基于絡(luò)病學(xué)說探討過敏性紫癜的治療及藤類藥物的應(yīng)用*

馮鍇 ，徐閃閃 ，韓姍姍 ，丁櫻

（1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000）

過敏性紫癜（HSP）是兒童時期最為常見的一組復(fù)雜因素引起的小血管免疫反應(yīng)性出血性疾病。臨床以皮膚對稱性出血性紫癜樣皮疹為主要特征，伴有不同程度的消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛和腎臟損害。中醫(yī)尚無相關(guān)病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)劃歸于中醫(yī)“發(fā)斑”“肌衄”“紫癜”“葡萄疫”等范疇。絡(luò)病學(xué)說以機(jī)體縱橫交錯的絡(luò)脈為依托，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充完善，現(xiàn)已作為中醫(yī)辨證施治的理論基礎(chǔ)廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)等諸多疾病。文章從探討絡(luò)病與HSP之間的關(guān)系著手，基于絡(luò)病理論進(jìn)一步闡釋藤類藥物在本病治療中的應(yīng)用規(guī)律，為中醫(yī)藥治療HSP提供新思路。

1 絡(luò)病學(xué)說概述

絡(luò)病學(xué)說啟于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，治于《傷寒雜病論》，成于清代葉天士，現(xiàn)代發(fā)展于吳以嶺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、遍布全身的絡(luò)脈網(wǎng)狀系統(tǒng)，能夠?qū)⒖v行經(jīng)脈中運(yùn)行的營衛(wèi)氣血精微等橫向彌散、滲灌周身、滋養(yǎng)臟腑，進(jìn)而維系機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定，保證生命活動正常進(jìn)行[1]。《傷寒雜病論》重視“經(jīng)絡(luò)不通”在內(nèi)傷雜病中的作用，首倡“絡(luò)病證治”，并以辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)為指導(dǎo)，創(chuàng)立多首化瘀通絡(luò)方。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久通入絡(luò)”的病機(jī)概念，發(fā)展了絡(luò)病的治法和用藥。以吳以嶺為代表的當(dāng)代醫(yī)家，全面總結(jié)前人經(jīng)驗，并與現(xiàn)代研究相結(jié)合，進(jìn)一步完善和發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說，擴(kuò)大了絡(luò)病學(xué)說的適用范圍，構(gòu)建了絡(luò)病學(xué)“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的理論構(gòu)架，提出絡(luò)病是指不同致病因素導(dǎo)致的絡(luò)脈自身結(jié)構(gòu)損傷或生理功能障礙的病理變化過程[2]。

2 絡(luò)失司成病可發(fā)為紫癜

絡(luò)脈縱橫交織，網(wǎng)布周身，形成了體表陽絡(luò)-肌肉經(jīng)脈-臟腑陰絡(luò)的外中內(nèi)3層空間布局[2-3]，使行于脈中的精微營養(yǎng)物質(zhì)由線到面彌散，更利于發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)機(jī)體的作用，以維持機(jī)體生命內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。陽絡(luò)在外可視，分布于體表黏膜部位，如《靈樞·經(jīng)脈》所說：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。陰絡(luò)在內(nèi)，布散于臟腑，如《臨證指南醫(yī)案·便血》所云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)?！盵4]隨其分布臟腑區(qū)域不同而稱之為心絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)等，構(gòu)成所屬臟腑組織的有機(jī)部分。因此，無論肌表之陽絡(luò)或體內(nèi)之陰絡(luò)均具有絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)及氣血循行特點(diǎn)。絡(luò)脈不僅可以傳輸氣血，還是病邪傳變的途徑。HSP是由陽絡(luò)累及陰絡(luò)的病理過程，“邪客于皮膚則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則舍于臟腑也”，即起病時血液外溢肌肉腠理，瘀阻陽絡(luò)，“陽絡(luò)生則血外溢”發(fā)為皮疹、紫癜；血溢關(guān)節(jié)腔隙，可見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利；若進(jìn)一步累及胃腸、腎臟等臟腑陰絡(luò)，“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，可見腹痛、便血、血尿或蛋白尿等，形成易滯易瘀、易入難出、易積成行的病機(jī)特點(diǎn)[5]。另外，HSP是一種累及全身的系統(tǒng)性小血管炎，這與絡(luò)病理論內(nèi)容極為相符，因病位在絡(luò)，故遷延難愈，且易復(fù)發(fā)。

2.1 外邪襲絡(luò)，絡(luò)脈受損 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能幼稚不全，外邪易襲肌表，并按“體表陽絡(luò)-肌肉經(jīng)脈-臟腑陰絡(luò)”的順序傳變[6]，加之小兒肺常不足、脾常不足的生理特點(diǎn)使風(fēng)、熱、濕三邪易侵犯肺衛(wèi)或困頓脾胃，致絡(luò)脈損傷，血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為紫癜。

風(fēng)為百病之長，一年四季均可致病，其性陽，善行而數(shù)變，易動血傷絡(luò)，誘發(fā)紫癜。風(fēng)邪襲絡(luò)引起的HSP常常具有起病急驟，紫癜皮疹瞬時大量出現(xiàn)，往往此起彼伏，時消時長，變化莫測，多伴瘙癢感或混有類似蕁麻疹樣紅色皮疹，符合“風(fēng)盛則癢”的臨床特點(diǎn)?！吨T病源候論》亦云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)；風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃碛谄つw之間。”另外，風(fēng)邪走竄不定，無孔不入之，易竄入細(xì)小絡(luò)道以致氣血阻滯，使瘀血內(nèi)生，血溢脈外發(fā)為紫癜。熱為陽邪，最易灼絡(luò)動血，小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，故所患熱病居多，若外感熱邪，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，日久化火，兩熱相搏，灼傷絡(luò)脈，迫血妄行，血溢肌表，誘發(fā)紫癜。《萬病回春》有云：“一切血癥，皆屬于熱?！睗駷殛幮?，易阻滯氣機(jī)，小兒脾常不足，運(yùn)化功能尚不完善，加之飲食不節(jié)，易使脾胃氣機(jī)升降失司，飲食不化，釀成濕熱，內(nèi)伏血分，熏于皮膚，發(fā)為紫癜。濕性重濁，易下趨，襲陰位，即“傷于濕者，下先受之。”加之濕阻氣機(jī)，不通則痛，因此，一方面HSP患兒皮疹常分布于下肢，另一方面多數(shù)患兒伴有不同程度的腹痛，關(guān)節(jié)痛等。濕性黏滯，使本病病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，并可夾雜他邪致病。此外，風(fēng)、熱、濕三邪還可夾雜為病。風(fēng)邪與熱毒相搏于腠理，蘊(yùn)毒生熱，阻滯肌表陽絡(luò)，血外溢于肌肉腠理，發(fā)為紫癜，或正邪交爭，病邪入里傷及陰絡(luò)，阻滯腸道氣機(jī)，致腸風(fēng)下血則腹痛便血。風(fēng)邪熱毒又易兼夾濕邪，趨于四肢關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或深入下焦，灼傷腎絡(luò)引發(fā)尿血、蛋白尿等。

2.2 久病入絡(luò)，絡(luò)虛不榮 “邪之所湊，其氣必虛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為機(jī)體正氣耗損，臟腑之絡(luò)空虛，則令病邪有機(jī)可乘，導(dǎo)致病情深痼難愈，葉天士在此基礎(chǔ)上，提出了“久病入絡(luò)”的絡(luò)病病理機(jī)制，進(jìn)一步闡釋了絡(luò)脈空虛是絡(luò)病形成和發(fā)展的重要內(nèi)因，即疾病初期邪氣多在氣在經(jīng)，在絡(luò)虛不榮的狀態(tài)下，病邪在經(jīng)不解而趁虛入里及血至絡(luò)，致絡(luò)脈壅滯成絡(luò)病[1]。“肺之合皮也”“肺氣宣發(fā)，輸精于皮毛”，而小兒肺常不足，肺氣虛而衛(wèi)外功能下降，邪氣入里損傷肺絡(luò)，血溢脈外，皮膚可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑；若久病不愈，氣血耗損，加之小兒脾常不足、腎常虛，使臟腑失養(yǎng)，氣血運(yùn)化失司，進(jìn)一步傷及脾、腎，使脾不攝血或腎虛不固的狀態(tài)，出現(xiàn)腹痛、便血和尿血等脾腎受損的臨床表現(xiàn)癥狀，且多伴有不同程度的血瘀證候，導(dǎo)致皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)。

3 巧用藤類藥物，妙解“熱、虛、瘀”

邪襲絡(luò)脈，毒滯于絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，血溢脈外則為瘀，病初瘀血阻滯陽絡(luò)，后累及陰絡(luò)，絡(luò)道迂曲狹窄易入難出，日久成瘀化熱，且久病必然耗氣傷陰，氣虛陰虛又進(jìn)一步加重瘀血，使病情遷延難愈，形成“絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈絀急，絡(luò)脈瘀塞，絡(luò)息成積，熱毒滯絡(luò)，絡(luò)脈損傷和絡(luò)脈不榮”的絡(luò)脈動態(tài)病理變化過程[3]，因此，基于絡(luò)病學(xué)說本病病機(jī)過程可概括為邪侵絡(luò)脈，瘀塞成積，釀生熱毒，損傷絡(luò)脈，絡(luò)虛失養(yǎng)，即“熱、虛、瘀”，并以“瘀”為貫穿疾病始終的致病因素，宜在疾病不同階段針對病機(jī)分別以清熱解毒、化瘀補(bǔ)虛為基本治療原則，選取不同的治療代表方[6]。藤蔓之類藥物，彎繞蔓延，縱橫交錯如網(wǎng)狀，與人體四通八達(dá)，無所不至的絡(luò)脈系統(tǒng)十分相似，因此被譽(yù)為通絡(luò)之佳品。另外，取類比象法是一種廣泛運(yùn)用于中醫(yī)藥的邏輯思維方法。因此，藤類藥物不僅可以通經(jīng)活絡(luò)、引藥入絡(luò)，而且還有清熱、化瘀、補(bǔ)虛之功[7]，是治療本病的上品藥物。因此藤類藥物針對“熱、虛、瘀”三因，分階段予以清熱解毒、養(yǎng)血補(bǔ)虛，并以化瘀貫穿疾病治療始終，可以起到增加療效的作用。

忍冬藤是秋、冬兩季采割，曬干的忍冬科植物忍冬的干燥莖枝，味甘、性寒，歸心、肺經(jīng)，具有疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)氣和血之功，同時與其基原植物的待初開的花或干燥花蕾金銀花相似，具有“清熱解毒”的功效。本病發(fā)病之初常伴邪實外因，外邪相合以成風(fēng)熱、濕熱、毒熱之邪阻滯絡(luò)脈，外溢成瘀，可影響氣血運(yùn)行，阻礙絡(luò)脈通暢發(fā)為紫癜，而忍冬藤在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，更可直入絡(luò)脈，更兼通絡(luò)祛邪外散之功，治療過敏性紫癜風(fēng)熱傷絡(luò)、熱毒熾盛甚佳。正如《醫(yī)學(xué)真言書》云：“銀花之藤，乃宣通經(jīng)脈之藥也。通經(jīng)脈而調(diào)氣血?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其有抗炎止痛、免疫調(diào)節(jié)、抗血栓、抗菌、抗病毒等作用[8]。忍冬藤對機(jī)體免疫功能的影響尚未見有文獻(xiàn)報道，但其在臨床應(yīng)用較廣泛，也可與其他中藥配伍治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等自身免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；其含有的有機(jī)酸類化合物能夠發(fā)揮抗血小板聚集以及保護(hù)過氧化損傷組織的功效，從而產(chǎn)生抗血栓的作用，以達(dá)到活血通絡(luò)的治療目的。

海風(fēng)藤屬胡椒科植物風(fēng)藤的藤莖，本品辛散苦燥，微溫，歸肝經(jīng)，善行微小絡(luò)脈之中搜除侵襲絡(luò)道之風(fēng)邪，消風(fēng)通絡(luò)，使絡(luò)道氣血暢行，以達(dá)祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛之功效。風(fēng)邪善行而數(shù)變，無孔不入，易于竄至機(jī)體狹小的絡(luò)脈，引起血液瘀滯，絡(luò)脈不通，進(jìn)而導(dǎo)致本病遷延不愈，而海風(fēng)藤具有祛風(fēng)通絡(luò)之能，能深入細(xì)小的絡(luò)脈，搜風(fēng)剔邪，通暢絡(luò)脈。本品雖有祛風(fēng)通絡(luò)之能，然其性溫，過用則與過敏性紫癜血熱之病機(jī)相悖，只用寒涼之品則易損傷患兒純陽之體，故臨床應(yīng)用需減少用量，既能達(dá)到搜風(fēng)通絡(luò)之效，又能兼顧小兒正常生理機(jī)能。正如《本草再新》所言，本品可“行經(jīng)絡(luò)，和血脈，寬中理氣，下濕除風(fēng)”。有研究表明本藥不僅抗炎鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集，還對局部缺血組織具有保護(hù)作用[9]。夏士濤等[10]研究發(fā)現(xiàn)海風(fēng)藤醇提取物可抑制硬膜血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維生長因子（bFGF）表達(dá)，拮抗血小板活性因子，降低微血管通透性，抑制其血管新生，從而增快血腫吸收，改善慢性硬膜下血腫（CSDH）大鼠神經(jīng)功能，且表現(xiàn)為劑量依賴性。

絡(luò)石藤屬夾竹桃科植物絡(luò)石的干燥帶葉藤莖，味苦，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫之功效。本病急性期熱毒深入血分，灼傷細(xì)小絡(luò)脈，迫血妄行于脈外，發(fā)為紫癜，而絡(luò)石藤除舒筋通絡(luò)外，尚具有涼血消腫、破瘀生新之功，能清熱毒之邪，使新血生，瘀血去而絡(luò)脈通暢，對于過敏性紫癜陽郁化熱，血熱妄行所致的肢節(jié)、筋脈拘攣疼痛甚有療效。本品“苦泄破瘀，且善通絡(luò)”，一方面可清除血分瘀熱，防止絡(luò)脈灼傷，另一方面可入絡(luò)破瘀，使絡(luò)脈通而新血循經(jīng)運(yùn)行，以達(dá)祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，清熱涼血，解毒消腫之功效，為治絡(luò)中瘀滯之上品。正如《要藥分劑》亦有云：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)。”現(xiàn)代藥理研究指出本品有較明顯的抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛作用[11]。蔣濤等[12]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)絡(luò)石藤有效成分通過介導(dǎo)多條生物途徑誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的自噬，減少軟骨降解酶的產(chǎn)生從而調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)發(fā)揮抗骨關(guān)節(jié)炎作用。

雞血藤為木質(zhì)藤本豆科植物密花豆的干燥藤莖，性溫，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)。若本病病程遷延，易耗氣傷陰，累及肝腎真陰，本品入絡(luò)一方面趨瘀血外散，疏通絡(luò)道，另一方面直接滋補(bǔ)肝腎，改善造血功能，促進(jìn)新血生成，使血止而不留瘀，祛瘀而利血止，以達(dá)補(bǔ)血、活血、通絡(luò)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效[13]。正如《飲片新參》所記載，雞血藤“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。藥理作用主要以抗炎、抗血栓、增強(qiáng)造血功能和改善免疫系統(tǒng)為主[14]。張浩等[15]發(fā)現(xiàn)雞血藤醇提物能明顯抑制各模型小鼠紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)的減少，證明了雞血藤醇提物可能通過影響血液系統(tǒng)從而起到補(bǔ)血作用。

首烏藤為蓼科植物何首烏的干燥藤莖，性平，味甘，與何首烏的化學(xué)成分有顯著差異[16]。紫癜反復(fù)發(fā)作致臟腑虛損，氣血運(yùn)行失調(diào)，無以滋養(yǎng)心神，心血虧虛，本品既可養(yǎng)血補(bǔ)血，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，還可以入絡(luò)祛風(fēng)，以達(dá)養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)的治療作用。本藥藥理作用可以改善睡眠、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗過敏[17]。首烏藤提取物可能通過改善線粒體的超微結(jié)構(gòu)，抑制大腦自主活動促進(jìn)睡眠，還可以提高免疫抑制小鼠的吞噬指數(shù)和吞噬百分率，提高其非特異性免疫的作用。

忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤，一甘一辛一苦，涵溫交互，協(xié)同互制，抑其弊而揚(yáng)其效，祛風(fēng)通絡(luò)止痛作用增強(qiáng)，更有清熱解毒、活血化瘀之效。針對實邪外因所致紫癜，3味藥配伍使邪祛絡(luò)安，瘀化新生，促進(jìn)紫癜消散。雞血藤、首烏藤兩藥性平溫和，味甘宜補(bǔ)，針對絡(luò)虛內(nèi)因所致紫癜，兩藥合力，以補(bǔ)血養(yǎng)血為首要，輔以祛邪通絡(luò)，使正氣充盛，固攝離經(jīng)之血，則紫癜無以再生。上述藤類藥物針對“熱、虛、瘀”三因，在疾病不同階段分期使用，輔助主方以達(dá)清熱解毒、養(yǎng)血補(bǔ)虛之效，并以化瘀貫穿疾病治療始終，使邪祛、虛填、瘀除，以達(dá)絡(luò)安之效。

4 小結(jié)

HSP是兒童時期最為常見的一種小血管免疫反應(yīng)性出血性疾病，近年來發(fā)病率呈不斷上升趨勢。本病臨床以皮膚對稱性出血性紫癜樣皮疹為主要特征，病變部位可累及全身。中醫(yī)采用取象比類的方法，巧妙的將絡(luò)病學(xué)說與本病相結(jié)合，認(rèn)為絡(luò)脈縱橫交織，網(wǎng)布周身，無論是外邪襲絡(luò)，抑或是久病入絡(luò)，均可導(dǎo)致絡(luò)脈受損，血溢脈外，發(fā)為紫癜，病程日久，瘀血阻絡(luò)，進(jìn)一步阻滯周身氣血運(yùn)行，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。病機(jī)不外乎“熱、虛、瘀”，因此治療本病亦應(yīng)從絡(luò)論治，緊扣“熱、虛、瘀”?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類藥物大多自身具有入絡(luò)祛邪、活血通絡(luò)、補(bǔ)虛榮絡(luò)的作用，且藤蔓外形纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，為引他藥入絡(luò)之佳品，該類藥物及其衍生品在臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著[18-20]。因此在治療HSP時，尤其是反復(fù)發(fā)作的HSP患者，更應(yīng)從絡(luò)論治，審時度勢，在疾病的不同階段適時適量加強(qiáng)藤類藥物的使用。