李良主任醫(yī)師從稟賦異常論治鼻鼽病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

張衛(wèi)帥 李 良

（1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201804；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201800）

鼻鼽病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“過敏性鼻炎”“變應(yīng)性鼻炎”，是一種發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率高達(dá)37%，臨床以突然和反復(fù)發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞為主要癥狀[1]。鼻塞不但會影響呼吸及睡眠，還可影響嗅覺，造成飲食無味。由于鼻淚反射，通常會伴有眼周發(fā)癢、流淚等不適感；病情嚴(yán)重時(shí)，鼻腔中的炎癥會進(jìn)入中耳，引起耳痛或聽力下降等。本病病情易反復(fù)且不易緩解，常常合并哮喘、結(jié)膜炎、蕁麻疹等疾病，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。隨著工業(yè)水平的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境的變化，本病的發(fā)病率有著逐年增高的趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認(rèn)為，其發(fā)病因素主要有遺傳因素、空氣污染因素、生活方式因素，可采用抗組胺藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)重者還可應(yīng)用激素、色酮，甚至手術(shù)治療[3]，因不良反應(yīng)相對較大，停藥后容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果不佳，因此治療效果受限。此時(shí)，中醫(yī)中藥治療本病以簡、便、廉、效的特點(diǎn)突顯出了獨(dú)特的優(yōu)勢，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。

李良主任醫(yī)師為上海市基層名老中醫(yī)專家，深諳中藥藥理，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論有諸多發(fā)揮，善于辨證論治，應(yīng)用中醫(yī)中藥治療各類內(nèi)科雜病，在40 余載的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中，深入挖掘了鼻鼽病的病因病機(jī)及病變臟腑，提出“肺腎同治，扶正祛邪”的理論，以“調(diào)整稟賦，疏風(fēng)宣肺通竅”為治法，并自擬方藥，取得滿意效果，筆者有幸長期跟隨李良主任醫(yī)師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，現(xiàn)特將李良主任醫(yī)師治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)對鼻鼽病的認(rèn)識

中醫(yī)對此病的認(rèn)識首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“鼻鼽”的病名，《素問玄機(jī)原病式》云：“鼽者，鼻出清涕也”，《說文解字》釋：“鼽，病寒鼻窒也”，《東垣十書·內(nèi)外傷辨惑論》云：“故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”。古代醫(yī)家對鼻鼽病臨床表現(xiàn)的認(rèn)識十分深刻，總結(jié)出鼻鼽病以鼻塞、流涕、噴嚏為主要特點(diǎn)，但對于鼻鼽病的病因病機(jī)及致病因素尚無明確定論?！端貑枴の迮K別論》記載：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也”，認(rèn)為本病病位在鼻，與心肺關(guān)系密切；《醫(yī)醇剩義·腦漏》曰：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三：曰風(fēng)也，火也，寒也”；《素問·五常政大論》記載：“少陽司天，火氣下臨……大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒”，說明火燥邪可致鼻鼽；《丹溪心法》云：“肥人鼻流清涕，乃飲食痰積也”，指出痰濕積聚為致病因素。隨著鼻鼽發(fā)病率逐年升高，近代醫(yī)家對鼻鼽病的研究也掀起了一陣熱潮，一般認(rèn)為，鼻鼽的病因主要分為外因與內(nèi)因，外因主要有氣候變化，風(fēng)寒、火熱之邪，內(nèi)因責(zé)之于臟腑虛損[4]，多累及肺、脾、腎三臟，基本病機(jī)概括為風(fēng)寒外襲，肺氣虛弱；脾虛濕困，水濕犯鼻；腎氣虧虛，肺失溫潤[5]。

2 鼻鼽與臟腑的相關(guān)性

隨著中醫(yī)對鼻鼽病的探討越來越深入，現(xiàn)代醫(yī)家逐漸認(rèn)識到通過調(diào)整臟腑治療本病的重要性，部分醫(yī)家[6]認(rèn)為，鼻鼽與肺、腎、心、胃、大腸的功能紊亂相關(guān)，腎陽不足，寒濕不化，肺熱至極，上攻鼻竅，則流涕；心火上炎，發(fā)為鼻癢；腸胃積熱，循經(jīng)上犯，則鼻塞而嚏。有學(xué)者[7]指出，鼻鼽本質(zhì)可概括為陽氣虛，與肺、脾、腎三臟相關(guān)。還有學(xué)者[8]認(rèn)為，鼻鼽不但與肺脾腎相關(guān)，且與心肝有著密切聯(lián)系，因鼻根屬心，鼻為心肺之門戶，心火亢盛，上犯鼻竅，發(fā)為鼻鼽；肝藏血，主疏泄，肝血不足，鼻竅失于濡養(yǎng)，肝失疏泄，津液輸布失常，如遇外邪侵襲，則發(fā)為鼻鼽。李媛媛等[9]指出，鼻鼽病與肺肝功能失調(diào)有關(guān)，肺氣虛損，防御功能下降，風(fēng)邪從口鼻或皮毛入絡(luò)后，鼻竅失于濡養(yǎng)而發(fā)??；風(fēng)氣通于肝，風(fēng)易入之，且肝經(jīng)“布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙”，與鼻相通，若肝的疏泄失職，血脈不能上濡鼻竅，則會出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀。因此，鼻鼽病與五臟相關(guān)，從臟腑論治效果更佳。

3 鼻鼽病與肺腎的相關(guān)性

歷代文獻(xiàn)對鼻鼽病的闡述甚多，尤以五臟論治頗多，有學(xué)者[10-12]通過觀察中醫(yī)體質(zhì)和過敏性鼻炎的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)和鼻鼽的發(fā)病最為密切，氣虛兼陽虛質(zhì)或陽虛兼氣虛質(zhì)較常見。李良主任醫(yī)師認(rèn)為，本病的發(fā)病與先天稟賦異常相關(guān)，病機(jī)為腎陽不足，肺氣虛弱，復(fù)感外邪，治療時(shí)若一味疏風(fēng)祛邪療效并不明顯，應(yīng)注重調(diào)整稟賦，調(diào)理臟腑，外界環(huán)境的變化只是誘因，人體正氣不足才是鼻鼽發(fā)病的根本，因此，通過調(diào)整稟賦，調(diào)理臟腑來抵御外邪變得尤為重要。鼻鼽病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變態(tài)反應(yīng)性疾病的一種，是在內(nèi)外因交叉作用下出現(xiàn)的一種病理反應(yīng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，極易誤診為感冒，但感冒以冬季發(fā)病為多，在表不解可入里化熱，一般病程較短，不會反復(fù)發(fā)作，而鼻鼽病的發(fā)病往往具有規(guī)律性，這種患者容易在某一特定誘因下（如外邪、花粉、塵螨等）反復(fù)出現(xiàn)相同癥狀，緩解期如常人，隨著年齡的增長，癥狀可加重，與遺傳因素相關(guān)，具有明顯的家族聚集現(xiàn)象，此乃稟賦特異。這種稟賦特異受之于父母，是先天形成的，《醫(yī)法圓通·鼻流清涕》言：“按鼻流清涕一證，有從外感而致者，有從內(nèi)傷而致者……從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽不足，不能統(tǒng)攝津液，而清涕出。腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出”，指出本病與腎陽不足密切相關(guān)，腎陽虧虛，腎不納氣，噴嚏沖鼻而出，《素問·宣明五氣論》曾記載：“五氣所病，腎為欠為嚏”[13]，也支持了這一觀點(diǎn)。腎主水液，腎陽的氣化作用將飲食物中具有濡潤滋養(yǎng)功能的津液吸收并輸布周身，以濡潤鼻腔，保證鼻腔不干不燥，是呼吸通暢不鼻塞的重要前提?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]表明，變應(yīng)性鼻炎是過敏原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE 抗體后，使鼻黏膜處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再一次接觸過敏原時(shí)，發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，使cAMP 濃度下降，cGMP 濃度增高，cAMP/cGMP 比值下降，促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒及組織胺釋放，出現(xiàn)噴嚏、流涕等表現(xiàn)，腎在調(diào)節(jié)cAMP、cGMP、IgE 方面具有重要作用。肺開竅于鼻，鼻腔與外界相通，易受外界環(huán)境變化的影響，其發(fā)病則之于肺，肺在液為涕，正常情況下鼻涕濡潤鼻腔不外流。肺氣充盛，宣降正常，氣道通暢，呼吸調(diào)勻，一升一降，完成氣體交換。肺的肅降還具有清潔呼吸道異物，保持呼吸道潔凈的作用。若肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，感受外邪，宣降失常，鼻竅失養(yǎng)；肺主通調(diào)水道，肺氣虛，水液停聚，寒濕凝聚鼻竅致噴嚏、流涕。肺主吸氣，腎主納氣，肺腎生理功能正常才能保持呼吸通暢，金水相生則陰液互資，鼻腔濡潤不干燥。若腎陽虧虛失于溫煦，陽不化氣，寒濕上泛，陽氣不能充實(shí)于肺，甚者寒水射肺，復(fù)加外邪侵襲，肺宣降失常，上攻鼻竅，則見噴嚏連作、鼻塞不暢或鼻流清涕等癥狀?！鹅`樞·經(jīng)脈》亦云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中”，也指出肺腎關(guān)系密切。李良主任醫(yī)師在臨證中發(fā)現(xiàn)，鼻鼽病在臨床上可發(fā)生于任何年齡，但以中老年人和兒童居多，且病情易反復(fù)。其原因是腎為先天之本，人至中年，腎精漸虛，感邪后更易觸發(fā)；兒童臟腑嬌嫩，腎氣未充，衛(wèi)氣未足，易受外邪侵犯，亦易發(fā)病。綜上，李良主任醫(yī)師提出，本病治療的關(guān)鍵在于調(diào)整稟賦，肺腎同治，疏風(fēng)宣肺通鼻竅。

4 臨證治療

李良主任醫(yī)師將鼻鼽的病因歸為內(nèi)因和外因，內(nèi)因即先天稟賦異常，腎陽不足、肺氣虛弱，外因?yàn)橥庑扒忠u，病性為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為稟賦異常，腎陽不足，肺氣虛弱，復(fù)感外邪，病位在肺腎，據(jù)此，李良主任醫(yī)師提出“肺腎同治，扶正祛邪”的思想，以調(diào)整稟賦，溫補(bǔ)腎陽為主，兼以祛風(fēng)宣肺開竅。根據(jù)鼻鼽病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，如多數(shù)患者有怕冷、畏寒惡風(fēng)、遇寒則誘發(fā)加重的表現(xiàn)，符合稟賦異常、腎陽不足之特點(diǎn)，李良主任醫(yī)師審證求因，辨證論治，在組方時(shí)，提出應(yīng)補(bǔ)腎陽，充肺氣，祛風(fēng)宣肺通竅，重點(diǎn)在于補(bǔ)腎陽，因肺為腎之母，補(bǔ)腎能補(bǔ)金，腎氣盛則肺氣足，腎陽虛則肺氣衰，肺氣足則能故護(hù)肌表，增強(qiáng)抵御外邪侵襲之功。由此，確立基本組方如下：以藥性偏溫的補(bǔ)骨脂、杜仲、淫羊藿、烏藥為主藥，4藥皆入腎經(jīng)，溫補(bǔ)腎陽，佐以藥性偏寒的知母，糾正稟賦之偏。有研究[14-16]表明，補(bǔ)骨脂、杜仲、淫羊藿、烏藥中含有黃酮類等化學(xué)成分，有類似糖皮質(zhì)激素樣效應(yīng)，可通過參與免疫調(diào)節(jié)，改善過敏癥狀，補(bǔ)骨脂具有抗氧化及抗炎作用[17]，淫羊藿還可顯著提高cAMP活力[18]。鼻鼽為外邪侵襲所誘發(fā)，病位在鼻，祛邪務(wù)必用藥輕靈，才能藥達(dá)病所，故用荊芥、防風(fēng)、柴胡、紫蘇葉、蟬蛻5 藥祛風(fēng)解表透邪，此類藥物輕清味薄，助肺氣宣發(fā)，又可引藥上行，其中，荊芥、防風(fēng)不但能夠祛風(fēng)解表，還具有脫敏止癢之功[19]。為加強(qiáng)抗過敏作用，李良主任醫(yī)師常在方中配伍少量烏梅，因?yàn)趺酚蓄惣に貥幼饔?，不但能抑菌，也能抗過敏[20，21]；烏梅、蟬蛻能夠有效預(yù)防過敏性疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)[22]。因本病遷延難愈，病程一般較長，多數(shù)患者因長期鼻塞、流涕、噴嚏會伴有頭痛，故方中配伍白芷、辛夷、藿香，上3 味辛香走竄，解表宣通鼻竅，止頭痛，《本草新編》有云：“辛夷，通竅而上走于腦舍，鼻塞鼻淵之癥”，《本草匯言》云：“白芷上行頭目，下抵腸胃，中達(dá)肢體，遍通肌膚以至毛竅，而利泄邪氣”。為防病久入里化熱，李良主任醫(yī)師常佐以少量魚腥草、金蕎麥、紫花地丁、野菊花，4 藥合用起到清熱解毒之功。

5 驗(yàn)案舉隅

案1鄭某某，女，46 歲。醫(yī)保卡號：62175608000245*****。2019 年12 月16 日初診?；颊呓肽陙斫?jīng)常鼻塞、流涕、噴嚏，用抗過敏藥治療有效，在外院診斷為“過敏性鼻炎”，近日氣溫驟降，癥狀加重，伴咽喉癢痛不適，夜間鼻塞難入寐，體寒怕冷，飲食可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、邊尖紅、苔薄，脈細(xì)。診斷：鼻鼽病，腎陽不足、肺氣虧虛證。治則：調(diào)整稟賦，疏風(fēng)宣肺通竅。方藥：補(bǔ)骨脂9 g，知母9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，烏藥9 g，荊芥9 g，防風(fēng)9 g，柴胡9 g，紫蘇葉9 g，蟬蛻6 g，白芷9 g，辛夷9 g，黃芩9 g，魚腥草15 g，金蕎麥9 g，紫花地丁9 g，野菊花9 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁200 mL，早晚飯前各1 次，溫服。

二診：1 周后復(fù)診，自述鼻塞、噴嚏、睡眠均好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)偏數(shù)。原方加減：加烏梅6 g，去金蕎麥、野菊花，再進(jìn)7 劑。

三診：又有鼻塞流涕，伴流淚，噴嚏鼻癢即發(fā)。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。方藥：補(bǔ)骨脂9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，知母9 g，荊芥9 g，柴胡9 g，前胡9 g，羌活9 g，白芷9 g，辛夷9 g，藿香9 g，桂枝6 g，紫蘇葉9 g，蟬蛻6 g，黃芩9 g，炙麻黃6 g，魚腥草15 g，金蕎麥9 g，野菊花9 g。7 劑。

四診：諸癥好轉(zhuǎn)，流涕、噴嚏、流淚已止，鼻塞減輕，原方再進(jìn)7 劑鞏固治療。

案2韓某某，女，43 歲。醫(yī)?？ㄌ枺?101140062*****。2019 年12 月23 日初診?；颊弑侨?、流涕、噴嚏頗多，遇冷易誘發(fā)，鼻塞影響睡眠。既往有“過敏性鼻炎”病史，飲食尚可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)澀。診斷：鼻鼽病，腎陽不足、肺氣虧虛證。治則：調(diào)整稟賦，疏風(fēng)宣肺通竅。方藥：補(bǔ)骨脂9 g，杜仲9 g，淫羊藿9 g，烏藥9 g，荊芥9 g，柴胡9 g，紫蘇葉9 g，蟬蛻6 g，烏梅6 g，白芷9 g，辛夷9 g，知母9 g，魚腥草15 g，金蕎麥9 g，紫花地丁9 g，野菊花9 g。7 劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚飯前各1 次，溫服。

二診：1 周后復(fù)診。鼻塞、流涕、噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，睡眠亦緩解。舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈細(xì)。原方加減：加半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，去金蕎麥、野菊花，再進(jìn)7 劑。

三診：鼻塞已愈，流涕減少，夜寐佳。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。原方加減：加藿香9 g，石菖蒲9 g，去魚腥草、金蕎麥，再進(jìn)7 劑鞏固治療。

6 小結(jié)

近年來，隨著全球工業(yè)水平的快速發(fā)展及生態(tài)環(huán)境的變化，鼻鼽的發(fā)病有逐年增高的趨勢，雖不會威脅人體生命安全，但其病程遷延反復(fù)難愈，嚴(yán)重影響了工作、學(xué)習(xí)、生活，降低了生活質(zhì)量，給人們的身心造成了極大的困擾。目前臨床常用抗組胺藥、激素和色酮類藥物，雖然治療效果較快，但不良反應(yīng)較大，難以長期維持用藥，停藥后易復(fù)發(fā)，故患者依從性差，手術(shù)治療亦難以接受，此時(shí)中醫(yī)中藥治療就發(fā)揮出了獨(dú)特的優(yōu)勢，因具有辨證論治的優(yōu)點(diǎn)，故能為患者提供個體化的治療。李良主任醫(yī)師從稟賦異常論治鼻鼽病，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，先天稟賦異常，腎陽不足，肺氣虧虛乃為病之本，感受外邪為病之標(biāo)，病位在肺腎，通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬方藥治療本病，臨床效果顯著，不但能夠有效緩解臨床癥狀，還能控制疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，為本病的治療拓展了新思路，也給鼻鼽病患者帶來了福音。