高血壓病中醫(yī)象思維辨治*

王 浩 梁 忠 劉雁云 寇美靜

高血壓病又稱為體循環(huán)動脈血壓升高，是一種常見的,以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床癥候群，屬于慢性疾病的一種，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)誘發(fā)死亡的重要疾病之一[1，2]。由于高血壓病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上還沒有辦法對每種高血壓病以及每個高血壓病患者的病因做特異性的篩查與針對性治療，而且筆者見到許多高血壓病患者需要終身服藥，終身服藥的疾病無論是從身體上還是精神上都會對患者造成一定的壓力。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有言：治病必求于本。雖然許多中醫(yī)名家對于治療高血壓病都有獨(dú)到的見解，看上去治療方法有很多而且非常復(fù)雜，但是這些見解一定有一個離不開的原則，那就是辨證論治，治療方劑與證型一定能達(dá)到方證對應(yīng)，這些方子并不一定可以直接治療高血壓病，但一定可以治其根本，從根本上消除導(dǎo)致高血壓病的病因，故而起到治療高血壓病的效果。筆者通過介紹取象比類思路，不同證型高血壓病病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、舌、脈等，闡述梁忠教授有關(guān)高血壓病的辨證論治的觀點(diǎn)。

1 實(shí)證

1.1 寒凝經(jīng)脈

1.1.1 證候分析寒主收引凝滯，寒凝經(jīng)脈，血管壁彈性下降，緩沖能力下降，可引起血壓的升高；心陽為寒所侵，不得溫煦，心神失養(yǎng)則動悸，心率增快，可引起血壓升高。站在中醫(yī)的角度認(rèn)識高血壓病，可以想到，寒主收引凝滯。中醫(yī)把人體看作是一個小宇宙，在大自然中，軟塑料管在冬季暴露在低溫環(huán)境中會變得僵硬，彈性下降，但在夏天是軟的，彈性很好。寒凝經(jīng)脈，就容易導(dǎo)致經(jīng)脈彈性下降；自然界熱脹冷縮，受到寒后血管就容易收縮。

在臨床上，這類寒凝經(jīng)脈的患者，脈象多緊，若兼陽虛還可見沉遲；舌色暗淡，苔薄白；可伴四肢不溫或冰冷；畏寒，冬季尤甚；喜食熱飲；胸部或腰膝冷痛，得溫則減；小便清長；大便色冷；男性陽痿，遺精滑精；女性痛經(jīng)，月經(jīng)色暗?？偨Y(jié)起來，該類患者一派寒象，寒象多符合此類證型，在臨床上應(yīng)細(xì)細(xì)體會，則不難辨別。

1.1.2 治法辨寒雖易，但肺朝百脈，心主血脈，脾統(tǒng)血，肝主藏血，心腎相交，人體是一個整體，很多部位受寒，都可導(dǎo)致寒凝經(jīng)脈，故而對這類疾病不僅要祛寒，還應(yīng)考慮寒于何臟，選用具有特殊歸經(jīng)作用的方劑與中藥。下面筆者列舉幾個方子：比如四逆湯，這個方子對應(yīng)的方證體內(nèi)寒邪極盛，古代甚至可用于搶救，回陽救逆。這個方子出自《傷寒雜病論》，原文說道：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”等。四逆湯用來治療少陰病，患者的表現(xiàn)就是四肢厥冷等一系列因?yàn)殛幒畠?nèi)盛，陽虛而出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)然，不一定手足厥冷就要用四逆湯，還有當(dāng)歸四逆湯、通脈四逆湯等方證，臨床上要辨別清楚。只有辨別清楚了患者的病機(jī)進(jìn)行辨證施治，方能取得較好的療效。廣西中醫(yī)藥大學(xué)李成林教授運(yùn)用這個方子的加減治療這類的高血壓病患者都取得了很好的療效[3]。筆者再列舉一個方劑，麻黃附子細(xì)辛湯，也是出自《傷寒雜病論》，原文寫道：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，這個方子好像是用來治療陽虛感冒的，但是中醫(yī)辨的是“證”不是“癥”，麻黃細(xì)辛附子湯，麻黃可以散表寒，細(xì)辛和附片都可以散里寒，因此這不是一個僅僅用來治感冒的方子。如果患者既有里寒，也有表寒，就可以用麻黃附子細(xì)辛湯，病機(jī)辨對了，它導(dǎo)致的高血壓病也就可以自然而然得到解決了。國醫(yī)大師李士懋用這個方子合止痙散加減，治療這種寒凝證導(dǎo)致的高血壓病取得了很好的療效[4]。祛寒的方子有很多，筆者在這里就不一一列舉，臨床上要做的就是辨證論治。

1.2 痰飲水濕在痰飲水濕這部分的論述中，筆者把痰濕與水飲分開論述。

1.2.1 痰濕在中醫(yī)理論體系中，痰有2種含義，分為狹義之痰和廣義之痰。狹義之痰一般是指肺部滲出物和呼吸道分泌物，或嘔惡而出；廣義之痰是指由于機(jī)體氣機(jī)郁滯或陽氣衰微，不能正常運(yùn)化津液，使體液停留積聚逐漸而成[5]。中醫(yī)講的痰和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的呼吸道中的分泌物是不同的，中醫(yī)的痰濕既有有形的也有無形的，而且無形之痰無處不至。現(xiàn)代生活條件優(yōu)良，物質(zhì)充裕，人們經(jīng)常貪涼喜冷，過食肥甘厚味，飲酒過度等。此等行為不僅容易導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生痰濕，傷及脾胃，更加加重了痰濕在體內(nèi)形成。痰濕無法得以運(yùn)化，進(jìn)入經(jīng)脈中阻礙血液運(yùn)行，導(dǎo)致血行不暢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血行不暢就容易形成血栓，一些血管被堵塞，其他血管的壓力就會升高；有的粘在血管上，形成動脈粥樣硬化，血管彈性降低導(dǎo)致血壓升高；筆者認(rèn)為，一旦形成有形之痰，就容易有實(shí)質(zhì)性的傷害，比如二尖瓣、三尖瓣變窄變厚與有形之痰有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為胖人多痰濕，當(dāng)然，在現(xiàn)在這種生活環(huán)境下，瘦人如果生活方式不健康也會導(dǎo)致痰濕的形成，怪病多由痰作祟，筆者在臨床上跟師的過程中，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在很多人體內(nèi)痰濕都很重。這提示人們很多痰濕重有可能是高血壓病發(fā)病率高的一個原因，與現(xiàn)代人的生活方式有很大的關(guān)系。

這類痰濕患者，脈象滑?；}是應(yīng)指圓滑，如盤走珠，筆者在臨床上深受湖北中醫(yī)藥大學(xué)梁忠教授所寫《正本清源說滑脈》的啟發(fā)，珠子在盤中是走不穩(wěn)的，滾來滾去的，就像荷葉上的露珠一樣不穩(wěn)，這個脈一會在手指上面，一會在手指下面，手下不定向擺動[6]?；旧铣霈F(xiàn)這種脈象，舌苔也會是厚膩或者半夏舌，平素容易脘痞腹脹，大便容易粘便池，容易疲倦。出現(xiàn)這些癥狀可以判定該患者體內(nèi)有痰濕，熱痰寒痰看舌苔顏色以及患者的其他表現(xiàn)。治療痰濕，可以選擇二陳湯、溫膽湯等為基本方加減。筆者在臨床上跟診的時候，梁忠教授曾用溫膽湯合半夏瀉心湯加減治療血壓為150/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)的患者，該患者就是這種痰濕患者，服藥1周來復(fù)診，期間沒有服用降壓藥，血壓降至130/80 mm Hg。除此之外，筆者在查閱醫(yī)案與實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，蒼術(shù)二陳湯治療高血壓病可以提高臨床療效,改善生活質(zhì)量[7]。還有類似于很多這樣的試驗(yàn)都證明了二陳湯加減祛痰除濕可以治療一部分高血壓??；說明只要辨證正確，方子就可以起到治療效果。廣安門醫(yī)院胡元會教授使用除濕法對臨床上這種證型的高血壓病患者取得了顯著的療效[8]。

1.2.2 水飲水飲之邪的產(chǎn)生與痰濕類似，但是其在癥狀上與痰濕有所差別，故分開論述。水飲凌心，影響心氣推動血液運(yùn)行的同時，導(dǎo)致心悸，心率升高，故可導(dǎo)致血壓的升高。水飲停聚心下不僅影響心，還影響呼吸導(dǎo)致胸悶，患者可能會嘔吐，中醫(yī)的心下在位置上類似于胃口的位置，水飲停聚于此可導(dǎo)致胃氣上逆，也可上凌心肺，故出現(xiàn)上述癥狀。這類患者的脈象也是滑的，舌苔滑；容易頭暈?zāi)垦?；水飲停聚下焦可?dǎo)致膀胱氣化不利，小便不利或小便頻數(shù)；停聚四肢可導(dǎo)致四肢的浮腫，這種與高血壓病導(dǎo)致的水腫可聯(lián)系起來。

對于有水飲的患者，有許多方子可以得以運(yùn)用?！秱s病論》中有個方子叫五苓散，原文寫道“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。五苓散主要治療膀胱氣化不利所導(dǎo)致的水飲停聚，筆者在臨床上見過這個方子加減治療胸腔積液的，這個方子效果是非常好的。廣州中醫(yī)藥大學(xué)林素財教授等[9]運(yùn)用五苓散治療這種高血壓病患者取得了不錯的效果。再舉個例子，小茯苓湯合半夏湯也可通過化飲除濕治療高血壓病[10]。

臨床上患者許多都具痰飲水濕，對于這些患者，筆者認(rèn)為在辨證過程中要辨清痰飲和水濕，分清寒熱，別其陰陽；再結(jié)合其他癥狀進(jìn)行加減，治病求本同時也標(biāo)本同治，這樣治療這類患者才能收獲很好的療效。

1.3 實(shí)火旺盛這類患者脈象多洪大且數(shù)；舌紅苔黃；可表現(xiàn)出煩躁不安，渴欲飲水，自覺發(fā)熱；可有口舌生瘡，失眠等實(shí)火亢盛的癥狀。實(shí)火旺盛，火迫血行，血行加快，心火亢盛導(dǎo)致心搏動加快，力量增強(qiáng)；經(jīng)脈受到實(shí)火熏蒸，彈性下降，血壓升高。

對于實(shí)火亢盛的患者，同樣要辨清病變臟腑，予以清熱瀉火的治療。胡希恕先生曾在其《金匱要略講稿》中提到，治療高血壓病有個經(jīng)驗(yàn)方，就是大柴胡湯合桂枝茯苓丸，基本上高血壓病的都管用，大柴胡湯可以傾泄少陽陽明之火，通過這個來降低血壓。筆者認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)方可以使用，但是高血壓病也僅是一個癥狀，是一個表象，而非一個病因，不是根源所在。

中醫(yī)講究辨證論治，因此經(jīng)驗(yàn)方的使用也要在辨證論治的基礎(chǔ)上，既要治標(biāo)，也要治本。山東中醫(yī)藥大學(xué)郝媌等[11]在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯具有降低火熱證患者血壓的作用。據(jù)此筆者強(qiáng)調(diào)治病求本，辨證論治，“證”判斷無誤，“癥”自然得以治療。

2 虛證

2.1 陽氣虛衰

2.1.1 證候分析《素問·生氣通天論》中寫道：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。陽氣具有溫煦推動的作用，就像天上的太陽。陽氣虛衰，心陽不得溫煦，心神失養(yǎng)則動悸，心率增快，則血壓升高；再者，經(jīng)脈失去陽氣的溫煦濡養(yǎng)，則變寒變硬，血管壁彈性下降，則血壓升高。陽虛氣也虛，推動功能失常，則導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，心臟需用更大的力量將血液傳至四肢末端，機(jī)體自己進(jìn)行調(diào)節(jié)也需收縮血管，升高血管內(nèi)壓力使血液到達(dá)四肢末端，三者合并亦導(dǎo)致血壓升高。陽虛亦有寒，寒邪使血管變硬，血壓升高。

這類陽虛的患者，脈多虛緩，脈位低沉，輕取不應(yīng)指，重按始得，頻率低，甚至?xí)霈F(xiàn)伏脈；舌色淡紅，苔薄白；患者畏寒，適冬季加重；少氣懶言，沉默寡言；小便清長，大便溏??；陽虛氣也虛，正如胡希恕老先生在其《金匱要略講稿》中所說，怕冷是黃芪證，就是氣虛，由此溫陽也要注意補(bǔ)氣；陽虛可有很多不同的表現(xiàn)，大多呈寒象，得溫則減，臨床上應(yīng)仔細(xì)體會。

2.1.2 治法溫陽時應(yīng)審證求因，辨清臟腑，根據(jù)藥物歸經(jīng)來溫陽。溫全身陽氣同時，腎陽虛甚者，應(yīng)注重溫腎陽，比如腎四味——補(bǔ)骨脂、淫羊藿、枸杞子、菟絲子，金匱腎氣丸配以肉蓯蓉、巴戟天、鹿角霜等；心陽虛甚者應(yīng)側(cè)重補(bǔ)心陽，比如《傷寒雜病論》中桂枝甘草湯，根據(jù)桂枝甘草湯可以衍生出許多的方子；脾陽虛同樣要溫脾陽，比如附子理中湯。腎陽虛有個代表方子——八味腎氣丸(即金匱腎氣丸)，出自《金匱要略》，原文說道：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。這是典型的腎陽虛，陽損及陰，用八味腎氣丸，這種腎陽虛導(dǎo)致的高血壓病，可以用類似的方法來治療，杜雨茂在臨床上主張用這種滋腎溫陽的方式去治療這種病證導(dǎo)致的高血壓病，治療效果顯著[12]。臨床上加減主要還是根據(jù)患者的一些其他表現(xiàn)來辨證，比如膀胱氣化失司導(dǎo)致小便不利，這樣的高血壓病可以合并五苓散等；腎陽虛導(dǎo)致小便不利、浮腫、心下悸動這樣子的癥狀，可以用真武湯，臨證復(fù)雜，要注意根據(jù)患者的情況來進(jìn)行加減。脾陽虛，腹痛下利得溫則減，可以用附子理中丸；心下有水氣，可以用苓桂術(shù)甘湯；于睿教授從脾胃論治高血壓病選方用苓桂術(shù)甘湯加減取得了很好的療效[13]。晉南名醫(yī)薛遵化同樣采用溫陽健脾作為治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)之一[14]。

陽虛雖言之容易，但有很多情況，臨床應(yīng)細(xì)細(xì)體會，注意溫陽方式，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，仔細(xì)辨證，根據(jù)情況加減，方能取得理想的效果。

2.2 陰虛火旺

2.2.1 證候分析陰虛火旺之所以會導(dǎo)致高血壓病，是因?yàn)樘摶鹜?dǎo)致功能亢進(jìn)，心臟的活動因?yàn)閷?shí)火或者虛火增強(qiáng)了；同時血管失于陰液的濡養(yǎng)，彈性下降，血壓升高。這類患者脈多細(xì)數(shù)，雖然跳得快但是力量較小，脈的寬度較正常人細(xì)。舌質(zhì)紅，苔薄白；易煩躁，五心煩熱，潮熱盜汗，即睡覺時容易出汗，醒后汗止；尿少而赤，大便干結(jié)；遺精滑精，帶下色黃?？傊?，這類患者呈現(xiàn)陰虛火旺的癥狀，臨床需仔細(xì)體會。

2.2.2 肝陽上亢之特殊情況陰虛有一種特殊的情況，就是肝陰虛，提到肝陰虛，不妨再聯(lián)系到肝火旺。筆者認(rèn)為這類的高血壓病患者比較危險，容易中風(fēng)。因?yàn)楦哐獕翰∪菀讓?dǎo)致腦出血，而肝陰虛，肝火旺的患者容易肝陽上亢，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“陽氣者，大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥”，肝陽上亢，血隨氣上沖于頭，容易導(dǎo)致腦出血，從而發(fā)為中風(fēng)。這類患者脈多弦數(shù)；情緒不暢，容易發(fā)脾氣；眩暈耳鳴；脅痛或者胸脅苦滿；可嘔吐膽汁。對于這類患者要注意囑咐其不要有情志上的波動，治療以清降肝火、滋陰泄火為主。肝陰虛代表方劑為一貫煎，唐光鈺曾用該方治療這類的高血壓病患者，患者血壓得以控制[15]。肝火旺的代表方劑是龍膽瀉肝湯，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)李文杰教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯治療這類的患者,使他們的血壓均得以控制在正常范圍內(nèi)[16]。

2.2.3 其他一般治法對于其他部位為主陰虛，可采用滋陰降火方式為主來治療這類患者。例如心陰虛可以用炙甘草湯等加減；心神浮越于外用桂枝加龍骨牡蠣湯；肺胃陰虛用沙參麥冬湯等加減；腎陰虛用知柏地黃丸、右歸丸等；據(jù)宋銀枝等[17]調(diào)研統(tǒng)計，高血壓病患者中偏頗體質(zhì)占比最高的就是陰虛體質(zhì)，因此滋陰降火治法可以廣泛應(yīng)用于高血壓病的防治；藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，一定濃度的枸杞水有降壓效應(yīng)[18]。

3 小結(jié)

在臨床中會遇到許許多多的高血壓病患者，對于高血壓病，中醫(yī)在歷史上沒有血壓計，不知道血壓具體數(shù)值，多從癥狀和脈象上體察。雖然這樣，中醫(yī)不可固步自封，去參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的體格檢查結(jié)果?？吹礁哐獕?，應(yīng)當(dāng)去思考這些病因病機(jī)，同樣是用中醫(yī)思想，將人體看作與自然是統(tǒng)一的，運(yùn)用中醫(yī)的思想去同化與吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所帶的啟示。但是不能違背中醫(yī)的規(guī)律，甚至廢醫(yī)存藥，不能僅憑一個方子發(fā)現(xiàn)把一個人的高血壓病治好，就去這個方子可以治療所有的高血壓病，萬人一方，這是違背中醫(yī)藥理論的。失去了辨證論治，那就失去了中醫(yī)藥理論最基本的東西，最后收獲到的療效難以理想。

筆者關(guān)于高血壓病的思考作了以上論述，如有不嚴(yán)謹(jǐn)或者不完整的地方，敬請斧正！