右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案運用在老年股骨近端骨折患者外周阻滯麻醉中的價值

摘 要：目的：探究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案運用在老年股骨近端骨折患者外周阻滯麻醉中的價值。方法：篩選老年股骨近端骨折患者70例，時間范圍2021年1月至2022年12月，隨機將其分為對照組（羅哌卡因外周阻滯麻醉）和觀察組（右美托咪定＋羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案外周阻滯麻醉），各35例，判定兩組麻醉效果差異。結(jié)果：與對照組相比，觀察組運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯維持時間更長，阻滯起效時間更短，阻滯后5min、阻滯后30min，觀察組HR、MAP水平均低于對照組；與對照組相比，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組VAS評分更低，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：針對老年股骨近端骨折患者，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案阻滯效果理想。

關(guān)鍵詞：股骨近端骨折，老年，外周阻滯麻醉，羅哌卡因，右美托咪定

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.14.060

股骨近端骨折是老年人常見的骨折類型，包括股骨轉(zhuǎn)子、股骨頭、股骨頸骨折等，老年人群骨量減低，股骨近端骨組織相對脆弱，在外界旋轉(zhuǎn)力、直接暴力等作用下，發(fā)生骨折的風(fēng)險較高。對于此類患者，臨床多通過手術(shù)治療，盡量修復(fù)骨折所致的血管、神經(jīng)損傷，恢復(fù)股骨近端正常解剖結(jié)構(gòu)，獲得理想的固定效果。但老年患者麻醉耐受性差，機體應(yīng)激反應(yīng)明顯，麻醉方案的選擇，將直接影響手術(shù)效果。外周阻滯麻醉具有對機體影響小、鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)勢，適用于老年患者。羅哌卡因是常用的區(qū)域組織麻醉藥物，阻滯效果較好，但單一應(yīng)用仍存在麻醉起效慢、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳等不足[1]。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合右美托咪定，充分發(fā)揮其協(xié)同麻醉、鎮(zhèn)靜、抗炎等作用，形成老年標(biāo)準(zhǔn)化外周阻滯麻醉方案，可進一步提高麻醉質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選老年股骨近端骨折患者70例（2021年1月至2022年12月），隨機將其分為對照組和觀察組，各35例，兩組男女比例分別為20例/15例、19例/16例，年齡分別為（67.43±4.02）歲、（67.81±4.12）歲，體質(zhì)量指數(shù)分別為（2 4 .11±1. 8 7）k g / m 2、（24.06±1.82）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級/Ⅱ級患者例數(shù)分別為16例/19例、17例/18例，組間差異較?。≒ ＞0. 05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征明確；（2）年齡60～80歲；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）知情同意本研究，麻醉、手術(shù)耐受度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨急慢性感染；（2）合并其他部位骨折；（3）對麻醉藥物過敏；（4）合并中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（5）長期服用鎮(zhèn)痛藥物；（6）造血及凝血功能異常；（7）存在溝通、視聽及認知障礙。

1.2 方法

予以患者麻醉監(jiān)護，包括血氧、血壓、心電等，開放外周靜脈通路，予以患者面罩吸氧，靜脈注射20μg舒芬太尼，警覺/鎮(zhèn)靜評分2級時，進行神經(jīng)阻滯操作，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子做腹溝韌帶平行線，取腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)及中央位置1/3處交點，穿刺點選擇兩點中交點，垂直角度刺入神經(jīng)阻滯針，直至股骨小轉(zhuǎn)子，進行適當(dāng)調(diào)整，退針1～2cm，繼續(xù)進針5cm，到達穿刺目標(biāo)位置后，針頭回抽未見出血，可判定為穿刺成功，固定穿刺針給藥，給藥后評估患者疼痛程度，達到滿意阻滯效果后開始手術(shù)。

對照組：注入0.3%羅哌卡因，劑量為30mL。

觀察組：注入30mL 0.3%羅哌卡因＋1μg/kg右美托咪定，右美托咪定最大劑量100μg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）阻滯效果：記錄運動神經(jīng)阻滯起效（肌松良好，下肢感覺無力）、阻滯維持（關(guān)節(jié)可自由活動，無麻醉感覺）時間，記錄感覺神經(jīng)阻滯起效（麻醉平面達到T12）、阻滯維持（切口出現(xiàn)疼痛感覺）時間，對比組間數(shù)據(jù)；

（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：監(jiān)測、記錄HR（心率）、MAP（平均動脈壓）指標(biāo)，時間點為阻滯前、阻滯后5min、阻滯后30min，對比組間數(shù)據(jù)；

（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：評估術(shù)后疼痛感受，時間點為術(shù)后2h、6h、12h、24h，工具選用VAS（視覺模擬評分法），0～10分代表無痛至劇痛，對比組間數(shù)據(jù)；

（4）不良反應(yīng)：包括寒戰(zhàn)、低血壓、惡心嘔吐、心率異常、呼吸抑制，計算總發(fā)生率，對比組間數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)檢驗使用SPSS 26.0軟件，計數(shù)資料通過[n /（%）]表述開展χ2檢驗，計量資料通過（ ）表述開展t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 阻滯效果

相較于對照組，觀察組運動、感覺神經(jīng)阻滯維持時間更長，阻滯起效時間更短（P＜0. 05），詳細數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

阻滯后5min、30min，相較于對照組，觀察組HR、MAP水平更低（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)如表2所示。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后6h、12h、24h，相較于對照組，觀察組VAS評分更低（P＜0.05），詳細數(shù)據(jù)如表3所示。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，組間差異較?。≒ ＞0.05），詳細數(shù)據(jù)如表4所示。

3 討 論

老年人群機體功能明顯衰退，鈣流失嚴重，股骨近端骨折風(fēng)險高，當(dāng)骨折發(fā)生后，患者會出現(xiàn)髖部疼痛、局部壓痛、患側(cè)肢體縮短、活動能力喪失等表現(xiàn)，依據(jù)股骨近端骨折類型、嚴重程度、病情急緩等情況，應(yīng)采取積極的治療措施，手術(shù)為首選治療方案。在圍手術(shù)期，此類患者還存在對麻醉藥物耐受性低、代謝速度較慢等問題，極易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者血流動力學(xué)波動明顯，術(shù)后疼痛感強烈，不利于患者術(shù)后康復(fù)，選擇標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的麻醉方案及方式至關(guān)重要。外周阻滯麻醉通過在外周神經(jīng)干附近注射局麻藥物，可阻斷神經(jīng)細胞鈉通道，阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，實現(xiàn)區(qū)域麻醉的作用，與椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉相比，外周阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢顯著，可減輕患者恐懼情緒，提高患者麻醉舒適度，且易于操作實施、風(fēng)險性小，利于麻醉、手術(shù)的順利進行。在麻醉藥物選擇方面，臨床意見尚未統(tǒng)一，其中，羅哌卡因感覺神經(jīng)阻滯效果顯著，屬于酰胺類藥物，不會對認知功能、肢體運動功能產(chǎn)生影響，低濃度即可阻滯感覺神經(jīng)。但該藥單一應(yīng)用，難以控制老年患者血流動力學(xué)指標(biāo)，部分患者阻滯效果欠佳。同時，股骨近端骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者術(shù)后疼痛感明顯，疼痛介質(zhì)、炎癥介質(zhì)的釋放，對于老年患者身心健康、術(shù)后恢復(fù)等均會造成不良影響，單獨應(yīng)用羅哌卡因，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面還存在明顯不足。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，在外周阻滯麻醉中，右美托咪定＋羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用阻滯效果理想，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，可預(yù)防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。右美托咪定可起到抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，為咪唑類衍生物，具有高選擇性，能夠有效抑制交感活性，在區(qū)域阻滯麻醉中，作為局麻輔助藥物使用，可縮短阻滯起效時間，增強局部麻醉效果。本研究中，與對照組相比，觀察組運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯維持時間更長，阻滯起效時間更短，阻滯后5min、阻滯后30min，觀察組HR、MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，坐骨神經(jīng)較為粗大，單獨應(yīng)用羅哌卡因，運動、感覺阻滯起效時間較長，且老年人群抵抗力、耐受性下降，羅哌卡因應(yīng)用后，可對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致血流動力學(xué)穩(wěn)定性下降。聯(lián)合右美托咪定后，其能夠增加麻醉效果，降低血液中兒茶酚胺水平，抑制交感神經(jīng)活性，以此縮短麻醉起效時間，顯著提升麻醉穩(wěn)定性，控制血流動力學(xué)指標(biāo)波動。同時，右美托咪定脂溶性高，注射后可迅速擴散，對局部神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用，阻斷傷害性的進一步傳導(dǎo)，能夠縮短阻滯起效時間，利于改善麻醉情況。此外，右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，不受大腦皮質(zhì)的影響，老年患者應(yīng)用后，對患者認知功能無明顯影響，患者術(shù)后容易被喚醒。本研究中，與對照組相比，術(shù)后6h、12h、24h，觀察組VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度。二者聯(lián)合應(yīng)用，不僅能保證術(shù)中麻醉穩(wěn)定，且麻醉作用持久，可切實提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究中，與對照組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。羅哌卡因常見不良反應(yīng)有低血壓、頭痛、感覺異常、惡心嘔吐、心動過緩等。聯(lián)合右美托咪定后，其可發(fā)揮抗炎、保護心臟、保護腎臟、抗交感等作用，不會增加麻醉不良反應(yīng)，可減少術(shù)中譫妄躁動，穩(wěn)定血流動力。有研究指出[3]，在老年下肢骨折手術(shù)中，右美托咪定、羅哌卡因聯(lián)合，通過減輕麻醉應(yīng)激、抑制炎癥因子表達、抗交感神經(jīng)興奮性等作用機制，能夠起到減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的作用。

綜上所述，予以老年股骨近端骨折患者右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因標(biāo)準(zhǔn)化方案效果理想，可提升外周麻醉阻滯效果，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，強化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且麻醉安全性較高。

參考文獻

[1]李迅，劉小兵，吳緒才.右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于老年股骨近端骨折患者外周阻滯麻醉的臨床效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2022，46（4）：546-547.

[2]王玲凱.綜合化麻醉管理在手術(shù)室護理過程中的規(guī)范化應(yīng)用[J].中國標(biāo)準(zhǔn)化，2022（4）：190-192.

[3]彭春潮，吳婧文，光文輝，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯麻醉在老年股骨近端骨折患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（22）：4771-4774.

作者簡介

蘇秀花，本科，主治醫(yī)師，研究方向為麻醉。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）