國醫(yī)大師王新陸治療老年慢性疾病診療特色*

鄭浩 ，于麗紅 ，王棟先 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，濟南 250001）

據《全國第六次衛(wèi)生服務調查報告》顯示：中國65歲以上老年人慢性病的患病率已達到62.3%。新時代中國日益嚴峻的老齡化帶來的慢性疾病的診療與管理問題，賦予了中醫(yī)人新的時代使命與時代擔當，應當繼承古代先賢及當代名老中醫(yī)的優(yōu)秀學術思想，將其發(fā)揚光大，為健康中國事業(yè)增磚添瓦。

王新陸教授，第四屆國醫(yī)大師，首屆全國名中醫(yī)，新時代有傳承、有療效、有創(chuàng)新、有包容的“四有”中醫(yī)人。王教授學術思想植根于齊魯文化，傳承張元素、李東垣、張錫純、施今墨、徐國仟等國醫(yī)名家的學術思想精華。王教授熟稔經典、學驗俱豐、精于思辨、著眼現代、繼承創(chuàng)新且不離大宗，時刻保持中醫(yī)的傳承、脈絡、血緣不變，提出“繼承創(chuàng)新、中西并重”“無證可辨、化濁為先”“古藥新理，活用援藥”的學術思想，形成理論和實踐獨樹一幟的創(chuàng)新性齊魯內科時病學派。王教授臨證40余年，診治患者達30余萬人次，尤擅治療內科雜病，對老年慢性疾病的診療有著獨到經驗，療效顯著?，F將王教授關于老年慢性疾病診療特色總結如下，與同道共享。

1 重視老年慢性疾病患者的生理病理特點

《黃帝內經·上古天真論篇》云：“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣?！惫释踅淌谥赋?，老年人具有“精氣虧虛”的生理特點。精氣是構成世間萬物的原始精微物質，《素問·湯液醪醴論》云：“精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！闭f明精氣是人生之根本，其藏于五臟之中，老年人長期受慢性疾病的困擾，其必暗傷精氣，加重精氣耗損，出現榮衛(wèi)不和、精壞神去的一派機體衰退、抗病功能低下的虛象特點，同時又會招引新的邪氣，呈現內外相引、新老相合的疾病證候特點。王教授臨證當時刻注重老年人這一生理病理特點，一切處方用藥均當圍繞此展開。

2 臨證用藥特點

2.1 擅調氣血 寇宗奭云：“夫人之生，以氣血為本，人之病未有不傷氣血者?！背苍窖裕骸熬?，血之所成也?！比~天士言：“真陰不旺……腎精肝血不住內守?！惫释踅淌谥赋?，老年人慢性疾病者少有氣血不紊亂者、精血不虧虛者，其精氣血充足有序既是人體生命延續(xù)的基礎，又是逐邪外出的能量條件。

王教授對于老年慢性虛損性疾病或者某些惡性疾病的晚期，尤其重視維持精、氣、血的充足。治療上常本源入手，調暢氣血、補虛扶正。但他也指出，氣虛補氣，血虛養(yǎng)血為常法，但臨證更當需注意氣血互根，氣血并補。在老年血液病或者腫瘤晚期的治療中，常用十全大補湯、歸脾湯為底方進行加減；老年皮膚瘙癢、老年便秘，常用薯蕷丸加減，組方平和圓潤，補而不壅，溫而不燥，滋而不膩，臨證均取卓效[1]。同時他臨證也常在黃芪、炒白術、山藥、黨參健脾益氣的同時稍佐一兩味養(yǎng)血甚至活血之品，常在當歸、熟地黃、酸棗仁等養(yǎng)血滋肝的藥物中加一兩味益氣疏氣之品。

王教授長期臨床體會到，高齡老年人，真陰不足，精血虧虛，如腐朽老樹，樹皮堅硬而脆，其脈象大多表現弦硬而大，重按大甚，此時切不可妄用平肝重鎮(zhèn)之品以致陰精更傷，而是以填補陰精為大法，補中寓泄，以陰柔平和為期，常用方以六味地黃丸、左歸丸合四君子湯為底方加減應用，常加砂仁斂浮游之腎氣，沉香斂浮游之腎火。

2.2 因體而變 《醫(yī)宗金鑒》指出：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！比~天士也指出：“診之大法，先明體質強弱。”故體質對疾病的影響極大。王教授指出，由于老年慢性疾病患者長期帶病生存，如何明晰其“精氣虧虛”的體質特點尤其重要。在體質辨證中，診病前的望聞診尤為重要，患者肌膚骨肉的羸瘦，形色的黑白榮枯，聲音的清濁亢低，形志的苦樂憂悲是體質最直觀的顯現，掌握這一體質偏態(tài)會對認識疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、愈后大有裨益。老年外感，素體壯碩者，病在藩籬皮毛，即使疾病呈現慢性的特點，也可表藥以驅邪外出，若用藥有失偏頗，邪氣也易潰散；而精氣虛損者，即使邪氣方盛，也當權衡輕重，此時就應仿張景岳之“托散強主法”，中焦氣血陰陽的任何不足均會導致汗液不能達于外，此時切不可強發(fā)其汗，愈發(fā)愈虛，徒傷正氣，正氣愈虛，邪愈不解[2]。當助中氣以托外邪，臨床以益氣達表、溫陽達表、養(yǎng)陰達表等多種扶正強主達表法辨證使用。

在某些慢性重癥疾病的收尾階段，更應重視病后患者精氣虧虛的體質特點，既要避免病輕藥重，誅伐太過，又要避免滋養(yǎng)過甚，養(yǎng)邪再起，此時最宜平補或清補，常選麥門冬湯、竹葉石膏湯、益胃湯、六君子湯、薯蕷丸等。如在感染性高熱之后，往往余熱未清，正虛邪戀，纏綿難愈，王教授指出此時當清泄熱而不傷氣陰，臨證常選竹葉、生山藥、梔子、香豆豉、燈心草、蓮子心等清泄余熱而不傷氣陰之品，王教授亦常仿劉惠民王教授以大劑量生山藥治老年疑難發(fā)熱，效果卓著。

2.3 慎用攻伐 中醫(yī)大師蒲輔周指出：“苦寒解毒之品，大都有傷寒敗胃之弊，凡用苦寒攻下法，必須謹慎。”因此老年慢性疾病的立方遣藥不宜過偏過猛，不可治一經而傷一經。老年慢性病患者常五臟虛損，精氣虧虛，是否堪耐攻伐之品尤為重要，王教授臨床對于峻猛攻伐及有毒之品，如蘆薈、二丑、大戟、甘遂、九香蟲、巴豆等藥根本不用，恐難以承受其帶來的各種不良反應[3]。即使邪氣正盛，也一定要意識到攻邪之時必傷正氣，正如《本草害利》所言：“凡藥有利必有害，但知其利，不知其害，如沖鋒于前，不顧其后也?！盵4]臨證認同傅山王教授“小熱之品，計之以錢，大熱之品，計之以分，不過用以引火，而非以壯火也”，對燥烈峻伐、辛竄耗氣、苦寒滲利之品，如附子、肉桂、生麻黃、細辛、大黃、黃連、石膏、滑石等一定要把握好藥量、配伍及煎煮方法。同時像五靈脂、代赭石、香櫞、敗醬草等口感、藥色較差的藥物，因其發(fā)生嘔吐腹瀉的概率更大，故也當屬攻伐之品，王教授基本不用。

經王教授臨床觀察，攻伐類藥物常以傷胃氣為先，臨證判斷藥物是否已對正氣進行勘伐的表現在于服藥是否出現惡心嘔吐、納差腹瀉等不良反應。此中當指出，眩瞑反應的發(fā)生為正邪抗爭的過程，老年人由于精氣虧虛，出現眩瞑反應的少之又少，故臨證切不可將變證視為眩暝反應。

同時對于某些長期患有慢性疾病，服藥積極性較差，或者服藥后患者容易出現惡心嘔吐等不良反應的患者，王教授常采用外治法或用丸散，對一些行之有效的偏方、單方從不排斥。如治療帶狀皰疹常用側柏葉、龍膽草、野菊花各等分，研為細末，香油調后外敷；治療癬癥瘙癢，常用蒼術、五倍子各等分，硫磺半量，共為細末外用；對于胃癌患者，常建議患者用狼毒煮雞蛋，吃雞蛋喝湯，可提高其遠期療效。

2.4 靈動輕巧 精氣虛損是老年慢性疾病發(fā)生的一大病理基礎，然不可一味填補，當補中有疏，但加一兩味升清靈動之品即可。如在老年中風病的診療中，肝腎陰虧、痰瘀互結為其主要病機，補腎化痰、活血通絡為常用之法，但王教授強調，此類臨證滋膩之品多為酸甘咸寒質重，不宜早用，防助濁陰之凝，用則宜稍佐1味辛甘性溫輕清之品以調和脾胃，如陳皮、麥芽等；化痰之品要在輕清，如竹瀝、川貝母；不宜一味活血，恐愈化痰瘀而傷陰，當選養(yǎng)血活血之品，如丹參、全當歸等[5]。

老年人脾腎俱虧，脾虛易生濕，升清降濁失序，清濁失位，涕淚易出，溲便失控，故王教授臨證尤擅運用李東垣組方特點，健脾胃，升陽氣，散陰火。以風藥靈動之性以升陽舉陷，且風藥亦有勝濕疏氣、散火疏肝、布津潤燥、調經脈營衛(wèi)氣血之郁滯的多種作用。他臨證常用風藥有：柴胡、荊芥、防風、羌胡、升麻、桔梗、蘇葉、葛根、獨活、蒼術等，用量均較輕，最大劑量多不超過6 g。脾氣不足，水谷失于運化升清，故易壅滯化生內火，故稍佐少量甘寒或苦味之品以降陰火，如黃連、黃芩、麥冬、石膏等，根據季節(jié)因時選用。

老年人需時時固護脾胃肝腎，以胃喜為貴，方的藥味藥量不宜多，恐五味雜陳，傷胃氣，臨證藥味以8～15味為常，藥物劑量多3～15 g。

2.5 善調氣機 《素問·六微旨大論》指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！蓖踅淌谂R床中常用對藥調節(jié)氣機的升降，在辨證論治的基礎上，調理肺氣常用桔梗與杏仁；宣透郁熱常用蟬蛻與僵蠶；舒達肝氣常用柴胡與枳殼；調暢腑氣常用升麻與枳殼；調暢胃氣常用白術與萊菔子。補益心脾常佐少量醒脾運脾藥；養(yǎng)血柔肝常注意疏肝瀉郁火。

“上病下治，下病上治”也是王教授臨床診療用藥的一大特點，例如老年重癥肺炎、發(fā)熱性疾病、意識不清、眩暈頭痛等上部疾病，常常以下治上，以宣通腑氣達到治療效果，把通腑作為治療老年病的一種重要手段，方藥卻極少用承氣類，王教授臨床所用通腑的方法非常靈活，和胃降氣可通腑、健脾疏氣可通腑、疏膽理氣可通腑、清利三焦可通腑、增液行舟可通腑、活血化瘀可通腑、調督養(yǎng)精可通腑。對于腑氣不降的疾病，常又用枇杷葉、苦杏仁、紫苑、桔梗等調肺之品，啟上焦郁閉，以通下竅，以宣代降，亦為提壺揭蓋之變法。最終達到氣機正常運轉，氣復病除的目的。

2.6 天時相應 《靈樞經·本臟》言：“五藏者所以參天地，副陰陽，而連四時。”同時在病理條件下“五藏各以其時受病，非其時各傳與之”。老年人精氣虧虛，危若風燭，老則不耐天象相加，更易受外界氣候的影響而發(fā)病。故王教授臨證常將“必先歲氣，無伐天和”放在首位，臨床運氣思維貫穿整個診療過程，始終考慮天地人共同具有的生克制化規(guī)律，據此辨證處方用藥。他臨證無論是望聞問切、辨證立法、處方用藥都遵循中醫(yī)運氣理論，處方靈活而不拘于運氣十六方，用的是運氣的“理”而非運氣的“方”。

同時治病當順應人體一天的陰陽消長變化，對于慢性時間性加重的病癥，常從“六經病欲解時”中求治法。因人稟六氣之全而生，六經在一天中各有主時，其最能反應人體的陰陽消長變化。主時為經氣最旺之時，病至經氣最旺時正氣最旺，正邪斗爭更明顯，癥狀表現也往往較為突出。此時病劇既提示疾病的病機特點，又可在此時間段服藥，借該經經氣較旺，借時發(fā)力，順勢而為，使正勝邪卻。如：“太陽病欲解時，從巳至未上”，故對于9～15點明顯加重的病癥，既提示太陽經經氣有邪，經氣不利，同時此時也是最佳服藥時間，此時服藥更易事半功倍。

2.7 清化血濁 血濁是血的運行與功能異常的高度概括，其具有較強的潛隱性，常傷正氣于無形，是諸多如腦血管病、心血管病、糖尿病、慢性腎臟病、血液及免疫系統(tǒng)疾病等現代老年慢性疾病的肇始因素，且與此類疾病的發(fā)展、預后有著極為密切的聯(lián)系[6]。這類疾病早期往往只有實驗室理化指標的變化，沒有明顯臨床癥狀，因此王教授針對這種古方新病不相宜的現代慢性疾病特點首先提出了“血濁”學說。他認為，此類患者有著血濁的共同的病機，即血液已失卻其清純狀態(tài)，已喪失其正常循行規(guī)律，正在逐漸影響臟腑氣血運行，并指出“無證可辨，化濁為先；現代疾病，化濁為先；欲治未病，化濁為先”的學術觀點[7]。他指出此類疾病干預治療的關鍵一要行血，一要化濁，只有清化血濁，才能做到防患于未然，消彌疾病于無形之中。他臨床常用化濁行血湯加減，其基本組方為：荷葉、虎杖、何首烏、焦山楂、草決明、制水蛭[8]。血稠黏滯，可加丹參、澤蘭；脾虛可加黨參、白術；腎虛可加熟地黃、肉蓯蓉、桑寄生；血瘀可加川芎、桃仁、紅花；毒邪較重可加半邊蓮、白花蛇舌草、板藍根、半枝蓮；濕邪較重可加茯苓、豬苓、蒼術等[9]。臨證可隨病加用援藥，可直達病所，收事半功倍之效。如高尿酸血癥加徐長卿、珍珠草、虎耳草；高脂血癥、高血糖加大量的葛根、玄參、神曲，劑量常為30 g；肥胖加活性炭、生地黃、火麻仁、酒大黃等。

3 典型病案

患者男性，95歲，初診日期：2018年11月25日。

主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無力5h。入院癥見：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疼痛無力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，眠一般，二便調，舌紅少津，脈滑數。由急診收治本科。既往冠心病、陳舊性前壁心梗20余年。體格檢查：體溫：39.2℃，心率：115次/min，呼吸：22次/min，血壓：120/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），神志清，精神一般，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。其余未見明顯異常。相關化驗及影像學檢查：白細胞計數（WBC）：10.13×109/L，中性粒細胞百分比（NEUT%）：87.9%，中性粒細胞數目（NEUT）：8.91×109/L，C 反應蛋白（CRP）：194.7 mg/L，B 型尿鈉肽（BNP）：8 851 pg/mL，白蛋白（ALB）：26.0 g/L，鈉（Na）：127.9 mmol/L，氯（Cl）：94.0 mmol/L。肺部計算機斷層掃描（CT）示：雙肺炎性病變、右側少量胸腔積液、雙側胸膜肥厚CT表現。治療上予以高級抗生素抗感染、止咳化痰、強心等常規(guī)治療，患者發(fā)熱暫退，但仍咳嗽咳痰，痰培養(yǎng)出現霉菌。隨即患者又出現發(fā)熱咳嗽，熱值：38.5～38.8℃；再次化驗血常規(guī)：WBC：17.92×109/L、NEUT%：96.3%，血壓降至 80/40 mmHg，痰培養(yǎng)顯示多重耐藥菌感染。前后用西藥抗感染治療20余天，患者仍每日下午16時左右至夜間發(fā)熱，且熱峰不降，遂停用抗生素觀察5 d，患者仍發(fā)熱，熱峰同前，王教授查房后，決定運用中藥治療。

中醫(yī)四診見：發(fā)熱，發(fā)熱時間為下午16時左右至夜間，全身無力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，周身汗出，口渴，煩躁，二便調，舌紅少津，脈滑數。中醫(yī)診斷：感冒—陽明熱盛。方選白虎湯加減：石膏30 g，知母12 g，炙甘草12 g，生山藥30 g，人參6 g。服藥3劑后，患者呈現間斷發(fā)熱，咳嗽咳痰減輕，汗出較前明顯減少，口渴減輕，食欲好轉，舌較前轉潤，脈滑略數?；炇網BC降至正常，NEUT%：84.6%、NEUT：7.63×109/L。2診予以麥門冬湯加減：石膏15 g，知母 6 g，炙甘草 9 g，麥冬 15 g，桑白皮 15 g，山藥30 g，生薏苡仁10 g，太子參6 g，旋覆花10 g。患者服藥1劑后未再出現發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰，繼服2劑后舌轉潤，脈已不數，1周后患者病情穩(wěn)定出院。出院1月后隨訪，患者自訴未再出現發(fā)熱及咳嗽咳痰。

按語：王教授臨床強調，對于老年重癥疾病，臨證當抓主要矛盾，若是有邪，當分清“速攻”與“緩攻”，速攻與緩攻均當守其精氣，防精失神散。此患者受涼高熱，本當從表而解，以助汗之法，采用中西醫(yī)結合的優(yōu)勢治療方案，但初診只用了高級抗生素抗感染治療，抗生素性寒涼，善遏邪氣，極易使邪為冰伏，不得外越，逐漸轉為慢性反復發(fā)熱，此患者目前痰培養(yǎng)出現多重耐藥，出現西藥無藥可用的窘境。然中醫(yī)看來，此患者素來較瘦，舌紅少津，屬精氣虧虛之體，陰精虧虛則陽氣易亢，故外來之邪氣與被伏之邪氣很快熱化，太陽入轉陽明，邪氣因人而化，因體而變。故患者目前發(fā)熱原因一為陽明熱盛，熱邪有源；二為陽明熱盛，津液耗傷，陰不制陽，陽越于上而發(fā)熱。同時在發(fā)熱的同時患者也呈周身汗出，口渴煩躁，舌紅少津，脈滑數，均為陽明熱盛之象?；馃峥私穑沃乒?jié)失司則見咳嗽上氣。在發(fā)熱時間上，該患者發(fā)病時間為下午16時左右至夜間，正符合“陽明病，欲解時，從申至戌上”的特點，據此選陽明經方，隨其時而調之。陽明外證可見高熱大汗如蒸，內證則津液越出而大煩渴，該患者目前尚未形成胃腸“痞滿燥實堅”之證，但熱邪已成熏蒸之勢，此時當速解其熱，以救其陰，但不宜用承氣類方，慎用攻伐，防正氣隨下法而脫。治療當清泄陽明并滋汗之源，使血氣充足，以逼邪外出，使營衛(wèi)漸平，托散強主。

綜上，初診選陽明經方白虎湯以清熱護陰。重用石膏，石膏辛涼，質重氣輕，味涼可折熱，質重可使藥力達中焦，味辛可排擠內蘊之熱息自毛孔外達。知母涼潤滋陰，既可佐石膏退熱，又可防陽明之熱耗傷真陰。甘草甘緩，能逗留石膏之涼，不至下趨。存一分胃氣，就存一分生機，《神農本草經》記載：山藥“除寒熱邪氣”，人參“除邪氣”，王教授臨證對于老年反復高熱，常于方中加此兩味，此兩味為脾腎之和藥，其氣溫益氣，味甘益血，共奏益氣養(yǎng)血、扶正達邪之功。

2診患者發(fā)熱、汗出、口渴減輕，舌略轉潤，脈滑略數，可見熱邪暫截，火熱失源，但整體津液未復，當育陰清熱以潛上浮之陽氣。在選方用藥上，育陰不宜滋膩，防土氣被壅，升降反作；清熱不宜苦寒，免土氣被戕，肺津絕源，宜選甘寒、微寒微苦之品。因患者就診年份為戊戌年，《素問·天元紀大論》言：“戊癸之歲，火運統(tǒng)之?！蔽鞛殛柛?，其歲運為火運太過，歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，綜合歲運及患者目前癥狀及舌脈來看，證屬火克金，《三因極一病證方論》中的麥門冬湯為逆其勝氣、抑強扶弱之佳選，其既可補不足之陰，又可瀉其有余之火，故選此方加減。方中麥冬味甘微寒，養(yǎng)陰生津，潤肺清心；石膏辛涼瀉熱；桑白皮清輕甘寒以瀉肺熱；知母養(yǎng)陰生津；山藥、甘草、太子參益氣養(yǎng)陰，培土生金；薏苡仁滲熱于下；熱淫于內，治以咸寒，以水盛之，旋覆花味咸，故以旋覆花降肺胃之熱。諸藥相合，共奏育陰清熱之功。服藥后，諸證平。