PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷的調(diào)查及影響因素分析

蔡恩旦,牟春雨,方春燕

(杭州市第九人民醫(yī)院 輸液室,浙江 杭州 311225)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管是臨床長期需要靜脈輸液患者的常用干預(yù)手段,可有效降低穿刺頻率,更好地保護(hù)血管,可有效減輕患者痛苦的同時也為臨床搶救提供便捷,對臨床護(hù)士的工作效率也有所提高[1-2]。但長期使用PICC可引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷(catheter-associated skin impairment,CASI)是PICC置管患者常見的并發(fā)癥之一[3],CASI的出現(xiàn)給患者帶來痛苦的同時也為后續(xù)的臨床治療帶來了一定的困難,嚴(yán)重者可能引起感染,對患者預(yù)后不利。故而對影響PICC置管患者的因素進(jìn)行分析,有利于提前預(yù)防、降低CASI的發(fā)生,以改善患者預(yù)后。既往多有研究對CASI進(jìn)行觀察分析,但尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究對我院PICC置管患者CASI的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查,分析PICC置管患者發(fā)生CASI的危險(xiǎn)因素,并提出相應(yīng)預(yù)防措施,以期為臨床循證補(bǔ)充相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月在杭州市第九人民醫(yī)院行PICC置管的539例患者作為研究對象,其中男270例,女269例,年齡20～74歲,平均(37.96±16.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):均于我院首次接受PICC導(dǎo)管留置及維護(hù),且均持續(xù)留置3個月及以上;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并免疫功能障礙,存在先天性皮膚疾病,置管前存在皮膚水腫、皮炎等情況,存在其他可能導(dǎo)致皮膚損傷原因者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

1.2.1 臨床資料 自制調(diào)查表收集調(diào)查對象的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、置管季節(jié)、置管靜脈、PICC留置時間、維護(hù)周期、是否存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、導(dǎo)管材質(zhì)、敷料種類、營養(yǎng)狀況(血清白蛋白、血紅蛋白水平)。

1.2.2 CASI調(diào)查 對539例患者是否發(fā)生CASI進(jìn)行記錄,CASI包括機(jī)械性損傷(包括皮膚剝離、撕裂、張力性損傷)、接觸性皮炎(包括刺激性皮炎和過敏性皮炎)、穿刺點(diǎn)滲液、局部感染及壓力性損傷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①機(jī)械性損傷,包括皮膚剝離,指膠帶或敷貼去除后,有多層角質(zhì)細(xì)胞被一起去除,表現(xiàn)為淺表性損傷且不規(guī)則,在神經(jīng)末梢區(qū)皮膚可出現(xiàn)深紅色或紅色的光澤或潮濕樣,無明顯不適感,嚴(yán)重者可見紅斑和水皰;撕裂傷,指敷料去除后出現(xiàn)的傷口有皮膚層分離的表現(xiàn),可見部分或全部撕裂;張力性損傷,指皮膚反復(fù)進(jìn)行敷料或膠帶的更換,出現(xiàn)皮膚表皮與真皮分離現(xiàn)象。②接觸性皮炎,包括刺激性皮炎(皮膚可見紅腫、囊泡,持續(xù)時間較短);過敏性皮炎(有明顯的紅斑、水泡出現(xiàn),且皮膚損傷區(qū)有明顯瘙癢感,持續(xù)時間較長,可有一周左右的時間)。③穿刺點(diǎn)滲液,包括滲液可見粉紅色或紅色,或有乳白色液體出現(xiàn);④局部感染,指導(dǎo)管穿刺處2 cm左右范圍內(nèi)有紅腫表現(xiàn),可有壓痛、局部發(fā)硬等表現(xiàn);⑤壓力性損傷,指受壓迫的局部皮膚或皮膚軟組織可見損傷。

2 結(jié)果

2.1 CASI發(fā)生情況 539例PICC置管患者中有183例出現(xiàn)CASI,發(fā)生率為33.95%;其中機(jī)械性損傷98例(53.55%),接觸性皮炎51例(26.23%),壓力性損傷15例(8.20%),穿刺點(diǎn)滲液12例(6.56%),局部感染10例(5.46%)。具體分型見表1。

表1 CASI發(fā)生情況

2.2 PICC置管患者發(fā)生CASI的單因素分析 比較是否發(fā)生CASI患者間的臨床資料,結(jié)果顯示:CASI患者年齡61～74歲、使用刺激藥物、在夏冬季置管、PICC置管時間≥5個月、導(dǎo)管維護(hù)周期≥7 d、存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、使用3M敷貼、皮膚過敏體質(zhì)的占比,均高于無CASI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。CASI組血清Alb及Hb為(29.54±2.98)g/L、(91.21±7.59)g/L,無CASI組分別為(34.98±3.65)g/L、(103.14±8.25)g/L,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.398、16.329,均P<0.001)。

表2 影響PICC置管患者發(fā)生CASI單因素分析[n(%)]

2.3 影響PICC置管患者發(fā)生CASI的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量,是否發(fā)生CASI為因變量進(jìn)行賦值(表3),進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡>60歲、導(dǎo)管維護(hù)周期≥7 d、存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb是影響PICC置管患者發(fā)生CASI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響PICC置管患者發(fā)生CASI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC是臨床廣泛應(yīng)用的輔助輸液手段,CASI是PICC置管患者常見的并發(fā)癥之一,是指導(dǎo)管醫(yī)用敷貼移除后,置管及其周圍部位皮膚出現(xiàn)持續(xù)半小時以上的皮膚異常現(xiàn)象,如流膿、紅疹、潰爛等,且患者有明顯的疼痛感[5]。對患者后續(xù)治療有著較大的影響,故而早期采取預(yù)防措施對降低CASI發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。本研究對我院2021年度的539例PICC置管患者進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示,539例患者中有183例患者發(fā)生CASI,發(fā)生率為33.95%,其中以機(jī)械性損傷為主,與既往研究相似[6]。了解發(fā)生CASI的影響因素有助于預(yù)防CASI的發(fā)生,本研究單因素分析結(jié)果顯示,CASI組患者年齡在61～74歲、使用刺激性藥物、在夏冬季置管、PICC置管時間≥5個月、導(dǎo)管維護(hù)周期≥7 d、存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、使用3M敷貼、皮膚過敏體質(zhì)的占比,均高于無CASI組,CASI組血清Alb及Hb均低于無CASI組。提示患者的年齡、是否合并腫瘤、置管季節(jié)、PICC留置時間、維護(hù)周期、導(dǎo)管正壓接頭壓迫、敷貼的選擇、皮膚狀態(tài),與PICC置管患者發(fā)生CASI有關(guān)。與苗自玲[7]研究相似。

患者年齡增大,機(jī)體生理功能下降,皮膚狀態(tài)較差,保水能力下降、屏障能力減弱,故而發(fā)生CASI的風(fēng)險(xiǎn)較高。長期使用刺激藥物,可能對置管周圍皮膚組織存在刺激性損傷,且刺激性藥物對患者的免疫力也有一定的抑制作用[8],從而增加CASI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。夏季皮膚易出汗,長期處于潮濕狀態(tài)導(dǎo)致皮膚功能下降,易受損傷;冬季皮膚較為干燥,皮膚彈性較差,且衣物厚重,可能對PICC導(dǎo)管有壓迫作用,易引起壓力性損傷[9]。因PICC置管為侵入性操作,置管時間越長,其受到感染的幾率越大,且敷貼長期的貼壓,使皮膚局部屏障功能減弱,易發(fā)生CASI;常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)周期為一周,導(dǎo)管維護(hù)周期延長,敷貼的潮濕、污染的風(fēng)險(xiǎn)增高,易引發(fā)皮膚局部感染,CASI的風(fēng)險(xiǎn)增高;導(dǎo)管正壓接頭長期對患者的皮膚進(jìn)行壓迫,易使患者出現(xiàn)皮膚壓迫性損傷。既往研究[10-11]顯示敷貼種類的選擇在PICC置管中具有重要作用,3M敷貼及IV3000敷貼均為臨床常用的兩種敷貼,3M為聚氨酯,其粘性強(qiáng),在固定導(dǎo)管方面具有一定的優(yōu)勢,但其透氣性較差、粘膠難以去除,故而長期使用,反復(fù)撕貼,對局部皮膚的刺激較大,易造成機(jī)械性損傷;而IV3000敷貼相較于3M透氣性較好,且仍具備一致的固定效果,粘膠也較易去除,對皮膚的刺激較小[12],故而采用IV3000敷貼的PICC置管患者的CASI發(fā)生率較低。皮膚敏感者皮膚功能較為低下,在受到刺激時易受到損傷,臨床對于皮膚敏感患者應(yīng)優(yōu)先使用IV3000敷貼,若需使用3M敷貼,在更換時動作應(yīng)盡量輕柔,對殘留膠質(zhì)及時清理,并可對皮膚進(jìn)行潤滑保護(hù),以降低對皮膚的刺激性,減少損傷。

血清Alb及Hb均是反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的血清學(xué)指標(biāo)[13-14]。當(dāng)Alb水平較低時,易引起皮膚水腫,皮膚組織較為薄弱,在長期受到敷貼粘膠刺激時,易引起機(jī)械性損傷;Hb水平較低時,可能導(dǎo)致皮膚組織缺氧,皮膚耐受力差,故而CASI的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中多因素分析顯示,年齡>60歲、導(dǎo)管維護(hù)周期≥7 d、存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb是PICC置管患者發(fā)生CASI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故而建議臨床:①對于高齡患者應(yīng)更為關(guān)注其皮膚狀態(tài),做好皮膚護(hù)理;②反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)定期PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性,并指導(dǎo)患者進(jìn)行居家護(hù)理,注意保持置管周圍皮膚的清潔干燥,若出現(xiàn)紅腫、滲血等情況應(yīng)及時來院,不宜自行護(hù)理;③護(hù)理人員在進(jìn)行導(dǎo)管固定時,應(yīng)避免導(dǎo)管正壓接頭壓迫皮膚,規(guī)范置管操作[15],最大程度降低因護(hù)理人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致患者發(fā)生CASI;④應(yīng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)提高關(guān)注,可進(jìn)行營養(yǎng)飲食方案的制定,對于Alb低水平患者,可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白,以提高皮膚免疫力,改善皮膚水腫狀態(tài)。

綜上所述,PICC置管患者發(fā)生CASI的風(fēng)險(xiǎn)較高,以機(jī)械性損傷為主;年齡>60歲、導(dǎo)管維護(hù)周期≥7 d、存在導(dǎo)管正壓接頭壓迫、低水平血清Alb,是PICC置管患者發(fā)生CASI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。引發(fā)CASI的因素較為復(fù)雜,臨床應(yīng)提高關(guān)注,根據(jù)患者的實(shí)際情況早期進(jìn)行預(yù)防,以降低CASI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。