基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡食管癌患者中的效果*

雷秀文 朱曉磊

食管癌是人體消化系統(tǒng)中較為高發(fā)的惡性腫瘤之一，而借助胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療方法也是食管癌較為常用的策略[1-2]。但是手術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程造成干擾。而罹患惡性腫瘤的患者大多對(duì)于疾病的預(yù)后具有較大的擔(dān)憂，患者也非常容易發(fā)生抑郁、焦慮等不良的情緒反應(yīng)，影響患者的治療效果和治療依從性[3-5]。慢性疾病軌跡模式是一種較為新穎的理論，其認(rèn)為護(hù)理干預(yù)應(yīng)該隨著疾病的分期而進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整和實(shí)施，這可以更好地滿足患者在不同階段的護(hù)理要求，提升護(hù)理干預(yù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者的不良情緒，改善生活質(zhì)量[6-8]。目前已經(jīng)有研究結(jié)果指出，使用慢性疾病軌跡的模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于降低肺癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其臨床效果較為突出[9]。而接受胸腔鏡手術(shù)的食管癌患者，其身心反應(yīng)存在巨大的差異，一般常規(guī)的護(hù)理措施難以滿足患者在不同階段的護(hù)理要求。為了分析如何為接受胸腔鏡手術(shù)的食管癌患者提供更好的護(hù)理，本研究分析基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡食管癌患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月-2021 年5 月在河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院心胸腫瘤外科接受胸腔鏡手術(shù)的120 例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)皮穿刺活檢診斷為食管癌，在醫(yī)院接受胸腔鏡手術(shù)治療；（2）年齡＞18 周歲且＜70 周歲；（3）身體情況經(jīng)評(píng)估后可接受本研究中所制訂的護(hù)理干預(yù)方案；（4）預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有醫(yī)學(xué)教育背景或從事過醫(yī)療衛(wèi)生工作或護(hù)理工作的人員；（2）合并傳染性疾病，需要接受隔離治療；（3）已經(jīng)出現(xiàn)心、肝、腎等體內(nèi)重要臟器的功能衰竭或罹患其他嚴(yán)重軀體疾病，身體狀態(tài)較差；（4）處于妊娠期或哺乳期的女性；（5）吸毒，長(zhǎng)期酗酒或使用成癮性藥物；（6）具有嚴(yán)重視聽功能障礙；（7）合并精神疾病障礙，無法和他人正常交流。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組60 例和觀察組60 例。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，全部患者及家屬均簽署關(guān)于本次護(hù)理干預(yù)研究的知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士在患者入院之后完善其基礎(chǔ)信息的采集，針對(duì)患者開展自我觀念、疾病的相關(guān)知識(shí)、日常生活習(xí)慣方面等的護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，給患者發(fā)放醫(yī)院內(nèi)制作的食管癌患者相關(guān)的健康宣傳手冊(cè)，該手冊(cè)包括疾病的早期預(yù)警癥、診斷方法、治療方法、治療后的日常保健及康復(fù)手段等。通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或者現(xiàn)場(chǎng)的知識(shí)講座等方法，實(shí)施較為詳細(xì)的講解。另外可以通過病友會(huì)的方式，組織病友進(jìn)行互動(dòng)，協(xié)助患者重新建立信心并根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從運(yùn)動(dòng)、心理、飲食等多個(gè)維度實(shí)施健康指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間設(shè)定為入院至出院后2 個(gè)月。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)。（1）成立慢性疾病軌跡工作模式的專項(xiàng)工作小組，由科室內(nèi)高年資護(hù)士作為組長(zhǎng)，科室內(nèi)全體護(hù)理工作人員均為組員。小組成員均完成關(guān)于該項(xiàng)工作的基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)技能的培訓(xùn)，通過考核后才實(shí)施干預(yù)。（2）計(jì)劃，患者入院后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者全面的資料及信息，不僅限于患者的疾病情況及癥狀表現(xiàn)，同時(shí)需要包括患者個(gè)體的性格特征、日常生活習(xí)慣、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)情況等相關(guān)的信息，以全面的信息分析作為基礎(chǔ)，制訂患者的干預(yù)方案。分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)資料，結(jié)合患者個(gè)體的實(shí)際情況，完善醫(yī)院的食管癌健康教育宣傳手冊(cè)的內(nèi)容制作。手冊(cè)中適當(dāng)調(diào)整傳統(tǒng)的內(nèi)容，依據(jù)疾病的發(fā)展軌跡進(jìn)行編寫，依據(jù)初始期、急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期的時(shí)間順序進(jìn)行排列，在各個(gè)階段分別對(duì)疾病的相關(guān)行為、日常生活、自我概念等的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，在各個(gè)階段也依據(jù)患者的實(shí)際情況給予針對(duì)性的實(shí)施計(jì)劃。使用圖文結(jié)合的方式提升患者對(duì)疾病的了解和認(rèn)知。在初次編撰完成后，由科室內(nèi)的2 名主治醫(yī)師進(jìn)行批注和修改，提出建議，最后再完成定稿。（3）具體實(shí)施，依據(jù)患者的實(shí)際情況，將疾病發(fā)展分為4 個(gè)階段，對(duì)4 個(gè)階段給予針對(duì)性的指導(dǎo)干預(yù)，包括自我概念、日常生活習(xí)慣及疾病相關(guān)知識(shí)方面的護(hù)理干預(yù)。（4）過程及結(jié)果評(píng)價(jià)，干預(yù)時(shí)間設(shè)定為入院至出院后2 個(gè)月，科室內(nèi)護(hù)理工作人員在干預(yù)過程中利用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、院外隨訪、患者術(shù)后復(fù)查等方法，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和效果反饋，及時(shí)改進(jìn)和修正干預(yù)過程中存在的問題及障礙等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）分別對(duì)患者的抑郁和焦慮情緒嚴(yán)重程度進(jìn)行測(cè)評(píng)。其中HAMD 包括17 個(gè)條目，HAMA 包括14 個(gè)條目，2 個(gè)問卷中的每個(gè)條目賦分均為0～4 分，所以HAMD 的評(píng)分在0～68 分，HAMA 的評(píng)分在0～64 分[10]。分?jǐn)?shù)低表示被測(cè)試個(gè)體的抑郁或者焦慮水平低。兩個(gè)量表的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach's α）分別為0.867、0.859。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的自我管理效能。利用中文版癌癥自我管理效能量表（SUPPH）對(duì)患者的自我管理效能水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表包括正性態(tài)度（10 個(gè)條目，10～50 分）、自我決策（10 個(gè)條目，10～50 分）、緩解壓力（8 個(gè)條目，8～40 分）共3 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，總分28～140 分[11]。分?jǐn)?shù)低表示被測(cè)試對(duì)象的自我管理效能水平差。該量表的Cronbach's α 為0.844。（3）比較兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量。利用生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTCQOL-C30）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共包括有認(rèn)知、情緒、角色、軀體癥狀、社會(huì)功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分均為0～100 分[12]，以分?jǐn)?shù)低表示被測(cè)試對(duì)象的生活質(zhì)量差。該量表的Cronbach's α 為0.870。（4）比較兩組患者干預(yù)前后的疾病知識(shí)知曉情況。利用科室自行研制的食管癌疾病相關(guān)知識(shí)患者知曉程度調(diào)查問卷進(jìn)行測(cè)試。該問卷包括有食管癌的發(fā)病機(jī)制、胸腔鏡治療的基本原理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、圍手術(shù)期護(hù)理的注意事項(xiàng)共4 個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分均在0～50 分，以分?jǐn)?shù)低表示被測(cè)試對(duì)象對(duì)食管癌相關(guān)疾病知識(shí)的知曉情況差。（5）比較兩組患者干預(yù)后的遵醫(yī)行為情況。采用科室自行研制的患者遵醫(yī)行為量表完成評(píng)價(jià)。該量表從服藥、飲食、生活、日常活動(dòng)等方面對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表共有10 個(gè)條目，總分10～100 分，以分?jǐn)?shù)低表示被測(cè)試對(duì)象的遵醫(yī)行為較差。（6）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，包括氣胸、乳糜胸、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果使用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較 干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較[分，（）]

表2 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理效能比較 干預(yù)前，兩組各維度自我管理效能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各維度自我管理效能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理效能比較[分，（）]

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理效能比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組各維度生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)知曉情況比較 干預(yù)前，兩組疾病知識(shí)知曉情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組疾病知識(shí)知曉情況評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)知曉情況比較[分，（）]

表5 兩組患者干預(yù)前后疾病知識(shí)知曉情況比較[分，（）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為情況比較 干預(yù)后，觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分為（74.21±8.11）分，高于對(duì)照組的（64.35±7.05）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.833，P＜0.05）。

2.7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者（χ2=5.461，P=0.019），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

人體的食管具有較為特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，在食管癌患者實(shí)施胸腔鏡手術(shù)操作后，也容易出現(xiàn)乳糜胸、氣胸、肺部感染等并發(fā)癥[13-14]，無論是惡性腫瘤、患者對(duì)于手術(shù)操作的恐懼、對(duì)于術(shù)后生存質(zhì)量的不確定及術(shù)后的并發(fā)癥等，均會(huì)導(dǎo)致患者的心理出現(xiàn)不良情緒的變化，患者難以避免地會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、緊張等情緒反應(yīng)。這會(huì)對(duì)患者的康復(fù)信心造成干擾，加重患者已經(jīng)存在的心理負(fù)擔(dān)，直接影響患者在圍手術(shù)期的身心健康[15]。而本研究中所使用的基于慢性疾病軌跡的護(hù)理干預(yù)模式，則在一定程度上可以緩解上述問題。這種護(hù)理干預(yù)模式將患者的病情治療分為了不同的階段，再由責(zé)任護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)方法，這種策略直接促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)過程。通過研究所獲得的數(shù)據(jù)可見，觀察組患者在干預(yù)后的焦慮及抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組患者。說明基于慢性疾病軌跡模式的干預(yù)方法對(duì)于改善該類患者術(shù)后的負(fù)性情緒反應(yīng)呈現(xiàn)出明顯的效果。在這種護(hù)理工作模式中，將慢性疾病細(xì)分為多個(gè)階段，在各個(gè)階段均使用了適合本階段的干預(yù)方法，從自我概念行為、日常生活方式、疾病相關(guān)行為3 個(gè)維度同時(shí)干預(yù)，引導(dǎo)患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，同時(shí)掌握更多的疾病相關(guān)知識(shí)，緩解了患者治療過程中的不良情緒反應(yīng)。

以往的研究指出，患者的自我管理效能感水平增高，有利于患者個(gè)體采用積極的方式去應(yīng)對(duì)疾病[16-18]。而本研究中的觀察組患者，在接受干預(yù)之后，其自我管理效能各個(gè)維度的評(píng)分均高于對(duì)照組患者，這正是由于基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)方法實(shí)施后，給予了患者充分的健康指導(dǎo)，協(xié)助患者逐漸恢復(fù)到健康狀態(tài)的生活之中，幫助患者從一個(gè)因疾病住院治療的患者逐漸過渡為自身的社會(huì)角色，形成了一個(gè)較為正向的，積極的應(yīng)對(duì)方式，提升了患者的自我鼓勵(lì)效能水平。

研究中觀察組患者在干預(yù)后的生活質(zhì)量也優(yōu)于對(duì)照組患者。說明觀察組所使用的干預(yù)方案有利于提升患者的生活質(zhì)量水平。這可能是因?yàn)榛诼约膊≤壽E模式的護(hù)理干預(yù)方法可以給予患者正確的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者逐步的恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)，以更好、更快地適應(yīng)自己患病及治療之后的角色轉(zhuǎn)變，很大程度上預(yù)防了患者由于各類原因?qū)е鲁霈F(xiàn)的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力[19-20]，促使患者更為有效的應(yīng)對(duì)疾病，提升患者與疾病斗爭(zhēng)的信心，所以在生活質(zhì)量的評(píng)分中出現(xiàn)明顯的提升。

同時(shí)觀察組患者在術(shù)后并發(fā)癥、遵醫(yī)行為及疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況方面均優(yōu)于對(duì)照組的患者。基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)方法可以讓患者更為清晰的了解疾病相關(guān)知識(shí)，提升自己的身體及心理素質(zhì)，另外能夠借助自我概念行為等方法，促使患者更加坦然與平和的接受現(xiàn)狀和各類變化，這保證了遵醫(yī)囑行為的比例及疾病相關(guān)知識(shí)的知曉程度，同時(shí)也幫助了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低。

綜上所述，將基于慢性疾病軌跡模式的護(hù)理干預(yù)方法應(yīng)用于接受胸腔鏡手術(shù)的食管癌患者人群中，有利于改善患者的不良情緒，提升患者的自我管理效能及生活質(zhì)量，增加患者的疾病知識(shí)知曉水平及遵醫(yī)行為水平，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。