胃癌患者癥狀體驗(yàn)與恐懼疾病進(jìn)展的現(xiàn)狀及癥狀嚴(yán)重程度的中介效應(yīng)

陳雨靜,孫 莉,吳偉林,蔡依麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 腫瘤科,浙江 杭州 310003)

胃癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一,2018年全球胃癌新發(fā)病例超過(guò)100萬(wàn)例,發(fā)病率位居所有腫瘤的第5位[1]。癥狀體驗(yàn)是患者由于疾病本身的癥狀和(或)因治療引起的癥狀,及其經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨[2]。臨床上胃癌患者存在諸多軀體不適,如癥狀管理不佳會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量甚至后續(xù)治療康復(fù)造成不利影響[3]。既往研究[4]表明,不良的心理狀況可能會(huì)加重患者的癥狀體驗(yàn)。目前,焦慮、抑郁等不良情緒已受臨床廣泛關(guān)注,但實(shí)際工作中患者普遍存在恐懼疾病進(jìn)展的心理卻還未引起醫(yī)務(wù)人員重視?？謶旨膊∵M(jìn)展是個(gè)體對(duì)于一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理[5],如患者無(wú)法有效調(diào)節(jié)自身恐懼情緒,恐懼程度過(guò)高則會(huì)形成心理功能失調(diào),甚至加重患者主觀不適[6]。國(guó)外學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn),癌癥患者的恐懼心理與癥狀體驗(yàn)存在顯著相關(guān),但國(guó)內(nèi)卻鮮有相關(guān)報(bào)道,二者關(guān)系有待進(jìn)一步探討。本研究擬調(diào)查胃癌患者癥狀體驗(yàn)和恐懼疾病進(jìn)展心理現(xiàn)狀,并分析二者的關(guān)系,以期為提供優(yōu)質(zhì)科學(xué)的癥狀管理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法,選擇2021年1—9月在我院門診就診的胃癌患者為研究對(duì)象,涵蓋處于各個(gè)治療階段的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)2018年《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃癌診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],病理報(bào)告確診為胃癌;②年齡≥18歲;③具有小學(xué)及以上文化程度;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史,或正在服用抗精神疾病藥物;②有其他惡性腫瘤史;③合并嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥者(重度感染、惡液質(zhì)、嚴(yán)重的心腦肺腎疾病等)[9]。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自制的一般資料調(diào)查表收集患者的社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料,內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、腫瘤部位、病程、分期、腫瘤是否轉(zhuǎn)移、治療狀態(tài)。

1.2.2 安德森癥狀評(píng)估量表胃腸道腫瘤特異性模塊 安德森癥狀評(píng)估量表(MD Anderson symptom inventory,MDASI)[10]由美國(guó)安德森癌癥中心于2004年編制,用于評(píng)估癌癥患者常見(jiàn)的13項(xiàng)癥狀(疼痛、疲乏、惡心睡眠、不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、嗜睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感)和以上癥狀的困擾程度(一般活動(dòng)、情緒、工作、與他人的關(guān)系、走路、生活樂(lè)趣)。每個(gè)條目采用11級(jí)評(píng)分法,用0～10分代表“無(wú)干擾”到“完全受干擾”,1～4分為輕度,5～6分為中度,≥7分為重度,條目均分越高表示癥狀體驗(yàn)水平越高。在此基礎(chǔ)上,2010年安德森癌癥中心增加了胃腸道腫瘤患者常見(jiàn)的5項(xiàng)癥狀條目(便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺(jué)改變、腹脹),與原有量表結(jié)合形成胃腸道腫瘤特異性模塊(MDASI-GI)[11],用于評(píng)估胃腸道腫瘤患者18項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度和困擾程度。中文版量表用于癌癥患者所得Cronbach’α系數(shù)為0.866[9],信效度良好。本研究中量表Cronbach’α系數(shù)為0.862～0.901。本研究描述胃癌患者總體癥狀體驗(yàn)現(xiàn)狀,并根據(jù)患者不同治療狀態(tài)、診斷分期呈現(xiàn)各治療及病程階段癥狀體驗(yàn)的特點(diǎn)。

1.2.3 恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表中文版(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF) 該量表由吳奇云等[12]翻譯,包括生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度,共12 個(gè)條目,用于評(píng)估癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展的心理情況。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法,分別用1分～5分代表“沒(méi)有”到“總是有”,總分范圍為12～60 分,總分越高表示患者恐懼程度越高,總分≥34分為心理功能失調(diào)。中文版量表用于國(guó)內(nèi)肝癌患者所得Cronbach’α系數(shù)為0.812～0.883[12],信效度良好。本研究中量表Cronbach’α系數(shù)為0.820～0.921。

1.3 調(diào)查及質(zhì)量控制 研究者提前與醫(yī)院門診護(hù)士長(zhǎng)溝通并取得其支持,于胃癌患者來(lái)門診就診時(shí)發(fā)放調(diào)查表。向患者解釋調(diào)查的目的,征得患者同意后,研究者現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷,對(duì)患者不理解的內(nèi)容進(jìn)行答疑,所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查錯(cuò)漏并回收。共發(fā)放問(wèn)卷183份,回收有效問(wèn)卷174份,有效回收率95.08%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入174例胃癌患者,男101例,女73例;年齡25～78歲,平均(51.19±12.47)歲;文化程度:小學(xué)及以下85例(48.85%),初中38例(21.84%),高中或中專26例(14.94%),大學(xué)及以上25例(14.37%);腫瘤部位:胃體癌63例(36.21%),胃竇癌56例(32.18%),賁門癌45例(25.86%),全胃癌10例(5.75%);病程1～94個(gè)月,中位數(shù)為6個(gè)月;參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟第八版TMN分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期7例(4.02%),Ⅱ期17例(9.77%),Ⅲ期57例(32.76%),Ⅳ期93例(53.45%);腫瘤轉(zhuǎn)移情況:已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者131例(75.29%),未發(fā)生轉(zhuǎn)移者43例(24.71%);治療狀態(tài):單純化療者80例(45.98%),化療結(jié)合靶向治療者38例(21.84%),未處于治療階段者56例(32.18%)。

2.2 癥狀體驗(yàn)現(xiàn)狀 胃癌患者嚴(yán)重程度位列前3位的癥狀為疲乏、疼痛和睡眠不安,受困擾程度位列前3位的是情緒、一般活動(dòng)和生活樂(lè)趣。胃癌患者在不同治療狀態(tài)下,惡心、健忘、食欲差、嘔吐、麻木感、味覺(jué)改變、腹瀉的嚴(yán)重程度,以及走路和生活樂(lè)趣受困擾程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1—表3。

表1 胃癌患者各治療階段癥狀的嚴(yán)重程度得分(分)

表2 胃癌患者各癥狀的困擾程度均分(分)

表3 胃癌患者各診斷分期的癥狀體驗(yàn)總得分(分)

2.3 胃癌患者恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示,胃癌患者FoP-Q-SF總分為(29.35±9.34)分,32.76%(57/174)的患者存在心理功能失調(diào)。生理健康維度得分為(16.74±5.18)分,社會(huì)家庭維度得分為(12.60±4.60)分。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的患者FoP-Q-SF總分為(18.71±1.60)分、(26.77±8.33)分、(29.14±8.99)分、(30.75±9.53)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.415,P<0.05)。

2.4 胃癌患者癥狀體驗(yàn)與恐懼疾病進(jìn)展的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,癥狀嚴(yán)重程度、癥狀困擾程度得分與FoP-Q-SF總分、生理健康、社會(huì)家庭維度得分呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 胃癌患者癥狀體驗(yàn)與恐懼疾病進(jìn)展相關(guān)性(r)

2.5 恐懼疾病進(jìn)展與癥狀體驗(yàn)的結(jié)構(gòu)方程模型

2.5.1 恐懼疾病進(jìn)展與癥狀體驗(yàn)的路徑分析 采用 Bootstrap法對(duì)變量之間的關(guān)系進(jìn)行估計(jì),重復(fù)抽取5 000個(gè)Bootstrap樣本做運(yùn)算。結(jié)果顯示,恐懼疾病進(jìn)展對(duì)癥狀嚴(yán)重程度及癥狀困擾程度均呈顯著的正向影響(β=0.603、0.215,P<0.001),癥狀嚴(yán)重程度對(duì)癥狀困擾程度呈顯著的正向影響(β=0.688,P<0.001),見(jiàn)表5。

表5 路徑分析結(jié)果

2.5.2 恐懼疾病進(jìn)展與癥狀體驗(yàn)的中介效應(yīng) 為進(jìn)一步檢驗(yàn)恐懼疾病進(jìn)展、癥狀嚴(yán)重程度及癥狀困擾程度三者之間的關(guān)系,使用Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示:恐懼疾病進(jìn)展通過(guò)癥狀嚴(yán)重程度對(duì)癥狀困擾程度產(chǎn)生的間接效應(yīng)為0.415(P<0.05),且置信區(qū)間不包含0(0.323,0.511);總效應(yīng)為0.630(P<0.05),且置信區(qū)間不包含0(0.53,0.72)。由路徑系數(shù)可見(jiàn),恐懼疾病進(jìn)展對(duì)癥狀困擾程度還會(huì)產(chǎn)生直接影響,癥狀嚴(yán)重程度在恐懼疾病進(jìn)展與癥狀困擾程度之間起部分中介作用,中介效應(yīng)為65.87%。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),胃癌患者癥狀以疲乏最為嚴(yán)重,其次為疼痛和睡眠不安,與相關(guān)研究[13]結(jié)果相似。本研究通過(guò)比較單純化療、化療+靶向治療及未處于治療狀態(tài)3組患者的癥狀體驗(yàn)發(fā)現(xiàn),不同治療狀態(tài)有其相應(yīng)的癥狀管理重點(diǎn)。研究結(jié)果顯示,化療患者惡心、健忘、食欲差、嘔吐、麻木感和味覺(jué)改變的嚴(yán)重程度較未處于治療患者顯著提高,分析原因可能是本研究中未處于治療的患者均為治療結(jié)束的復(fù)查患者,軀體情況優(yōu)于治療期患者,健忘和腹瀉嚴(yán)重程度顯著降低?；?靶向治療組患者的麻木感和腹瀉在各組患者中最為嚴(yán)重,可能與胃癌靶向藥物最常見(jiàn)的3級(jí)和4級(jí)不良反應(yīng)有關(guān)。同時(shí),化療+靶向治療組患者走路和生活樂(lè)趣受困擾程度最為嚴(yán)重,原因可能是治療相關(guān)副反應(yīng)造成患者疲乏無(wú)力影響走路的時(shí)長(zhǎng);而靶向藥物高昂的費(fèi)用可能造成患者的精神壓力,影響原有的生活品質(zhì)。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)胃癌患者實(shí)際所處的不同階段提供相應(yīng)及時(shí)的健康指導(dǎo),避免盲目進(jìn)行機(jī)械化的宣教導(dǎo)致低效率的癥狀管理。

本研究中有32.76%的胃癌患者存在心理功能失調(diào),高于Hinz等[14]對(duì)婦科、消化道及血液腫瘤等癌癥患者的調(diào)查結(jié)果(16.7%)。一方面,胃癌是全球第三大癌癥死亡原因[1],且本研究中診斷為Ⅳ期的胃癌患者高達(dá)53.45%,因此患者存在對(duì)自身健康和生存的擔(dān)憂[15];另一方面,本研究中初中及以下學(xué)歷的胃癌患者高達(dá)70.7%,對(duì)最新醫(yī)療信息的理解相對(duì)匱乏且調(diào)節(jié)自身恐懼的能力偏弱。為此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視臨床胃癌患者的心理健康,完善各科室心理咨詢員制度的建立,發(fā)揮心理?？谱o(hù)士的作用,有效調(diào)節(jié)患者恐懼疾病進(jìn)展的情緒。

本研究結(jié)果顯示,胃癌患者癥狀體驗(yàn)與恐懼疾病進(jìn)展呈顯著正相關(guān),且恐懼疾病進(jìn)展對(duì)癥狀體驗(yàn)呈顯著的正向影響,與已有研究[5]結(jié)果相似,即不良的心理狀況可能會(huì)增加嚴(yán)重癥狀困擾和功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外,中介模型研究結(jié)果顯示,癥狀嚴(yán)重程度在恐懼疾病進(jìn)展與癥狀困擾程度之間起部分中介作用,中介效應(yīng)為65.87%。提示患者日常生活的負(fù)面影響主要來(lái)自自覺(jué)癥狀,而恐懼情緒是影響患者自覺(jué)癥狀的重要因素,間接對(duì)患者生活造成困擾。結(jié)合自我調(diào)節(jié)理論構(gòu)建模型解釋,當(dāng)患者受到軀體刺激并作出評(píng)估后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的疾病表征,從而決定個(gè)體恐懼情緒的水平,而恐懼情緒的升高反過(guò)來(lái)會(huì)導(dǎo)致行為和心理上的后果[16]。對(duì)生存預(yù)后及長(zhǎng)期治療費(fèi)用的擔(dān)憂可導(dǎo)致個(gè)體恐懼疾病進(jìn)展水平過(guò)高,患者無(wú)法通過(guò)適應(yīng)行為調(diào)節(jié)自身情緒,則會(huì)產(chǎn)生消極行為如回避疾病不配合治療、拒絕應(yīng)對(duì)疾病等,導(dǎo)致自覺(jué)癥狀和功能障礙加重[17],從而進(jìn)一步降低個(gè)體的日常生活能力及生活質(zhì)量。

綜上,胃癌患者存在不同程度的癥狀體驗(yàn),與恐懼疾病進(jìn)展心理密切相關(guān),恐懼情緒是影響患者軀體健康的關(guān)鍵因素,間接對(duì)患者日常生活造成困擾。為此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到降低胃癌患者恐懼情緒的必要性,計(jì)劃并落實(shí)有效的心理干預(yù)措施,如心理教育、認(rèn)知重組和行為修正等,從而達(dá)到高質(zhì)量的癥狀管理。