從肝論治慢性萎縮性胃炎

王熙丹，王 靜

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院／國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300073）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一種類型，是指胃黏膜正常上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體萎縮，數(shù)目減少，以伴或不伴有腸腺化生和/或假幽門腺化生和/或異型增生為特征的一種慢性消化系統(tǒng)疾病。該病臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛、飽脹、噯氣、痞悶、食欲不振，常伴有嘈雜、反酸、寐差、乏力，甚至焦慮、抑郁等。

西醫(yī)認(rèn)為，CAG病因包括幽門螺桿菌（Hp）感染，膽汁反流，不良的飲食習(xí)慣，長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥，吸煙，大量飲酒等。除上述外界黏膜刺激因素，細(xì)胞內(nèi)部血管活性因子異常表達(dá)，抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體引起免疫反應(yīng)也會(huì)造成胃固有腺體破壞消失，該病可能是這些因素單獨(dú)或共同作用的結(jié)果[1]。按照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》中推薦，治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，予以促胃動(dòng)力劑、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑等藥物治療，同時(shí)囑患者改正不良生活、飲食習(xí)慣，達(dá)到消除致病因素、緩解癥狀的效果[2]。目前，Correa級(jí)聯(lián)反應(yīng)是被廣泛接受的胃癌（腸型）發(fā)病模式，有研究表明重度萎縮和重度腸化均屬于癌前病變，是導(dǎo)致CAG向不良預(yù)后發(fā)展的關(guān)鍵[3]。當(dāng)下重度CAG已被視為是一種癌前疾病，因此治療應(yīng)重視改善微觀胃黏膜的萎縮狀態(tài)，降低未來腫瘤發(fā)生率。基于辨證論治思想，中醫(yī)藥治療CAG具有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者將運(yùn)用中醫(yī)藥治療CAG經(jīng)驗(yàn)及臨證醫(yī)案整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將CAG歸屬為“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇，認(rèn)為其病因包括先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)、外邪侵襲等，病機(jī)為肝失疏泄，脾陽不升，胃失和降，氣機(jī)升降失常，諸邪由生，邪阻于胃；脾胃虛弱，氣血生化乏源，水谷精氣缺乏，胃失于養(yǎng)，病位在胃，但與肝、脾兩臟的生理功能密切相關(guān)[4]。《血證論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备闻K具有調(diào)氣機(jī)、暢情志的功能，保證五臟六腑氣機(jī)升降出入的循環(huán)，維持人體陰平陽秘的生理狀態(tài)。裘沛然教授認(rèn)為胃炎發(fā)作與肝失疏泄而殃及脾胃密切相關(guān)[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“故喜怒傷氣……暴怒傷陰，暴喜傷陽……怒傷肝……思傷脾?！鼻橹具^極損傷肝脾，其中肝之異常主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一者，《醫(yī)旨緒余·氣郁脅痛論》言：“是以七情一有不遂則生郁，郁久則生火，壅遏經(jīng)隧，充塞清道而痛作矣。”肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，肝胃氣滯?！堆C論》言：“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫?！睔鉃檠畮洠瑲鉁o法推動(dòng)血液運(yùn)行遂生瘀，同時(shí)肝郁日久化火，損耗胃陰，灼傷胃絡(luò)，損傷血道，使氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻。二者，《沈氏尊生書·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也?！备文颈┛?，乘克脾土，致脾胃虛弱，新血不生，舊血更難除，且脾胃受損，易使病程遷延，久病耗氣，進(jìn)而加重虛損。中醫(yī)臨床總結(jié)CAG病因病機(jī)，認(rèn)為早期病在氣分，以實(shí)證為主，病久則涉及血分，出現(xiàn)以脾虛為本，以氣滯、血瘀、濕毒等為實(shí)的本虛標(biāo)實(shí)證或虛實(shí)夾雜證[6]?！傲T極之本”的肝臟對(duì)虛、滯、瘀均有影響，因此重視從肝論治，使肝正常疏通宣泄，升發(fā)條達(dá)，無疑對(duì)CAG的治療起著積極作用。

2 從肝論治——疏肝郁，理肝氣

關(guān)于CAG中醫(yī)證型分布規(guī)律的研究表明，肝胃氣滯證患者胃黏膜呈輕度萎縮的比例最高[7]。楊振華等[8]為探究CAG不同中醫(yī)證型與胃鏡下黏膜表現(xiàn)及病理特征的相關(guān)性，對(duì)符合條件的374例患者的胃鏡病理分級(jí)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明不同證型CAG的黏膜萎縮程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕度萎縮與肝胃氣滯證、肝胃郁熱證相關(guān)性最高，因此中醫(yī)從肝論治伴輕度萎縮的CAG，主要以疏肝解郁、理氣和胃為法?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》推薦處方為柴胡疏肝散加減[9]。有關(guān)柴胡疏肝散治療CAG肝胃不和證療效的回顧性分析表明，柴胡疏肝散治療效果優(yōu)于常規(guī)西藥[10]。筆者認(rèn)為，臨證時(shí)不能僅拘泥于方，關(guān)鍵要遵循其法。張仲景在《傷寒論》中疏肝以柴胡劑為主，加之后世的沿襲演化，現(xiàn)如今疏肝理氣劑除柴胡疏肝散外，還包括四逆散、逍遙散等。馬燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)采用加味逍遙散治療肝郁脾虛型CAG，對(duì)黏膜萎縮、腸化及癥狀表現(xiàn)均有改善。許多名醫(yī)大家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)從肝論治CAG理論也有獨(dú)特運(yùn)用，如邱明義教授以四逆散和厚樸溫中湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)四逆溫中湯治療肝胃不和型CAG，并提倡芍藥、甘草并用，以止胃痛[12]；馬駿教授治療CAG時(shí)擅用柴胡、白芍、茯苓、茯神等藥，重視散收相宜、升降相合[13]。次癥用藥加減方面，痛喜溫者，加桂枝、白芍溫中散寒止痛；痞滿重者，加紫蘇梗、香櫞皮行氣消痞；呃逆噯氣者，加柿蒂、沉香理氣降逆；嘈雜、胃灼熱、反酸者，加左金丸辛開苦降，烏貝散（海螵蛸、漸貝母、陳皮油）、瓦楞子制酸止痛；傷食者，加炒雞內(nèi)金、炒萊菔子健脾消食；便溏者，加麩炒白術(shù)、薏苡仁利濕止瀉；口黏、舌苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸、豆蔻化濕和中；寐不安者，加郁金、酸棗仁養(yǎng)心安神。王道坤教授強(qiáng)調(diào)CAG與情志因素的關(guān)系，認(rèn)為本病與情志關(guān)系密切，有甚者更易罹患抑郁、焦慮類情志疾病，治療中要留意患者精神狀態(tài)，必要時(shí)給予心理輔導(dǎo)，還可酌情使用合歡花、梅花等調(diào)暢情志、調(diào)和心神，二藥同時(shí)入肝經(jīng)，兼具促肝氣升發(fā)、疏達(dá)上散的作用[14]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，33歲，2021年2月25日初診。主訴：上腹痛間作1個(gè)月余?；颊呓展ぷ鲃诶?，上腹脹滿疼痛，噯氣反酸，平素畏寒，納少，寐安，二便調(diào)，月經(jīng)色暗，舌紅，苔薄白，脈弦。腹部彩超、血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。Hp：陽性。胃鏡示胃竇黏膜紅白相間，白相為主，有黏膜顆粒狀表現(xiàn)。病理可見胃黏膜輕度萎縮，輕度腸化。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，肝胃氣滯證。治以疏肝解郁，理氣和胃。方用四逆散加減。方藥組成：北柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草各10 g，丹參、木香各10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，醋延胡索10 g，百合、黃芪、茯苓各15 g，沉香5 g（后下），佛手10 g，酒萸肉6 g，厚樸花10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各服用1次。囑患者保持作息規(guī)律，情志調(diào)暢，避免進(jìn)食刺激之品。5 d后二診，患者訴胃痛仍有作時(shí)，但痛感較前減輕，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方醋延胡索調(diào)整為15 g，去佛手，加烏藥10 g。4劑，煎服法同前。1周后三診，患者訴近1周疼痛未發(fā)作，大便干結(jié)，舌脈象同前。前方去烏藥，加荔枝核10 g。7劑，煎服法同前。1周后四診，患者訴疼痛未反復(fù)，大便正常，繼予前方14劑。14劑后患者未再就診。兩個(gè)月后隨訪，患者未復(fù)發(fā)，復(fù)查胃鏡示黏膜紅潤(rùn)光滑，病理未見萎縮腸化。

按語：患者主訴胃痛間作，噯氣反酸，癥狀結(jié)合胃鏡及病理檢查符合CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者因工作勞累，多思多慮，思則氣結(jié)，致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，癥見情志郁悶；肝氣橫逆犯胃，則表現(xiàn)為胃脘脹痛、噯氣反酸；氣滯日久致血瘀，故經(jīng)色暗；思則傷脾，運(yùn)化無力，見納少；脾虛日久傷陽，故畏寒。治療上，“木郁達(dá)之”，北柴胡、麩炒枳殼一升一降，白芍、炙甘草一柔一緩，可運(yùn)轉(zhuǎn)中焦樞機(jī)，調(diào)和氣血。思慮傷脾，脾失健運(yùn)，胃失和降，茯苓、百合健脾養(yǎng)陰，補(bǔ)而不滯，醋延胡索、佛手可助脾運(yùn)化而不傷陰，同時(shí)二者聯(lián)合厚樸花可行氣止痛。丹參活血，木香、砂仁理氣醒脾，三者合稱丹參飲，乃治療胃脘諸痛、化瘀行氣止痛之良方。本案患者脾陽不足，中焦失于溫煦，虛寒內(nèi)生，用桂枝、黃芪、酒萸肉以溫中補(bǔ)虛，加沉香以降氣和胃，止噯氣、止胃痛。二診時(shí)，患者氣滯減輕故痛緩，但仍中陽不足，去佛手，延胡索加量以固行氣止痛之功，同時(shí)加烏藥溫陽行氣，與百合配伍，奏行氣和血之效。三診時(shí)，患者氣行血運(yùn)，但有津傷，出現(xiàn)大便干結(jié)，烏藥藥性辛溫，荔枝核同為溫藥，但味甘不燥，兼能潤(rùn)腸，故易之。四診時(shí)，予前方14劑以鞏固療效。

4 小結(jié)

依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果常將CAG黏膜萎縮程度分為輕、中、重度，重度萎縮與胃癌相關(guān)性最高，也是胃癌防治的重點(diǎn)，一旦確診應(yīng)引起重視并干預(yù)。有效的中醫(yī)治療能將其穩(wěn)定在“安全范圍”內(nèi)，如四逆散可在一定程度上通過影響癌基因Bcl-2和促凋亡基因BAX的表達(dá)，抑制CAG癌前病變的發(fā)生[15-16]，從而降低腫瘤的發(fā)病率。相比于胃癌，CAG在治療上更具有主動(dòng)性和多樣性，臨床應(yīng)充分利用胃鏡并將其作為望診的延伸，治療時(shí)重視胃鏡病理結(jié)果，辨證施治，根據(jù)CAG不同階段靈活用藥。初期重視從肝論治，解肝郁，理肝氣，使其疏泄有度，以恢復(fù)胃黏膜原本的結(jié)構(gòu)和調(diào)和人體氣血的內(nèi)環(huán)境；后期當(dāng)以“既病防變”為目標(biāo)，將防治胃癌發(fā)生作為治療的目標(biāo)之一，同時(shí)仍需固護(hù)肝脾，不能忽視疏肝和胃對(duì)本病的正性作用。