某院2018 年至2021 年住院患者麻醉藥品使用合理性分析*

周小花，閆玉鳳

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508）

麻醉藥品連續(xù)使用后能產生生理依賴性，屬國家特殊管理藥品，使用得當能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，提高患者的生活質量，使用不當將危害健康，管理不當易致其流入非法渠道成為毒品，危害社會。因此，麻醉藥品的合理使用與科學管理尤為重要，其水平也在很大程度上反映了醫(yī)院的治療和管理水平。我中心對麻醉藥品和精神藥品（簡稱麻精藥品）的臨床使用進行了嚴格管理，在此，對2018年至2021年住院患者麻醉藥品的使用情況進行分析，為臨床合理使用該類藥品提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調取醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018 年1 月至2021 年12 月某院住院患者麻醉藥品使用數(shù)據(jù)，包括藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用金額等。

1.2 方法

結合以下指標判斷用藥合理性。限定日劑量（DDD），以2020年版《中國藥典（二部）》《陳新謙新編藥物學第18 版》、藥品說明書推薦的常用劑量、我院臨床用藥實際情況為標準及世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦值確定；以DDD 計算麻醉藥品的用藥頻度（DDDs），DDDs=該藥該年總用量（mg）/ 該藥DDD 值；限定日費用（DDC），DDC=該藥年使用金額/該藥DDDs；藥品使用金額與DDDs 的排序比（B/A）。DDDs 值越大，表明該藥品使用頻率越高；DDC 反映了藥品的價格水平，值越大說明該藥給患者造成的經濟負擔越重。B/A 反映藥品使用金額與用藥人次是否同步，越接近1.0，表明藥品使用金額與DDDs 同步性越好，經濟效益和社會效益良好；＞1.0，提示該藥的日用藥價格偏低，使用頻率較高，社會效益大于經濟效益；＜1.0，則反之。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel軟件錄入基礎數(shù)據(jù)；采用SPSS 21.0軟件對使用金額及DDDs 進行曲線回歸（R2為決定系數(shù)），分析其變化趨勢。采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 藥品品種及使用金額

共使用麻醉藥品15 個品規(guī)，其中包括注射劑8 種，片劑3種，緩釋片2種，貼劑、栓劑各1種。其中鹽酸嗎啡片（5 mg）為2021 年新增品規(guī)。2018 年至2020 年我院住院患者麻醉藥品各年度總使用金額呈持續(xù)增長趨勢，2021 年有所下降（比2020 年下降21.18%，比2019 年增長14.06%），且每種麻醉藥品的使用金額每年排序相對穩(wěn)定。4年來，枸櫞酸舒芬太尼注射液（50 μg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（2 mg）、鹽酸瑞芬太尼注射液（1 mg）使用金額均排前4 名，占4 年總使用金額的87.88%；口服片劑的使用金額排序較靠后，排后2名的涉及磷酸可待因片（30 mg）、鹽酸嗎啡片（5 mg）、鹽酸布桂嗪片（30 mg）。詳見表1［鹽酸嗎啡片（5 mg）因2018 年至2020 年均未使用，故無相應年份數(shù)據(jù)；下表同］。

表1 2018年至2021年我院麻醉藥品使用金額、排序及其變化趨勢Tab.1 Consumption sum，ranking and change trend of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021

2.2 藥品的DDDs 及其變化趨勢

4 年來，芬太尼透皮貼劑（5 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（50μg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（2 mg）、鹽酸瑞芬太尼注射液（1 mg）的DDDs 排序基本穩(wěn)定于前4。詳見表2。

表2 2018年至2021年我院麻醉藥品DDDs及其變化趨勢Tab.2 DDDs and change trend of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021

2.3 藥品的DDC 和B/A

4 年來，DDC 值排前3 名的為鹽酸羥考酮注射液（10 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（50μg）、鹽酸瑞芬太尼注射液（1 mg），而注射用鹽酸瑞芬太尼（2 mg）均排第4 名；鹽酸布桂嗪片（30 mg）、磷酸可待因片（30 mg）、鹽酸布桂嗪注射液（100 mg）均排后3名，提示口服類麻醉藥品使用成本低，患者的經濟負擔小。4年來，藥品的B/A范圍在0.38～5.00，其中鹽酸布桂嗪片（30 mg）和磷酸可待因片（30 mg）各年均為1.00。詳見表3。

表3 2018年至2021年我院麻醉藥品的DDC和B/ATab.3 DDC and B/A of narcotic drugs in our hospital from 2018 to 2021

2.4 手術及住院患者數(shù)

4 年間，我院手術患者數(shù)占住院患者數(shù)的比例總體呈增長趨勢。手術患者及住院患者人數(shù)（以出院人數(shù)為準）均于2021年達峰，手術患者占住院患者比例最高的為2020年。詳見表4。

表4 2018年至2021年我院手術及住院患者分布Tab.4 Distribution of surgical patients and inpatients in our hospital from 2018 to 2021

3 討論

3.1 麻醉藥品使用情況趨勢分析

我院為三級甲等?？漆t(yī)院，前身為傳染病醫(yī)院，收治的艾滋病、肝病等患者居多，住院藥房麻醉藥品主要用于手術麻醉和治療慢性癌性疼痛等慢性疼痛。近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大、高精尖醫(yī)學人才的引進、新開科室的增加及病床數(shù)量的增多，來我院就醫(yī)患者增多，外科手術量以及腫瘤患者數(shù)量不斷增加，導致麻醉藥品的品規(guī)增至15種，用量不斷增加，使用金額不斷上漲。本研究結果顯示，2018年至2020年我院麻醉藥品的總使用金額處于升高趨勢，2021年有所下降，而2020年手術患者及住院患者人數(shù)比2019 年略有減少，這可能與我院為新冠病毒感染定點收治醫(yī)院有關。值得注意的是，從肺炎患者藥品總使用金額和手術例數(shù)看，2020年麻醉藥品的人均使用金額最高，可能出現(xiàn)某些藥物使用不合理現(xiàn)象，經分析發(fā)現(xiàn)2020 年注射用鹽酸瑞芬太尼（2 mg）較2019 年增長2.10 倍，出現(xiàn)增長異常。為此，我院積極開展麻醉藥品使用合理性點評和經濟學分析，2021年該藥使用金額較2020年下降24.22%。且2021年麻醉藥品手術人均使用金額比2019 年降低2.82%，比2020 年降低36.78%，初見成效。從劑型來看，包含注射劑8 種，口服制劑5 種，貼劑、栓劑各1 種，品種豐富，能滿足不同患者對麻醉藥品品種及劑量的要求，口服制劑使用數(shù)量及金額均較低，提示注射劑仍為主要劑型，而且其種類、規(guī)格多樣。但仍可能存在不合理用藥現(xiàn)象，尚需進一步證實，擬作為下一步研究分析重點。

3.2 主要使用麻醉藥品的用藥情況分析

舒芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液：外科手術較復雜，對手術麻醉的要求較高。兩藥均為芬太尼的衍生物，也屬阿片類受體激動劑類麻醉藥品，短效鎮(zhèn)痛藥，常被用于輔助麻醉和麻醉誘導［1］，聯(lián)合用于各種手術麻醉，臨床效果良好。值得注意的是，瑞芬太尼的使用頻率超舒芬太尼1.75 倍，最高時（2020 年）瑞芬太尼DDDs合計是舒芬太尼的4.53 倍，說明臨床更傾向于使用瑞芬太尼。瑞芬太尼在人體組織和血液中易水解，具有起效快、時間短、無蓄積等特點［2］，王依慰等［3］研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在多種手術中的呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間均短于舒芬太尼。宋志高等［4］發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在抑制氣管插管時心血管反應輕于芬太尼、舒芬太尼等，且血流動力學變化較溫和。瑞芬太尼和舒芬太尼的DDC 較高，B/A 也反映了其日價格偏高，可能會給患者帶來經濟負擔，從藥物經濟學角度考慮，建議臨床在應用此2 種麻醉藥品時考慮不同患者的經濟狀況個體化選擇用藥。4 年來，芬太尼注射液使用金額、DDDs 均呈顯著降低趨勢，舒芬太尼、瑞芬太尼與芬太尼相比，血流動力學更穩(wěn)定，可使心肌供氧得到保障，提高治療安全性，有更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用等［5-6］，大劑量芬太尼可能引起胸壁肌僵直，麻醉后低血壓和術后呼吸抑制［4］，這可能限制了芬太尼的使用。

芬太尼透皮貼劑：屬無創(chuàng)性阿片類鎮(zhèn)痛藥，芬太尼具有低分子治療及高脂溶性的物理化學特性，皮膚滲透率為嗎啡的43 倍，止痛效果為嗎啡的100 倍，故僅需少量芬太尼就能止痛，且不良反應較輕［7］。藥物經皮膚入血液，避免了肝臟首過效應對胃腸道的影響，適用于無法口服止痛藥或需長時間使用止痛藥但無法耐受肌肉注射的患者，尤其適用于中重度癌性疼痛［8］。我院芬太尼透皮貼劑的使用金額、DDDs 總體均呈降低趨勢，DDDs一直排前2名，臨床使用頻率較高。其藥品說明書中指出，芬太尼透皮貼不應用于急性或手術疼痛的治療，并禁用于40歲以下非癌性慢性疼痛患者（艾滋病與截癱患者不受年齡限制），因我院感染與免疫科是上海市艾滋病診療中心，艾滋病患者集中，可能使其用量增加，另外其DDC 較低，B/A ＞1，說明其價格較低，患者經濟負擔小、接受程度高，也可能導致其用量增加。但其劑量不宜調整，吸收過程易受多種因素干擾，尤其是對于伴有發(fā)熱患者，需警惕呼吸抑制，故口服劑型仍應為癌痛患者的首選劑型?？紤]芬太尼透皮貼劑可能存在使用不合理情況，經我院麻醉藥品使用合理性點評，2020 年（較2019 年下降24.66%）、2021 年（較2020 年下降5.90%）均有下降，初見成效。

嗎啡制劑：嗎啡屬經典的阿片類藥物，主要通過與中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)內的μ阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用［9］，小劑量嗎啡的使用能明顯緩解患者的疼痛，改善恐懼、焦慮等不適情緒，提高患者的救治滿意度而不增加不良反應的發(fā)生，相對安全［10］，是《癌癥三階梯止痛原則》治療方案中首選推薦，其消耗是評定一個國家改善癌癥疼痛狀況的一項重要指標。我院嗎啡制劑品規(guī)較多，包括口服劑2 種（3 種品規(guī)），注射劑、栓劑各1 種，但4 種劑型共占總使用金額的1.81%（4 年總計），4年來，臨床使用最多的為硫酸嗎啡緩釋片（30 mg），其使用金額呈降低趨勢，且其B/A 均為1.2，說明使用金額與用藥患者數(shù)同步性好，患者對于該藥的接受程度和經濟壓力適中，作為口服劑型，鎮(zhèn)痛維持時間長、效果好，與注射液相比不易產生依賴性，中重度癌性疼痛患者長期口服嗎啡是公認的最佳治療方案［11-12］。嗎啡注射液的使用金額和DDDs 均總體呈降低趨勢，比口服劑型使用量低；值得注意的是嗎啡栓的使用金額及DDDs 較低，且總體呈降低趨勢，可能與多數(shù)醫(yī)師及患者不習慣應用有關。嗎啡經直腸給藥避免了藥物吸收與胃腸道功能間的相互影響，能減輕胃腸道反應，與口服給藥的生物利用度、鎮(zhèn)痛效能和時間相同，且具有用藥更直接、不良反應小、適用人群廣泛、吸收率更高等特點［13］，臨床使用也可能存在不合理現(xiàn)象，需有針對性的調查分析并采取一定措施干預，擬作為下一步工作重點。

鹽酸羥考酮注射液：靜脈注射羥考酮起效迅速（2～3 min 起效），作用時間約3.5 h，短期應用蓄積性小，既可維持給藥也可單次注射給藥，對免疫作用的抑制輕［14］，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應，可有效維持麻醉過程中血流動力學的穩(wěn)定，抑制術后應激反應，緩解疼痛反應，減少術后自控鎮(zhèn)痛藥物用量，降低不良反應發(fā)生率［15］。但其DDC 高，給患者造成一定的經濟負擔，限制了其使用，其DDDs值變化浮動較大，以及4年來其使用金額排名靠前并呈降低趨勢，可能與此有關；B/A ＜1，可見患者接受程度低，使用金額與用藥患者數(shù)同步性較差。

3.3 建議

本研究中以我中心麻醉藥品使用量等為基礎數(shù)據(jù)，宏觀分析麻醉藥品結構分布，發(fā)現(xiàn)麻醉藥品的臨床應用基本合理，但在其管理和使用中還存在一定問題，需加強藥師對麻醉藥品的處方點評力度，對于可能存在的不合理使用情況應及時展開針對性分析和干預。針對本避心情況提出以下建議［16］：增加一品多規(guī)，能方便劑量調整，更好滿足患者需求，從而節(jié)省醫(yī)療費用；應從藥品經濟學角度合理選用麻醉藥品，不僅要提高患者的生存質量，還要減輕其經濟負擔；做好動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并分析產生原因，反饋給臨床，加強臨床醫(yī)師對麻醉藥品的認知和重視。