基于醫(yī)保DRG付費模式的醫(yī)院績效改革探索

王景帥 青島市市立醫(yī)院

引言

新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年上升，醫(yī)保支出不斷增加，面對巨大且復(fù)雜的參保信息，DRG支付方式將是未來各大醫(yī)院的主要結(jié)算方式[1]。DRG付費方式是根據(jù)患者診斷情況對患者疾病進行分類，考慮到多種風(fēng)險因素相對應(yīng)的應(yīng)對措施，并將患者分類成多個診斷組，通過DRG對不同類型的患者提供服務(wù)的情況進行績效評估。DRG的支付標準（總住院成本）=（每個病人的平均住院成本/所有患者的平均住院成本）×醫(yī)院基本費用×（根據(jù)疾病難度系數(shù)CMI）。不同于傳統(tǒng)收費方式，DRG付費方式下無論是醫(yī)療費用超出，還是醫(yī)療費用結(jié)余，都需要醫(yī)院進行妥善的處理，旨在鼓勵各大醫(yī)院積極主動地減少醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。但就實踐情況而言，很多醫(yī)院仍舊沿用傳統(tǒng)落后的服務(wù)理念與醫(yī)療支付方式，若不能及時糾正，將會影響到醫(yī)保的順利運轉(zhuǎn)，因此，醫(yī)院應(yīng)當充分重視DRG在績效考核中的實際應(yīng)用，從而為醫(yī)保DRG支付方式在醫(yī)院內(nèi)部的有效推行提供保障。

一、醫(yī)院實施DRG付費模式的意義

（一）促進分級診療制度的推行

DRG支付政策非常重要的意義在于可以實現(xiàn)同樣的疾病分別在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院處于同質(zhì)化管理模式下，讓病情較輕的患者在基層醫(yī)院進行救治而重大疾病和情況較嚴重的患者在三甲大醫(yī)院進行治療，從而讓分級診療模式能夠更好推行。不僅僅減輕了大型醫(yī)院的診療壓力，同時還提升了基層醫(yī)院的經(jīng)濟效益，讓患者少花時間，少花錢，看好病。

（二）強化醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力

由于DRG支付政策的出臺和具體執(zhí)行增加了國家以及患者對基層醫(yī)院的關(guān)注度，同時也提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費投入，讓基層醫(yī)院也可以擁有超一流的專家資源和設(shè)備儀器資源，不僅僅提升了基層醫(yī)院的治療水平，同時也增加了醫(yī)院的綜合收入，開拓了業(yè)務(wù)的寬度和廣度。也讓大醫(yī)院減輕基礎(chǔ)疾病的治療精力去研發(fā)和攻克疑難雜癥的創(chuàng)新型治療方式，為人們的身體健康保駕護航。

（三）降低科室之間的溝通成本

術(shù)業(yè)有專攻，傳統(tǒng)的付費方式下醫(yī)院部門間各自為政，溝通成本相對較高，一定程度上影響醫(yī)院的運營效率。而在DRG模式下，各項醫(yī)療工作并不是單個部門獨立負責(zé)，而是需要多個團隊小組共同合作，以病案信息科室的工作內(nèi)容為例，需要按照統(tǒng)一的分值和結(jié)算體系、一致的操作編碼和分類編碼[2]，完善病案信息資料的管理工作，保障信息的完整可靠以便其他科室成員進行調(diào)取使用，從很大程度上規(guī)范了各部門工作的相關(guān)性以及緊密性，降低醫(yī)療工作的失誤率。對此醫(yī)院還需完善相關(guān)科室的工作內(nèi)容以及工作的合作機會，將DRG付費模式落實到整個工作架構(gòu)和組織流程中，發(fā)揮疊加作用，合理建立模型并提出解決辦法。

（四）提升醫(yī)保工作服務(wù)和效率

DRG付費模式能夠在對總額進行控制的前提下對醫(yī)保付費方式進行優(yōu)化，依據(jù)病種的不同，采用不同的分值規(guī)定繳納的醫(yī)療費用額度，且報銷比例也存在差異，明顯降低患者的醫(yī)療費用，緩解了醫(yī)保工作壓力并貼合我國醫(yī)療體制改革的相關(guān)要求；醫(yī)院工作人員從醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)入手，分析患者治療信息，并將信息可視化，分析發(fā)展趨勢和情況，從而評估醫(yī)療手段和方法是否具備高效性、針對性以及合理性，深度挖掘相關(guān)因素進行規(guī)范改進，提升醫(yī)院醫(yī)保工作服務(wù)質(zhì)量和效率。

二、醫(yī)院績效考核中應(yīng)用醫(yī)保DRG付費模式存在的問題

（一）缺乏結(jié)合醫(yī)保DRG模式有效的組織架構(gòu)

在DRG支付改革模式下，醫(yī)院需要在現(xiàn)有組織形式上進行創(chuàng)新，強調(diào)各職能部門協(xié)調(diào)配合。然而現(xiàn)階段部分醫(yī)院受傳統(tǒng)管理模式影響，仍以經(jīng)濟指標和效率導(dǎo)向為主，未能及時按照DRG付費改革的要求建設(shè)嚴謹?shù)慕M織架構(gòu)和完善相關(guān)工作規(guī)定，導(dǎo)致各科室醫(yī)護人員對DRG分組績效考核的認知不全面。長此以往，只會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部各自為政的情況普遍存在，DRG付費模式?jīng)]有發(fā)揮積極作用，反而擾亂了醫(yī)院的日常秩序。

（二）缺乏有效激勵機制

DRG付費自試點推廣以來成效明顯，一定程度上減輕患者的負擔，同時醫(yī)院之間的競爭也變得愈發(fā)激烈，不僅要注意控制運營成本，還要遏制醫(yī)療費用的不合理增長。但就目前的情況來看，部分醫(yī)院由于投入資金不足，績效考核工作管理制度相對簡單，未能根據(jù)病種、科室與崗位及時調(diào)整薪酬分配制度及激勵機制，容易損害醫(yī)院工作人員的切身利益，進而造成積極性不高、工作效率低下和人才流失等嚴重不良現(xiàn)象，阻礙DRG付費模式改革的推進。

（三）績效考核指標設(shè)計不科學(xué)

鑒于目前我國對DRG付費模式的研究應(yīng)用起步較晚，在很多醫(yī)院當中目前還沿用著非常傳統(tǒng)的績效評價參數(shù)，比如病床使用率，出院率，入院率，平均住院天數(shù)，次均費用以及死亡率等等[3]，與醫(yī)保支付改革之間的匹配程度較低。此外，醫(yī)院通常在對內(nèi)部科室績效評價中更多地看重整體的工作量以及其自身的經(jīng)濟效益，而對于扎實的技術(shù)水平和先進的技術(shù)手段和儀器設(shè)備往往作為次要考察因素。尤其是很多科室為了能夠降低平均住院天數(shù)有意不收納疑難雜癥患者，從而讓醫(yī)院失去了治病救人的真正意義。

（四）成本核算較為粗放

DRG付費模式的推廣建立在病種的基礎(chǔ)上，有助于解決醫(yī)院復(fù)雜的收費系統(tǒng)問題。但實際上很多醫(yī)院在日常經(jīng)營管理工作開展過程中往往會將更多精力和時間花費在如何提高醫(yī)院醫(yī)療水平，將更多資金花費在購置醫(yī)療器械等方面，而對購置后的器械管理、藥品管理等工作重視程度不足。在傳統(tǒng)粗放的成本核算模式下，醫(yī)院成本數(shù)據(jù)失真現(xiàn)象較為嚴重，無法準確地反映DRG組的成本收益數(shù)據(jù)，并且影響最終績效考核的結(jié)果。

（五）信息化水平不足

信息化技術(shù)手段是當下醫(yī)院推廣DRG付費模式的重要前提條件，同時也是實施績效管理考核工作的必要基礎(chǔ)，國務(wù)院和衛(wèi)健委的相關(guān)文件中也已明確指出各級醫(yī)療機構(gòu)要強化醫(yī)院信息平臺建設(shè)。但由于DRG付費模式要求數(shù)據(jù)的范圍更廣，加之醫(yī)院績效管理考核工作牽扯到的內(nèi)容比較廣泛，牽涉到的部門比較多，并且涉及很多的指標，這就需要真實可靠、詳細完善的數(shù)據(jù)做支持。這對醫(yī)院的信息管理部門提出了較高要求。沒有完備、科學(xué)的信息數(shù)據(jù)來源，就無法為醫(yī)院管理提供科學(xué)的信息指導(dǎo)。醫(yī)院績效考核是建立在相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)之上的，先有信息管理系統(tǒng)作為基礎(chǔ)支撐，醫(yī)院DRG付費模式的推廣才能落地落實。

三、醫(yī)保DRG付費下醫(yī)院績效改革策略

（一）結(jié)合醫(yī)保DRG相關(guān)要求完善績效管理體系

績效管理貫穿于醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，為更好地落實DRG付費模式，醫(yī)院應(yīng)設(shè)置與之相匹配的組織架構(gòu)。

一是強化組織保障。醫(yī)院要結(jié)合自身發(fā)展實際情況成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)對醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、信息等多個部門的工作進行協(xié)調(diào)組織，投入充足的人力、物力、財力，提高醫(yī)保數(shù)據(jù)收集、分析、整理的效率，各部門要明確自身職責(zé)，并提升對DRG的認識，加強對不必要費用支出的管理和控制。

二是加強監(jiān)督管理。為了保證醫(yī)保支付改革落實到位，醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變管理思維，在醫(yī)保管理部門下設(shè)監(jiān)督小組，輔以監(jiān)督制度查看醫(yī)療費用的收支平衡情況，使醫(yī)院能夠在制定核算標準體系過程中遵循醫(yī)院發(fā)展實際、權(quán)衡好醫(yī)院發(fā)展利益、做出最優(yōu)核算方案，以達到DRG付費方式改革的要求。

三是推動雙向溝通。DRG支付模式下，績效管理的實施不能完全由管理人員一手把握，否則容易導(dǎo)致績效考核方案的制定脫離實際?？冃Ч芾砣藛T可以通過培訓(xùn)會、團建等活動，以一對一、一對多的溝通方式獲取醫(yī)務(wù)人員的反饋意見，通過雙向的績效溝通來共同完善醫(yī)院的績效管理體系。

（二）結(jié)合實際制定激勵機制

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主體，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)以及推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的過程中發(fā)揮著非常重要的作用，因此醫(yī)院要建立健全的績效激勵政策，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與DRG付費改革的積極性。

一是醫(yī)院在現(xiàn)有的績效獎金與晉升機制的基礎(chǔ)之上，還需要加強精神方面的激勵建設(shè)，或者可以將針對醫(yī)務(wù)人員的績效考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的休假、培養(yǎng)、外派進修的機會相結(jié)合。同時，還需要建立針對各科室、各工作小組方面的集體性激勵措施。

二是醫(yī)院在進行激勵機制優(yōu)化的同時，還需要加強對績效考評過程、結(jié)果的分析，同時加大對醫(yī)務(wù)人員工作表現(xiàn)的評價并建立起相應(yīng)的監(jiān)督機制，從而保障績效考核過程的公平與公正。

三是醫(yī)院需要規(guī)范激勵機制的執(zhí)行過程，加強監(jiān)督從而保障激勵機制不流于形式，保障其即時性與有效性，以便提升激勵效率，增強醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

四是醫(yī)院要提升醫(yī)務(wù)人員對績效考核結(jié)果的重視，加強醫(yī)務(wù)人員對績效考核結(jié)果的分析，從而發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)缺點以便針對性改正與提升，進而提升醫(yī)務(wù)人員的工作能力。

（三）制定科學(xué)的考核指標體系

績效考核指標是構(gòu)成績效管理工作的重要因素，因此醫(yī)院在績效考核指標的選擇上一定要以保障醫(yī)療技術(shù)為前提，適當引進入組率、DRG組成本、CMI等與DGR相關(guān)的考核指標，保障績效管理工作開展的有效性與可行性。首先，應(yīng)當盡量選擇動態(tài)性指標，并將指標考核涉及的范圍進行擴大。同時，考核指標也是落實績效管理的基礎(chǔ)條件，健全績效考核指標，確保指標的合理性，有利于相關(guān)部門對醫(yī)院各部門工作進行監(jiān)督與評價，為管理部門進行決策提供更有力的數(shù)據(jù)支撐，從而能夠提高醫(yī)院的綜合管理水平。醫(yī)保改革背景下，對醫(yī)院績效考核指標的制定必須遵循公平公正公開的基本原則，同時，績效考核指標的建立應(yīng)當將國家相關(guān)法律政策作為主要依據(jù)，不能違背，有利于對醫(yī)院的實際運行情況進行準確反映。除了堅持公平公正公開的原則以外，還要遵循客觀性原則與通用性原則，要對醫(yī)院管理情況進行全面且真實的反映，充分發(fā)揮績效管理價值。

（四）成本精細化管理

毫無疑問，DRG付費模式的實施有助于提升醫(yī)院的管理服務(wù)水平，但同時也倒逼醫(yī)院改變自身經(jīng)營管理模式，為實現(xiàn)病人與醫(yī)院雙方的利益最大化，加強成本精細化管理勢在必行。

一是控制資產(chǎn)采購成本。醫(yī)院日常經(jīng)營中的藥品和耗材等流動資產(chǎn)具有較大的談判空間，在采購時盡可能選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商以獲取較低的進價成本，促使醫(yī)院更好地推行DRG付費模式。此外，固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備等方面的費用支出也需要多加關(guān)注，限制不常用醫(yī)療設(shè)備的購買數(shù)額，以此規(guī)避浪費、閑置的風(fēng)險。

二是優(yōu)化醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)。近年來新冠肺炎疫情沖擊下，醫(yī)療保險基金正面臨巨大風(fēng)險，DRG付費模式無法獲取完全的成本補償，導(dǎo)致醫(yī)院的收入出現(xiàn)瓶頸。為實現(xiàn)成本精細化管理，一方面，醫(yī)院可以吸引研究機構(gòu)與企業(yè)進行合作，以共同建立項目的方式填補資金缺口，還能產(chǎn)出更多的科研成果。另一方面，可以吸收慈善基金的資金投入，針對部分患有重大疾病且無醫(yī)療保障的患者，由慈善基金會先行預(yù)支部分費用，減少運營成本壓力。

三是完善成本的事后控制。醫(yī)院要重視分析成本核算后的環(huán)節(jié)，計算作業(yè)和標準成本，并對比分析兩數(shù)值的差距，以此開展動態(tài)追蹤醫(yī)療活動的反饋機制，通過這種閉環(huán)跟蹤模式能夠讓管理人員有效控制、制定提供給患者的衛(wèi)生服務(wù)成本，減去沒有創(chuàng)造價值的醫(yī)療活動，確保盈虧處于合理的平衡狀態(tài)。合理配置科室的資源，對于不合理、偏離預(yù)算的支出要進行規(guī)避[4]。

（五）加大信息化建設(shè)力度

DRG支付方式下的統(tǒng)計數(shù)據(jù)將會更加細化，醫(yī)院可以將HIS系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)整合起來，建立一個符合DRG支付方式的信息化管理平臺。通過分析DRG病組的費用來引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療部門、盈利部門、醫(yī)療輔助部門以及醫(yī)療弱勢部門等朝著不同的方向發(fā)展，并通過醫(yī)療資源的合理配置來強化醫(yī)院的核心競爭力[5]。與此同時，還要借助DRG支付方式的引進來提高績效分配的直觀性與明確性，提高績效考核的公正性與公平性。只有這樣，才能夠幫助醫(yī)療科室加強成本的管理與控制。另外，醫(yī)院還要將DRG支付方式通過平臺滲透到臨床工作、成本管理、醫(yī)療預(yù)算以及績效審核等工作當中，借此提高臨床路徑實施的標準性，實現(xiàn)成本管理水平的提高。如此一來，既可以縮短病人的住院診療時間，又可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟收入。在這一過程中，還需要重點優(yōu)化DRG分組下的診療方案，通過醫(yī)療技術(shù)水平的提高來實現(xiàn)醫(yī)院管理效率和服務(wù)水平的改善。

結(jié)語

醫(yī)院的良好運行離不開科學(xué)的管理，在醫(yī)保改革不斷深化的背景下，DRG支付方式的推廣應(yīng)用必然會促使醫(yī)院更多地關(guān)注費用計算，從各個方面對醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生了良性的影響，在確保高質(zhì)量醫(yī)療的同時，平衡支出和收入的預(yù)算，降低運行成本。從內(nèi)部管理角度看，充分且高效地利用DRG相關(guān)的評價指標，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)合理的薪酬績效分配，同時還可以更加明確績效考核的指標以及具體意義，是醫(yī)院實現(xiàn)高效、穩(wěn)定、可持續(xù)性發(fā)展的重要工具。