基于心腎相交探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并冠心病的發(fā)病機(jī)制*

許 振 王 舒 肖 菲 周海蓉 高 毅※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020 級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250014）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病之一，是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。在絕經(jīng)后5～10 年內(nèi)，由于雌激素水平下降，破骨細(xì)胞活性增加，易發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）。中醫(yī)學(xué)中并沒有明確提出骨質(zhì)疏松癥的病名，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的癥狀和體征將其命名為“骨痹”“骨痿”等。從中醫(yī)角度來說，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與肝、脾、腎密切相關(guān)，由于先天不足，肝腎虧虛，后天脾胃虛弱，骨髓失于調(diào)養(yǎng)，或者由于風(fēng)寒濕邪及其他病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，四肢筋骨失于濡養(yǎng)所致。劉存斌[2]將其病機(jī)歸納為以肝脾腎虧、氣血不足為本，寒濕凝滯、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。胡志俊等[3]對(duì)198 例骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎虛型居多，而絕經(jīng)后的女性有虛和瘀的特點(diǎn)。因此，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多從腎虛、脾虛、血瘀論治[4]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥虛實(shí)夾雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。馬遇春等[5]提出絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)為“伏瘀傷骨、腎虛瘀重、絡(luò)虛絡(luò)瘀”，身體素虛，邪氣伏留，多為瘀血痹阻，不能濡養(yǎng)骨髓，且腎愈虛，氣血無力運(yùn)行促使瘀血的形成；瘀血阻滯，傷及絡(luò)脈，日久則絡(luò)脈損傷加重；絡(luò)脈損傷，影響氣血的運(yùn)行，進(jìn)而促進(jìn)瘀血的形成與加重。從西醫(yī)角度來說，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生是由于遺傳因素和非遺傳因素，如跌倒、藥物、相關(guān)疾病的影響。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生由于維生素D 合成減少，一氧化氮合成酶活性下降，絕經(jīng)后女性雌激素減少，使炎性反應(yīng)介質(zhì)TNF-α、IL-1、IL-6、IL-7、IL-17 及PGE2升高，RANKL-RANK-OPG 軸的紊亂等均影響骨形成與骨吸收平衡，骨重建失衡造成骨丟失[6，7]。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)時(shí)間較短，甚則疼痛劇烈，持續(xù)不解，口唇發(fā)紺等。冠心病屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。冠心病的發(fā)生是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)證，或氣血陰陽虧虛，或氣滯、血瘀、寒凝、痰飲痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)本病。從西醫(yī)角度來說，冠心病的發(fā)生是由于α受體交感神經(jīng)興奮、毒蕈堿受體、迷走神經(jīng)興奮、前列環(huán)素（PGI2）與血栓素（TXA2）的平衡失常、血小板聚集時(shí)釋放5-羥色胺等縮血管物質(zhì)，血清鈣鎂離子失調(diào)使冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠心病發(fā)生。因此，對(duì)于二者的治療，可從心腎相交的關(guān)系中衍生出心病治腎，即從腎來論治心系疾病，如腎氣虧虛無力推動(dòng)心血的運(yùn)行，使心血瘀阻，導(dǎo)致胸痹的產(chǎn)生，腎虛為本，心血瘀滯為標(biāo)，在治標(biāo)的同時(shí)也要兼顧疾病的本質(zhì)；也可從腎病防治心系疾病，如絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)生后，未病先防，提前固護(hù)于心，防止發(fā)生心系疾病。因此，以心腎相交為理論依據(jù)，探討絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并冠心病發(fā)生的機(jī)制，也為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥提供新思路。

1 心腎相交

1.1 心腎相交理論的溯源心腎相交理論，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有闡述，如《素問·六微旨大論》曰：“相火之下，水氣承之”“君火之下，陰精承之”?！陡裰掠嗾摗し恐醒a(bǔ)益論》曰：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”，認(rèn)為心火降、腎水升對(duì)人體生理功能很重要?！秱s病論·辨少陰病脈證并治》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯補(bǔ)腎陰，制心火。韓飛霞在《醫(yī)通》中曰：“黃連、肉桂，能交心腎于頃刻”，提出用交泰丸來交通心腎?，F(xiàn)代對(duì)心腎相交的理解有廣義與狹義之分，廣義是指心腎之水火、陰陽、精血等所有可協(xié)調(diào)關(guān)系，狹義是指局限于心陽與腎陰。從古至今，諸多醫(yī)家不斷充實(shí)與加深對(duì)心腎關(guān)系的理解，對(duì)心腎相交的認(rèn)識(shí)逐步加深。

1.2 心腎相交的聯(lián)系從絡(luò)脈理論來說，絡(luò)脈分布廣，結(jié)構(gòu)雜，功能多，有氣絡(luò)和血絡(luò)之分，氣血暢達(dá)于絡(luò)脈之中，而血絡(luò)相當(dāng)于西醫(yī)的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，因此心系疾病與絡(luò)脈密切相關(guān)[8]，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“久病入絡(luò)為瘀”，也提及了疾病發(fā)生與絡(luò)脈的關(guān)系。心、腦、腎通過絡(luò)脈相互聯(lián)系為一個(gè)統(tǒng)一的整體，心、腦、腎任意一方受邪，絡(luò)脈的生理功能都會(huì)受到損害，影響其氣血的運(yùn)行，常會(huì)引起心、腦、腎同時(shí)或相繼發(fā)病[9]。

從臟腑角度說，心主血脈，維持全身血液的生成和運(yùn)行。腎主藏精，維持人體的生長發(fā)育。人體五臟是一個(gè)有機(jī)整體，心、腎兩臟能相互聯(lián)系，與脾胃、肝密切相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，化生的水谷精微不斷充養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，心腎必須以脾胃所化生的水谷精微為基礎(chǔ)，才能上下交通。脾胃屬中焦，為氣機(jī)升降的樞紐，心火下降，腎水上升，本質(zhì)為氣機(jī)的作用，以脾胃為樞紐上下相交。肝主疏泄，疏通、調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝氣暢達(dá)，助心腎得以相交。

1.3 心腎相交理論的內(nèi)涵（1）水火既濟(jì)。“心腎相交”，也稱“水火既濟(jì)”，在五行之中，心在上屬火，腎在下屬水，“水火者，陰陽之征兆也”，因此，心腎與陰陽水火相關(guān)，如《素問·六微旨大論》中所說：“天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”。心為君主之官，《素問·天元紀(jì)大論》曰：“君火以明，相火以位”，心陽充足，以資腎陽，共同溫煦腎陰，命門充盛，氣血暢達(dá)，筋脈骨髓得養(yǎng)，筋脈舒展，骨骼堅(jiān)固，正所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”；腎水上濟(jì)于心，以資心陰，共同濡養(yǎng)心陽，使其不亢；腎為相火，相火當(dāng)位，使君火安其位，保證氣血的正常運(yùn)行。（2）精血互用。心主血脈，促使全身氣血在脈道內(nèi)運(yùn)行，使腎之氣血充沛。心的主要功能歸納為3 點(diǎn)：化赤功能；“血精”生血功能；協(xié)助他臟生血。腎主藏精，維持人體的生長發(fā)育，對(duì)骨骼的生長、骨折的痊愈有十分重要的意義。心氣、心血達(dá)腎化精，腎精達(dá)心化氣血，二者相互滋生、相互轉(zhuǎn)化，共同維持人體的生命活動(dòng)。因此，精虧可補(bǔ)血，血虛則益精。（3）精神互藏。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“說神以氣存，氣以精宅，其理洵不誣也。惟心精常滿，故能分神于四臟。惟心氣常充，故能引精于六腑。此所以為心之大概也”。心為五臟六腑之大主，心主藏神，主司精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。腎藏精，精生髓，上充于腦，濡養(yǎng)神志。精與神能互相轉(zhuǎn)化，積精可全神，使精神內(nèi)收，神能駕馭精氣，使精氣不散。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并冠心病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)不斷流失的同時(shí)，冠狀動(dòng)脈鈣化速度也在加快。骨質(zhì)疏松癥鈣不足時(shí)，1，25-二羥維生素D3增高，以加強(qiáng)小腸對(duì)鈣的吸收；甲狀旁腺激素的增高，將鈣從骨中溶出，沉積在主動(dòng)脈上，使之出現(xiàn)鈣化[10]。Skaaby T 等[11]認(rèn)為維生素D 可以減少動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，維生素D 可以抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低血凝，減少動(dòng)脈粥樣硬化，反之，則易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。另外，老年女性雌激素下降，使小腸對(duì)鈣的吸收減少，且雌激素水平下降，又使其調(diào)節(jié)血脂和抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成的功能受損，而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[12]。溫燕等[13]認(rèn)為缺鎂會(huì)改變血管內(nèi)皮功能以及導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，從而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。周忠潔等[14]研究表明低骨密度與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。相關(guān)研究[15]表明骨密度是預(yù)測(cè)心血管發(fā)生的有效因素。汪弢等[16]對(duì)行冠狀動(dòng)脈造影并明確對(duì)冠心病的300 例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度高于非骨質(zhì)疏松組。眾多研究表明，骨質(zhì)疏松癥是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

冠心病也加速了骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展。冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，血管鈣化是動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病的生理病理基礎(chǔ)。血管鈣化與骨密度成負(fù)相關(guān)，血管鈣化不斷加重的同時(shí)，骨量也在不斷下降，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊釋放的炎性因子可以促進(jìn)骨的分化，增加對(duì)骨質(zhì)的破壞，使骨密度降低[17]。薛書峰等[18]對(duì)85 例冠心病患者進(jìn)行骨密度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)女性冠心病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率率為39.4%，表明冠心病患者的骨密度隨著病情發(fā)展而降低。此外，骨質(zhì)疏松癥與冠心病有共同的生理機(jī)制，因此，護(hù)骨素/破骨細(xì)胞分化因子/破骨細(xì)胞分化因子受體系統(tǒng)、氧化脂質(zhì)、炎癥和鈣代謝異常，一些基因的突變，超敏CRP、IL-6、同型半胱氨酸等炎癥因子也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥合并冠心病的發(fā)生[19，20]。苗翠曉等[21]提出通過骨形成和血管形成的偶聯(lián)機(jī)制已為骨質(zhì)疏松癥提供新的治療思路。

2.2 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并冠心病的中醫(yī)機(jī)制骨質(zhì)疏松癥合并冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為腎精虧虛、心腎兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛。標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁。周淑琴等[22]認(rèn)為絕經(jīng)后女性最易發(fā)生氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥，且與冠心病的發(fā)生最為相關(guān)。何小蓮等[23]認(rèn)為陽氣虛衰型女性冠心病患者有更高的患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 腎虛為本 繼以心肝脾虧虛《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎為“先天之本”，主一身之陰陽，為元陰元陽的封藏之所?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，對(duì)于絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期的女性來說，肝血腎精易虧。腎在體合骨，生髓，腎中精氣充足，精能生髓，骨髓充盈，骨骼堅(jiān)固，反之，腎精不足，髓不得生，則機(jī)體痿軟無力，小兒出現(xiàn)“五遲”，老年人則易出現(xiàn)骨折。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。脾胃為氣血生化之源，運(yùn)輸水谷精微達(dá)全身，若脾胃虛弱，氣血不充，精微不得布散，則筋脈骨骼失去濡養(yǎng)，骨質(zhì)退化。腎虛主要是指腎的精氣血陰陽虧虛。腎精虧虛，不能充養(yǎng)心血，或心之氣血不足，陰陽失調(diào)，也會(huì)致腎不藏精，骨髓失養(yǎng)，治療上宜補(bǔ)益心腎。若心陽虧虛，不能溫煦腎陽，不僅出現(xiàn)心系疾病，也會(huì)導(dǎo)致筋骨痿軟不固，治以補(bǔ)益心腎陽氣，可用真武湯以溫陽利水。腎陰虧虛，上不能制約心火，則心火獨(dú)亢，宜滋腎陰、降心火，可用天王補(bǔ)心丹和交泰丸。肝腎同源，腎精肝血相生滋生、相互為用，腎精虧虛，無以滋養(yǎng)肝血，或肝血虧虛不能滋養(yǎng)腎精，導(dǎo)致肝腎精血虧虛，又肝血虧虛，不能濡養(yǎng)心脈，導(dǎo)致心肝腎三者虧虛，可用左歸丸滋養(yǎng)全身陰津。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾為心腎之樞紐。脾腎兩虛，不能充養(yǎng)心血。此外，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，說明陽氣能形神共養(yǎng)，外能養(yǎng)神，內(nèi)能濡養(yǎng)臟腑筋骨，腎陽虧虛，不能養(yǎng)脾陽，若脾陽虧虛，腎陽也不得溫煦，則心腎陽虛，水濕內(nèi)停，因此，在治療上要實(shí)脾氣。

2.2.2 氣滯血瘀痰濁為標(biāo)“女子以肝為先天”，肝在體合筋，主藏血，主疏泄，促進(jìn)全身氣血的運(yùn)行，氣能行血，若肝氣郁滯，阻滯氣血的運(yùn)行，則筋骨失養(yǎng)，且氣滯心胸，出現(xiàn)胸前滿悶、兩肋脹痛、時(shí)時(shí)嘆息等癥狀。氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血，血能載氣，氣滯則血瘀，血瘀則氣滯，則心脈痹阻，骨絡(luò)得不到充養(yǎng)，而發(fā)生本病，出現(xiàn)胸部刺痛、疼痛如絞、痛有定處等癥狀，治療上，宜行氣活血，再補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上合并丹梔逍遙丸，以疏肝行氣。何升華等[24]認(rèn)為血瘀會(huì)破壞骨內(nèi)微循環(huán)，引起骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的代謝失衡，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。脾腎陽衰，水液不得運(yùn)化，化而為痰，聚而為濕，痰濁盤踞心胸，出現(xiàn)心胸悶痛、四肢沉重、形體肥胖，治療上，在化痰宣痹的同時(shí)，溫補(bǔ)脾腎。曹林忠等[25]研究認(rèn)為在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上加入化痰類藥物能促進(jìn)OPG 的合成和分泌。何偉[26]提出骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與“血濁”有關(guān)，他認(rèn)為心主血脈，血液渾濁，質(zhì)地發(fā)生變化，使血液滋潤濡養(yǎng)的功能減弱，則出現(xiàn)絡(luò)脈氣虛、絡(luò)脈血虛等氣血虧虛證，從而引起骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

2.2.2.1 血瘀絕經(jīng)后女性雌激素?cái)嘌率较陆担寡軆?nèi)皮功能改變，微循環(huán)發(fā)生障礙，致使瘀血的產(chǎn)生，且絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性骨小梁變細(xì)、減少，較易折斷損傷微血管，出現(xiàn)血瘀現(xiàn)象[27]；雌激素水平下降，會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝的紊亂，使血液變稠，而致瘀血的形成。一旦瘀血形成，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血液不能正常營養(yǎng)骨骼及周圍的神經(jīng)，引起骨內(nèi)成骨量減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。中醫(yī)角度來說，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七，天癸至，任脈通，月事以時(shí)下……七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。從腎氣盛、天癸至到腎陰陽兩虛、天癸竭，說明腎精、陰陽是身體的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足，陰陽調(diào)達(dá)，則天癸充盛。絕經(jīng)后天癸衰竭，腎陰陽兩虛，腎陽不足，不能溫陽血脈，氣血凝滯；腎陰虧虛，全身津液不足，脈道失于通利，凝滯為瘀，故“氣滯則血凝，氣瘀則血滯”。瘀血引起氣血運(yùn)行不暢，使氣血不能營養(yǎng)四肢、骨骼，不通則痛，因此，瘀血會(huì)引起骨質(zhì)疏松癥的疼痛；瘀血痹阻心之血脈，出現(xiàn)胸痹心痛。且瘀血日久，阻滯氣血，傷及正氣，不能濡養(yǎng)五臟六腑，臟腑功能衰退，腎精不得充盈，而加重骨質(zhì)疏松癥及冠心病[28]。在治療上活血化瘀與補(bǔ)腎堅(jiān)固，根據(jù)辨證論治，測(cè)其輕重，以血府逐瘀湯或桃紅四物湯合左歸丸加減，活血與補(bǔ)腎兼顧。

2.2.2.2 痰濁婦女絕經(jīng)后易導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生及積聚，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來說，痰濁歸屬于高脂血癥的范疇，本質(zhì)為脂質(zhì)代謝紊亂，致使血液出現(xiàn)黏稠狀態(tài)；易致血管內(nèi)皮損傷，形成動(dòng)脈粥樣硬化病理改變[29]。大量實(shí)驗(yàn)和調(diào)查提出高血脂與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系。胡彩仙等[30]通過對(duì)老年人進(jìn)行研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年女性BMD 與TC、TG 成負(fù)相關(guān)。Tintut Y 等[31]證實(shí)高脂血癥能使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，而抑制成骨細(xì)胞活性。從中醫(yī)角度來說，李章青等[32]總結(jié)出以下3 點(diǎn)：（1）中年婦女大多有產(chǎn)后血虛，無以養(yǎng)肝而出現(xiàn)血虛肝郁氣滯，凝聚為濕為痰。（2）腎陰不足，虛火內(nèi)動(dòng)，煉津?yàn)樘?；腎陽虧虛，水液不得蒸騰氣化，聚濕成痰。（3）腎虛日久及脾，脾虛生痰。痰濁日久，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，骨骼失養(yǎng)，而發(fā)骨痿，痹阻于心胸，則出現(xiàn)胸痹心痛。治療方面，在抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)上，可加用他汀類藥物。中藥治療以補(bǔ)腎化痰為主，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加瓜蔞薤白半夏湯及山楂、紅曲化痰降脂。另有研究[33]表明瓜蔞薤白半夏湯能減輕冠心病的發(fā)作次數(shù)、改善心肌缺血。

綜上所述，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥與冠心病并發(fā)是由于腎精虧虛，脾虛不運(yùn)為本，氣滯血瘀、痰濁互結(jié)為標(biāo)。由于有相同的致病因素，且相互為病，因此治療上二者兼顧、補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)益脾腎兼以疏肝理氣、活血化瘀、化痰降濁。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并冠心病已經(jīng)成為老年女性常見的慢性增齡性疾病，在辨證論治的同時(shí)，心腎相交也可以作為一個(gè)重要調(diào)節(jié)機(jī)制，在維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定，預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及冠心病的發(fā)生過程中有著重要的作用。