽還五湯加中藥手法治療，連續(xù)治療3周。對照組有效率低于試驗組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組試驗前后VAS、JOA評分均有所提升，白細(xì)胞介素(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子降低，且試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傻贸鼋Y(jié)論，補陽還五湯配合中醫(yī)骨傷手法可較為明顯地改善患者腰椎間盤突出所致疼痛，提高患者生活質(zhì)量。高峰等[17]收治破裂型腰椎間盤突出癥患者64例，32例患者隨機分為A組和B組，采用隨機數(shù)字表法。A組急性期組方中輕用黃芪30 g，亞急性期重用黃芪120 g；B組急性期組方中重用黃芪120 g，亞急性期輕用黃芪30 g，2組同時使用相同止痛、肌松藥物及運動療法，服藥治療2個月。通過比較治療前后JOA評分可見，急性期治療1個月后，B組JOA評分改善顯著高于A組(P<0.05)，但治療2個月后和隨訪3 ～ 6個月后2組JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可得出結(jié)論，針對破裂型腰椎間盤突出癥，急性期使用大劑量的補氣藥可更明顯地改善JOA評分，加快患者功能恢復(fù)，并且減低止痛藥與肌松藥的依賴度。

1.4 術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防患者行手術(shù)后，局部組織損傷較大，術(shù)后康復(fù)周期長，補陽還五湯對手術(shù)后患者功能恢復(fù)及加快康復(fù)速度具有一定的治療效果[18]。深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)將深靜脈血栓形成歸為“股腫”范疇，相關(guān)數(shù)據(jù)提示39%～78%骨折手術(shù)患者術(shù)后會并發(fā)DVT[19，20]。靖金鵬等[21]通過系統(tǒng)評價及試驗序貫分析論文16篇得出結(jié)論，與使用常規(guī)西藥對比，補陽還五湯可有效降低術(shù)后患者D-二聚體水平及改善PT、APTT凝血指標(biāo)，降低DVT發(fā)生率。雷華斌等[22]通過臨床研究得出結(jié)論，補陽還五湯具有多靶點、多向調(diào)節(jié)等抗血栓作用，在常規(guī)西藥作用下可有效改善患者凝血-纖溶功能，提高血栓溶解、改善血液循環(huán)。周煜虎等[23]通過研究所收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者60例。隨機分為對照組(30例)和觀察組(30例)，對照組術(shù)后使用加壓治療儀，并予皮下注射低分子肝素鈉，5000 U/次，1次/d；觀察組在觀察組基礎(chǔ)上加用補陽還五湯，連續(xù)治療12 d。治療后2組觀察2組DVT發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組，且2組股靜脈血流速度較前加快，且觀察組股靜脈血流速度改變速率高于對照組。通過比較2組血流動力學(xué)指標(biāo)及DVT發(fā)生率可得出結(jié)論，補陽還五湯可有效改善術(shù)后下肢血液循環(huán)，并可在一定條件下預(yù)防DVT的形成。

2 藥理研究

2.1 補陽還五湯藥理研究藥理及臨床研究表明，補陽還五湯可調(diào)節(jié)氣血平衡。其藥效和作用機制具有多層次、多靶點、多效應(yīng)、多代謝途徑等特點。補陽還五湯可以有效調(diào)控鈣信號、興奮毒性、炎癥反應(yīng)、改善血液纖檸狀態(tài)等多種機制，能保護和促進受損神經(jīng)的修復(fù)和血液循環(huán)。有研究表明，該方能較為有效地限制血小板受體與血小板活化因子(PAF)及氨基酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)的結(jié)合；抑制凝血酶誘導(dǎo)凝血因子和釋放血管性血友病因子，促進血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)NO，通過影響miRNAs的表達(dá)以致改善APTT、PT等凝血指標(biāo)。一定程度上起到保護血管內(nèi)皮細(xì)胞和抗血液高凝狀態(tài)的作用。其還能限制炎性因子如白細(xì)胞介素-1(IL-1)及腫瘤壞死因子-a(TNF-a)等的釋放，使炎癥的產(chǎn)生得到限制[6-8]。同時，部分研究表明，補陽還五湯可能通過影響膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和巢蛋白(Nestin)以使被損傷的脊髓組織抑制神經(jīng)細(xì)胞損傷的脊髓組織內(nèi)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和巢蛋白(Nestin)的凋亡，促進脊髓組織修復(fù)[24-32]。

2.2 補陽還五湯拆方藥理研究黃芪主要由黃芪多糖、黃酮類化合物、皂甙等組成,多條細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可受黃芪黃酮類化合物影響從而發(fā)揮作用,如MAPK、、Akt/e NOS和NF-κB信號通路，達(dá)到抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、保護心血管等作用。黃芪多糖類及皂苷類可能使一氧化碳(NO)、腫瘤壞死因子(TNF-α)表達(dá)上調(diào)，白細(xì)胞介素(IL-10)表達(dá)下調(diào)，使炎癥指標(biāo)得到控制。當(dāng)歸尾主要有效成分為苯酞類、單萜和倍半萜類，其效果體現(xiàn)在抗炎、增強心腦血管功能等方面。赤芍主要有效成分為糖苷類、黃酮類、鞣質(zhì)類等，作用主要為抗炎、抗血栓、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等。地龍主要成分為氨基酸類化合物、核苷類化合物等，有研究表明，地龍?zhí)崛∥锟梢种萍?xì)菌的生長，也可起到抗氧化、抗血凝、促進組織恢復(fù)等效果。川芎主要成分為揮發(fā)油、生物堿等，主要作用為鎮(zhèn)痛、抗炎、抗凝血等效果。紅花的主要成分為黃酮類、生物堿類及甾體化合物等，它具有抗凝、抗血栓和鎮(zhèn)痛作用。桃仁的主要化學(xué)成分為脂肪油類、苷類、揮發(fā)油等，其作用主要為保護神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)等作用[33-39]。

3 問題與展望

綜上所述，聯(lián)合補陽還五湯治療老年性骨質(zhì)疏松癥、脊髓損傷、腰椎間盤突出癥、預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓等疾病效果優(yōu)于單純西藥、手術(shù)、推拿、針灸、理療等傳統(tǒng)療法的治療。研究結(jié)果的客觀化指標(biāo)如骨密度、JOA評分、疼痛視覺模擬評分、血清總I型膠原氨基端延長肽(T-PINP)、N-端骨鈣素(N-MID)和β-I型膠原交聯(lián)C端肽(β-CTX)等骨代謝指標(biāo)、壓痛指數(shù)等水平改善表明補陽還五湯可有效改善由骨病引起的局部疼痛并能較為可靠地改善患者胸腰椎、股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子等受累中軸骨及關(guān)節(jié)的骨密度及骨代謝指標(biāo)，加強骨質(zhì)疏松引起的椎關(guān)節(jié)骨折的結(jié)構(gòu)恢復(fù)。紅細(xì)胞沉降率及TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等指標(biāo)改善表明補陽還五湯具有抗炎和調(diào)節(jié)患者自身免疫的作用。D-二聚體、APTT、PT等凝血指標(biāo)、靜脈血流速度的加快證明補陽還五湯可有效改善患者的血流動力學(xué)，改善患者凝血系統(tǒng)。藥理學(xué)研究也表明補陽還五湯及拆方藥物可通過調(diào)節(jié)機體基因、蛋白表達(dá)及相關(guān)通路以達(dá)到調(diào)節(jié)氣血平衡、調(diào)節(jié)免疫、改善血液纖溶狀態(tài)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，這與其治療氣虛血瘀、活血通絡(luò)等中醫(yī)證候理論相吻合。希望今后有更多國內(nèi)外學(xué)者對補陽還五湯進行相關(guān)研究，為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)方劑的現(xiàn)代應(yīng)用做出貢獻，為展現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的魅力而努力。