三維超聲容積成像診斷宮腔粘連的臨床價值

尹旭丹,戴菲玲,楊雁芬

(金華市婦幼保健院 超聲醫(yī)學科,浙江 金華 321000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見病、多發(fā)病,臨床表現(xiàn)包括腹痛、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕、反復流產(chǎn)等[1]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標準,能直觀、準確地顯示粘連的程度、范圍及受累性部位[2]。但宮腔鏡檢查作為一種侵入性檢查方式,操作復雜,技術要求高,且成本高,在臨床實踐中應用受限。經(jīng)陰道二維超聲檢查作為非侵入性的檢查方式,相對經(jīng)濟,但其診斷IUA的敏感性和特異性不佳[3]。隨著超聲設備技術的發(fā)展,經(jīng)陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)容積成像在婦產(chǎn)科領域應用越來越廣泛[4-5],然而目前關于3D-TVS對不同嚴重程度IUA的診斷價值尚未有統(tǒng)一結論。本研究評估3D-TVS在不同嚴重程度IUA診斷中的準確性,以期為其臨床應用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月—2021年11月我院收治的疑似IUA患者為研究對象。納入標準:①臨床診斷懷疑IUA;②年齡22～45歲;③接受宮腔鏡診治手術;④宮腔鏡手術前行3D-TVS檢查。排除標準:①嚴重子宮內(nèi)膜異位癥;②先天性子宮畸形;③既往有盆腔腫瘤或放療史;④臨床資料不完整。研究共納入77例患者,年齡23～41歲,平均(34.81±4.71)歲;體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/m2,平均(22.16±2.81)kg/m2;月經(jīng)正常18例,月經(jīng)減少46例,閉經(jīng)13例?；颊咧橥?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 3D-TVS檢查 檢查前排空膀胱,取截石位平躺。采用Mindray Resona 7T型超聲診斷儀,配備經(jīng)陰道探頭DE10-3U,頻率為5～9 MHz,進行多切面、多向掃描檢查,以子宮長軸矢狀面為起始面,清晰顯示子宮及子宮內(nèi)膜輪廓,觀察宮腔位置、大小、形態(tài),分析內(nèi)膜厚度、基底層及內(nèi)膜血流變化。固定探頭的頻率為0.6 kHz,調(diào)整3D采樣體積。固定探頭并調(diào)節(jié)三維取樣容積框,范圍涵蓋整個內(nèi)膜,將探頭的掃描角度設置為60°。采樣子宮內(nèi)膜三維成像,獲得顯示平面(A、B、C),根據(jù)三維數(shù)據(jù)庫容積模式,將相鄰切面旋轉(zhuǎn)角度調(diào)整為30°。選取A平面,沿子宮內(nèi)膜邊緣進行勾畫,勾畫完成后通過三維能量直方圖分析軟件分析。

1.3 IUA嚴重程度評價標準

1.3.1 超聲評價標準 參照March分類法[6]。輕度:少于1/4宮腔受累,粘連菲薄或纖細,輸卵管開口及宮腔上端病變輕或清晰可見;中度:1/4～3/4宮腔受累,僅粘連形成,無宮壁粘連,輸卵管開口和宮腔上部閉鎖;重度:3/4以上宮腔受累,宮壁粘連或粘連帶肥厚,輸卵管開口及宮腔上部閉鎖。

1.3.2 宮腔鏡評價標準 參照美國生育協(xié)會(AFS)宮腔粘連分類[7]:評分1～4分為Ⅰ級(輕度);5～8分為Ⅱ級(中度)評分;9～12分為Ⅲ級(重度)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析;使用Kappa一致性檢驗分析3D-TVS診斷IUA的診斷效能,以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好,0.75>Kappa≥0.4表示兩者一致性一般,Kappa<0.4表示兩者一致性較差。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果 77例疑似IUA患者經(jīng)宮腔鏡檢查,其中70例(90.91%)確診為IUA,5例(6.49%)確診為內(nèi)膜息肉,2例(2.60%)確診為黏膜下肌瘤。

2.2 3D-TVS對IUA的診斷結果效能 術前3D-TVS診斷IUA的影像見封三圖4。Kappa一致性檢驗顯示:3D-TVS對IUA的診斷與宮腔鏡檢查一致性較好(Kappa值=0.779),其診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為97.14%(68/70)、85.71%(6/7)和96.10%(74/77)。

2.3 兩種檢查對IUA嚴重程度的診斷結果比較 3D-TVS與宮腔鏡均診斷為IUA的68例患者中,宮腔鏡診斷輕度IUA 42例、中度18例、重度8例;3D-TVS診斷輕度IUA 41例、中度19例、重度8例。以宮腔鏡檢查結果作為金標準,3D-TVS與宮腔鏡檢查診斷不同嚴重程度IUA的一致性較好(Kappa值=0.809)。其診斷不同程度IUA的靈敏度、特異度和準確度見表1。

3 討論

IUA又稱Asherman綜合征,會引起月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、反復流產(chǎn)、繼發(fā)性不孕等一系列臨床癥狀,嚴重影響育齡婦女的月經(jīng)功能和生育能力,威脅女性生殖健康。IUA患者通常有子宮手術史、子宮感染、子宮動脈栓塞或盆腔放療史,其病理機制主要是損傷子宮內(nèi)膜基底層及非血管性纖維組織與子宮各壁的連接,導致子宮內(nèi)膜阻塞、閉經(jīng)、不孕和其他癥狀[8]。IUA的診斷主要基于病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查;宮腔鏡檢查被認為是診斷IUA的金標準[9]。然而,宮腔鏡由于其侵入性特點,可重復次數(shù)有限。

由于便捷、經(jīng)濟等特點,超聲檢查對IUA的診斷價值已獲得越來越多研究者的肯定[10]。2015年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會中國專家關于IUA的共識中,超聲檢查是篩查IUA的推薦方法[11]。本研究以宮腔鏡檢查的結果作為金標準,發(fā)現(xiàn)3D-TVS診斷IUA與宮腔鏡檢查結果的Kappa值為0.779,說明3D-TVS能為IUA診斷提供有價值的參考信息。然而,本研究亦發(fā)現(xiàn)3D-TVS在診斷輕度、周圍型宮腔粘連時存在一定的局限性,與宮腔鏡檢查結果比較,漏診的2例患者,其中輕度粘連1例,周圍型宮腔粘連1例。因此臨床懷疑IUA診斷時,在3D-TVS檢查過程中要仔細、全面地觀察子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài),減少漏診率。

由于不同程度的宮腔粘連治療原則不同,因此對宮腔粘連進行準確分級有助于為臨床提供有效信息。經(jīng)陰道三維超聲能立體全方位觀察宮腔具體情況,包括內(nèi)膜的厚度、內(nèi)膜回聲、粘連的部位、粘連的范圍、與周圍肌層的界限等,在觀察的切面范圍及細節(jié)的清晰方面明顯優(yōu)于二維超聲[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS在對IUA分級時有7例與宮腔鏡檢查不一致,其中高估4例,低估3例。低估的3例在宮腔鏡下表現(xiàn)為粘連帶較細、薄、少,2例粘連帶發(fā)生在右側宮角,1例發(fā)生在宮底部,低估原因可能與粘連帶少且薄、位置隱蔽有關。因此在掃查時對容易忽視的地方如宮角、宮底等應細致行多切面掃查。此外,3D-TVS高估的4例患者,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形成瘢痕明顯,纖維化較為嚴重,3D-TVS探查內(nèi)膜回聲強度增加,建議進一步結合內(nèi)膜血流情況綜合判斷以提高3D-TVS分級的準確性。本研究經(jīng)Kappa一致性分析發(fā)現(xiàn)3D-TVS與宮腔鏡診斷不同嚴重程度IUA的Kappa值為0.809,提示其分級準確性較好。

綜上所述,3D-TVS是診斷IUA的有效影像學手段,與宮腔鏡檢查一致性好,對IUA篩查及分級具有較好的應用價值。本研究不足在于樣本量較少,仍有必要通過擴大樣本量的研究進一步驗證3D-TVS在IUA診斷及分級中的應用價值。