基于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院常態(tài)績效考核體系建設(shè)實踐探索*

茍 敬，胡學(xué)渝，劉 軍，周 彬，吳 莉，顧 強(qiáng)，張 昶，冉 倩，劉淑蕓

(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院：1.質(zhì)量管理部；2.醫(yī)院辦公室；3.質(zhì)病案統(tǒng)計室；4.科教部，四川 成都 611130)

績效考核是推動醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的重要抓手[1-2]。國家相繼出臺文件要求，在確?？冃Э己藬?shù)據(jù)客觀真實可比的前提下[3]，健全績效考核制度和指標(biāo)體系[4]，開展自查自評工作，形成績效考核常態(tài)工作機(jī)制[5-6]。院內(nèi)績效考核通過以考促發(fā)展，可引導(dǎo)醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[7]。本研究以本院常態(tài)績效考核體系建設(shè)為例，詳細(xì)介紹了基于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院常態(tài)績效考核體系建設(shè)的舉措和成效。以“信任使用、精準(zhǔn)評價、決策支撐”為數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)，建立了“常態(tài)化、制度化、精細(xì)化、信息化、科學(xué)化”常態(tài)績效考核體系，實現(xiàn)了從粗放的經(jīng)驗式管理向精準(zhǔn)化質(zhì)量控制(質(zhì)控)轉(zhuǎn)變，助力醫(yī)院質(zhì)量和運(yùn)行效率雙提升。

1 建設(shè)訴求

本院管理體系尤其是質(zhì)量管理體系不健全，制度執(zhí)行形同虛設(shè)，院科質(zhì)控活動流于形式甚至部分科室未開展，結(jié)果指標(biāo)不良，醫(yī)療安全事件時有發(fā)生，管理人員思路不清晰、信心不足，人員數(shù)量和素質(zhì)均相形見絀。原因分析發(fā)現(xiàn)，(1)管理體系的問題：本院存在重醫(yī)學(xué)專業(yè)隊伍、輕管理專業(yè)隊伍尤其是信息化隊伍的現(xiàn)象，專業(yè)數(shù)據(jù)分析人員嚴(yán)重不足；質(zhì)量控制缺少整體性、連貫性，存在國家標(biāo)準(zhǔn)與實際日常工作脫節(jié)，突擊迎檢后管理滑坡等問題；科室重視程度不夠，科室負(fù)責(zé)人督查不足，管理部門監(jiān)管指導(dǎo)不到位。(2)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題：本院衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在多源性、異構(gòu)性等特征，部分?jǐn)?shù)據(jù)受業(yè)務(wù)規(guī)范性影響在產(chǎn)出時就存在問題，數(shù)據(jù)管理制度不完善、不健全等諸多因素直接導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果不準(zhǔn)確、不唯一、不可信，且數(shù)據(jù)集成分析不足，統(tǒng)計數(shù)據(jù)僅能滿足衛(wèi)生統(tǒng)計報表要求，缺乏數(shù)據(jù)深度加工和評價模型，不能用于精準(zhǔn)質(zhì)控和決策支撐。希望借助常態(tài)績效考核體系的建設(shè)，將標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)評價內(nèi)置于績效考核體系，通過標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)支撐，支持本院實現(xiàn)質(zhì)控的常態(tài)化、精準(zhǔn)化，推動醫(yī)院質(zhì)控轉(zhuǎn)型。

2 建設(shè)舉措

為有機(jī)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)評價與常態(tài)化質(zhì)控工作，本院于2018年開始試行大部制管理模式，整合質(zhì)控辦、評審辦、信息管理科、病案室等成立質(zhì)量管理部，并在部內(nèi)設(shè)立數(shù)據(jù)管理分析組，探索建立基于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院常態(tài)績效考核體系。

2.1組建人才體系 人才是醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)新發(fā)展的源動力[8]，人才體系組建是常態(tài)績效考核體系建設(shè)的重中之重。本院結(jié)合常態(tài)績效考核體系建設(shè)實踐需求，開展了專職數(shù)據(jù)分析人才培養(yǎng)和兼職數(shù)據(jù)管理人才培養(yǎng)相結(jié)合的人才體系構(gòu)建模式。首先以現(xiàn)實條件為基礎(chǔ)，從質(zhì)量管理部選拔數(shù)名專職數(shù)據(jù)分析員，組成數(shù)據(jù)管理分析組，定期外送參加相關(guān)培訓(xùn)。然后在各數(shù)據(jù)錄入科室設(shè)立兼職數(shù)據(jù)管理員，以完成工作為需求，填報標(biāo)準(zhǔn)為尺度，由專職數(shù)據(jù)分析員定期對兼職數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行培訓(xùn)，并針對各科室數(shù)據(jù)錄入中存在的問題反復(fù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、開展系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)的填報分解培訓(xùn)，并邀請數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方向?qū)＜襾碓褐笇?dǎo)工作。最終組建了一支以科室兼職數(shù)據(jù)管理人才為主導(dǎo)、質(zhì)量管理部專職數(shù)據(jù)分析人才為輔助的數(shù)據(jù)管理分析人才隊伍。

2.2構(gòu)建常態(tài)績效評價指標(biāo)體系 國務(wù)院《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[4]明確績效考核要落實到科室和醫(yī)務(wù)人員，對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核。本院以自身發(fā)展和實際情況為基礎(chǔ)，以突出醫(yī)院目標(biāo)管控工作重點為目標(biāo)，結(jié)合國家和四川省三級公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向，形成了定性指標(biāo)體系為輔、定量指標(biāo)體系為主的常態(tài)績效評價指標(biāo)庫。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)、運(yùn)營效率相關(guān)指標(biāo)和社會效益相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)歸類并對指標(biāo)數(shù)量進(jìn)行整合精簡，同時根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果，每年對常態(tài)績效考核指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和查漏補(bǔ)缺，建立了針對不同科室(臨床、護(hù)理、醫(yī)技)和職級醫(yī)務(wù)人員的常態(tài)績效考核指標(biāo)體系。

2.3數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化 針對常態(tài)績效考核指標(biāo)體系實踐需求，強(qiáng)化指標(biāo)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)保證績效考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)評價結(jié)果客觀可靠。(1)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院信息系統(tǒng)由管理信息系統(tǒng)(HIS)、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)綜合評價管理系統(tǒng)和病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)等構(gòu)成，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)有各自的編碼和命名方式，在進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總時往往需要額外溝通并重新定義。因此對住院和門診診療基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)、個人信息基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)集進(jìn)行了系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，并統(tǒng)一和規(guī)范系統(tǒng)操作流程，保證數(shù)據(jù)錄入的及時性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。(2)指標(biāo)歸口和統(tǒng)計方法標(biāo)準(zhǔn)化。對多統(tǒng)計來源的問題指標(biāo)進(jìn)行唯一歸口，由歸口部門兼職數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行統(tǒng)計方法標(biāo)準(zhǔn)化，制定指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和錄入標(biāo)準(zhǔn)，歸口部門擁有該指標(biāo)的唯一解釋權(quán)。(3)形成反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。各指標(biāo)歸口部門的兼職數(shù)據(jù)管理員對遞交到質(zhì)量管理部的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查并對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。質(zhì)量管理部及時將數(shù)據(jù)集成分析時發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)據(jù)反饋給兼職數(shù)據(jù)管理員，由其查找錯誤原因并將整改結(jié)果反饋給質(zhì)量管理部，形成良性反饋調(diào)節(jié)環(huán)，并在本院制度文件《數(shù)據(jù)管理辦法》中明確數(shù)據(jù)錄入、核查和分析人員的獎懲制度，通過與績效獎勵掛鉤促進(jìn)該項工作持續(xù)穩(wěn)定開展。(4)形成標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)。由數(shù)據(jù)分析員和數(shù)據(jù)管理員對各指標(biāo)形成數(shù)據(jù)錄入至分析的全流程SOP，將操作要點和方法紙質(zhì)化，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量長期穩(wěn)定性。

2.4夯實應(yīng)用 (1)健全獎懲制度。形成制度文件《效益績效運(yùn)行方案(試行)》，在文件中明確績效評價結(jié)果與個人收入、晉職、評先評優(yōu)的關(guān)系，更加調(diào)動相關(guān)人員的積極能動性。(2)形成簡報機(jī)制?；贓xcel、SPSS等統(tǒng)計分析軟件對績效評價扣分指標(biāo)進(jìn)行逐層細(xì)化、深化分析，找到扣分問題產(chǎn)生的原因并落實整改，同時建立相應(yīng)的集成分析模型，每月在院內(nèi)簡報中通過可視化圖表對集成分析結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、形象化、直觀化、具體化展示，為院科兩級運(yùn)營管理決策提供實時有效的數(shù)據(jù)支撐。(3)持續(xù)開展質(zhì)量教育活動。以問題為導(dǎo)向，開展多種形式的培訓(xùn)活動，如為期2 d以實操為主的品管圈培訓(xùn)班，涵蓋所有部門、科室的質(zhì)量改進(jìn)案例報告會等，進(jìn)而提升質(zhì)量管理人員職業(yè)能力和信心，在院科兩級建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDSA(計劃、實施、研究、行動)循環(huán)。

3 實施效果

(1)績效評價常態(tài)化。在常態(tài)績效評價每月開展、負(fù)責(zé)人監(jiān)管與考核掛鉤、質(zhì)量管理部督查常態(tài)化基礎(chǔ)上實現(xiàn)了全面質(zhì)控常態(tài)化。各業(yè)務(wù)科室每月每科從指標(biāo)數(shù)據(jù)角度分析解決問題，從2018-2021年，各科室記錄質(zhì)量與安全事項784項，提出需改進(jìn)的工作647條，完成需改進(jìn)的工作601條。(2)績效評價制度化。參照ISO9000標(biāo)準(zhǔn)制定管理文件和體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向及質(zhì)控重難點問題整章建制并持續(xù)改進(jìn)。截至2020年底，全院常態(tài)績效評價相關(guān)SOP類文件共計12個，常態(tài)績效考核標(biāo)準(zhǔn)體系日趨健全。(3)績效評價精細(xì)化。通過對績效進(jìn)行全方位量化評價，院科質(zhì)控精細(xì)化，將結(jié)果與個人晉職、評先評優(yōu)有機(jī)結(jié)合，從“要我改”變成“我要改”，充分調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性。(4)績效評價信息化。建立了次均費(fèi)用等指標(biāo)的實時數(shù)據(jù)監(jiān)測模型，從2019-2021年，次均費(fèi)用等指標(biāo)均控制在合理范圍。(5)績效評價科學(xué)化?？冃ё栽u體系的實踐使本院的自查自評工作具備了科學(xué)性、可操作性和可持續(xù)發(fā)展的能力。在2018年后的國考中，本院總體名次呈上升趨勢，患者滿意度逐年提高，醫(yī)院運(yùn)營效率指標(biāo)呈良性態(tài)勢，2019年國家三級公立醫(yī)院績效考核中，本院運(yùn)營效率得分率為97.4%。

4 小 結(jié)

本院常態(tài)績效考核體系包括三大科室(臨床、護(hù)理、醫(yī)技)的三大組指標(biāo)(醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、社會效益)，覆蓋本院日常質(zhì)量控制核心要點，實現(xiàn)了不同科室的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化質(zhì)控，為本院常態(tài)化質(zhì)控提供有力支撐。

數(shù)據(jù)質(zhì)量問題是當(dāng)前影響績效考核工作有效實施的瓶頸之一[9]。本院通過標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、唯一數(shù)據(jù)歸口等方式有效控制績效考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，確?？冃Э己私Y(jié)果真實可靠。將標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)評價內(nèi)置于績效考核體系建設(shè)能夠為精準(zhǔn)化質(zhì)控提供有力保障。

院內(nèi)績效考核是政府層面績效考核的內(nèi)化執(zhí)行方式之一，2種考核導(dǎo)向一致才能保證醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展[10-12]。在院內(nèi)績效考核工作中，基層醫(yī)院須以自身發(fā)展和實際情況為基礎(chǔ)，避免制定的評價指標(biāo)與實際日常工作脫節(jié)，形成的自評指標(biāo)體系也須符合三級公立醫(yī)院績效考核導(dǎo)向，同時須結(jié)合國家績效考核結(jié)果對績效自評指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和查漏補(bǔ)缺，才能逐步形成全面、全程、全員的現(xiàn)代化院內(nèi)績效考核體系。