短刺結(jié)筋點(diǎn)治療頸性眩暈臨床觀察*

馮星華 李 琪 陳培鳳 曹 陽(yáng) 熊 杰 韓 嫣 李 璟

（1.上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科，上海 200434；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

近年來(lái)由于不良的生活習(xí)慣以及電子產(chǎn)品的高頻使用，使頸椎病的發(fā)病率顯著提高，且呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)，其中頸性眩暈的發(fā)生率在頸椎病變中占相當(dāng)大的比例，并常伴有偏頭痛、枕頸部疼痛僵硬、仰伸受限、耳鳴、惡心、心悸、旋轉(zhuǎn)加重等臨床癥狀[1]。有報(bào)道[2]稱有30%～70%的頸源性眩暈和不明原因頭暈都跟寰樞椎處病變有關(guān)，其中女性多于男性。頸性眩暈嚴(yán)重影響患者的日常生活，目前寰樞椎病變誘發(fā)的頸性眩暈多采用手法復(fù)位治療，但有很大一部分患者對(duì)手法復(fù)位治療存恐懼心理，難以完成治療。因此探索簡(jiǎn)單、安全、快速、有效的頸性眩暈診療方案尤為重要?，F(xiàn)根據(jù)李璟教授臨床治療經(jīng)驗(yàn)，采用短刺法，以經(jīng)筋頸項(xiàng)部結(jié)筋點(diǎn)治療頸性眩暈病例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為病例序列觀察，所有病例均來(lái)自2019 年7 月—2020 年7 月來(lái)上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科門(mén)診治療的患者，在此期間共接診頸椎病病例300 余例，其中主訴眩暈患者中30 例患者均符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡最小35歲，最大76 歲，平均年齡（63±11）歲。男性6 例，女性24 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等的《眩暈診治專家共識(shí)》[3]頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床以眩暈或頭暈為主要癥狀；常伴有頸項(xiàng)部疼痛不適，頸部活動(dòng)后可出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈或眩暈加重，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；頸部放射影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎退行性改變，頸椎棘突偏歪，寰齒側(cè)間距或寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱，寰椎或有鉤環(huán)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]眩暈病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為頭暈?zāi)垦?，次癥為視物旋轉(zhuǎn)、汗出肢冷、惡心嘔吐、耳鳴、頭痛。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎正側(cè)位、張口位影像學(xué)示頸椎棘突偏歪，寰齒側(cè)間距或寰樞關(guān)節(jié)不對(duì)稱；（2）頸椎棘突及橫突旁以及顱底筋膜或枕后小肌群壓痛；（3）目前未接受過(guò)其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由心腦血管疾病導(dǎo)致眩暈者；（2）耳源性和眼源性眩暈；（3）患者頸部皮膚有破損及嚴(yán)重感染；（4）精神疾病及傳染病或不能配合治療的患者；（5）已經(jīng)接受可能影響療效評(píng)估的其他治療者。

1.4 治療方法（1）風(fēng)池次：結(jié)筋病灶點(diǎn)位于胸鎖乳突肌與斜方肌上端附著部之間的凹陷中；（2）天牖次：結(jié)筋病灶點(diǎn)在頸側(cè)部，當(dāng)乳突的后下方，平下頜角，胸鎖乳突肌的后緣；（3）曲垣次：結(jié)筋病灶點(diǎn)在背部左右肩胛骨內(nèi)上側(cè)；以上均取雙側(cè)。

操作方法：患者取臥位，針刺部位皮膚常規(guī)酒精消毒，使用0.30 mm×50 mm 華佗牌一次性毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970），所選上述穴位和部位均采用短刺法，指切進(jìn)針，針垂直刺入針刺部位，刺入皮膚后緩慢進(jìn)針同時(shí)要上下左右搖動(dòng)針體，當(dāng)針刺深度達(dá)近骨面時(shí)，再行上下提插“磨骨”手法，得氣后留針20 min。每周治療3 次，2 周為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)臨床療效。操作時(shí)需注意輕柔和緩，切忌行針粗暴。

1.5 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：觀察治療前和治療后2 周的頸痛量表（NPQ）和眩暈障礙量表（DHI）評(píng)分。眩暈障礙量表評(píng)分包含：軀體P（28）、情緒E（36）、功能F（36）3 個(gè)指數(shù)；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～30 分輕微障礙；31～60分中等障礙；61～100 分嚴(yán)重障礙；回答選項(xiàng)：是-4分，有時(shí)-2 分，否0 分。頸痛量表（NPQ）共9 項(xiàng)，總分36 分，每項(xiàng)得分依次為0、1、2、3、4。如果受試者不曾有駕駛經(jīng)歷，則第9 項(xiàng)不必回答，不納入計(jì)分中；如果9 項(xiàng)全部回答，則NPQ 百分比=9 項(xiàng)總得分/36×100%；如果僅回答8 項(xiàng)，則NPQ 百分比=8 項(xiàng)總得分/36×100%。

次要指標(biāo)：中醫(yī)證候采用眩暈病臨床證候評(píng)價(jià)量表積分進(jìn)行比較包含頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、汗出肢冷、惡心嘔吐、耳鳴、頭痛6 項(xiàng)證候，評(píng)分根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為：無(wú)（0 分）、輕度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性時(shí)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用（）表示；不符合正態(tài)分布時(shí)，則采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療后頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、汗出肢冷、惡心嘔吐、耳鳴、頭痛癥狀積分與治療前比較明顯降低，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 30 例頸性眩暈患者眩暈病臨床癥狀評(píng)價(jià)量表積分比較 [M（Q25，Q75）]

2.2 眩暈障礙與頸痛比較 DHI 治療前最高分為80分，最低分為10 分；DHI 治療后最高分為32 分，最低分為0 分。30 例患者中NPQ 治療前最高56.3%，最低0%；NPQ 治療后最高31.3%，最低0%。治療后DHI 和NPQ 明顯低于治療前，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 30 例頸性眩暈患者DHI、NPQ 治療前后比較[M（Q25，Q75）]

3 討論

頸性眩暈主要是指頸源性因素所誘發(fā)的以眩暈為主的病證，在中醫(yī)學(xué)中可歸納為“眩暈”范疇，其發(fā)病機(jī)制一直尚存爭(zhēng)議。但目前認(rèn)為頸部筋骨失衡是誘發(fā)本病的關(guān)鍵病因病機(jī)[5]，而筋骨失衡又是以經(jīng)筋受損為前提。經(jīng)筋系統(tǒng)是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚和散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系[6]，是對(duì)人體肌肉和韌帶的規(guī)律性總結(jié)。經(jīng)筋受損、氣血不通?？稍谙鄳?yīng)部位出現(xiàn)條索、板結(jié)等結(jié)筋病灶點(diǎn)，而頸性眩暈屬筋受損，根據(jù)經(jīng)筋系統(tǒng)規(guī)律，治療頸性眩暈當(dāng)從“筋”論治。

在上頸項(xiàng)中，枕后肌群對(duì)控制寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定起關(guān)鍵作用，參與寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)與伸展運(yùn)動(dòng)。枕后肌群與頭前直肌和頭側(cè)直肌共同維持上頸段的動(dòng)力性平衡和靜力性平衡[7]，使寰樞關(guān)節(jié)保持正常對(duì)位關(guān)系，從而使血液流入腦部不受阻礙[8]。當(dāng)患者長(zhǎng)期不良姿勢(shì)、固定姿勢(shì)、感受風(fēng)寒外邪及外傷等誘因，致使頸項(xiàng)部僵硬，氣血經(jīng)絡(luò)不通，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”。筋經(jīng)韌帶長(zhǎng)期處于緊張和痙攣狀態(tài)，造成筋經(jīng)韌帶的勞損，局部出現(xiàn)炎性粘連、瘢痕，形成“橫絡(luò)”，被稱為結(jié)筋病灶點(diǎn)[9]。枕后肌群功能主要是維持頸部姿勢(shì)，故頸部勞損以枕后肌群損傷更為明顯。枕后肌群下有椎動(dòng)脈（屬椎動(dòng)脈第三段），以及椎動(dòng)脈靜叢與第一頸神經(jīng)也在枕下三角肌群深部，當(dāng)枕后肌群勞損形成的結(jié)筋病灶點(diǎn)卡壓到椎動(dòng)脈，引起椎動(dòng)脈痙攣或供血不足[10]?！鹅`樞·經(jīng)脈》“筋為剛，肉為墻”和《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨絆肉繃皮”體現(xiàn)了筋主束骨，筋之于骨的生理功能。筋為陽(yáng)，骨為陰；筋主動(dòng)，骨主靜；筋束骨，骨張筋[11]，都說(shuō)明經(jīng)筋對(duì)維持骨的平衡和關(guān)節(jié)正常生理狀態(tài)[12]的重要性。枕后肌群主要作用是穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，頸椎長(zhǎng)期受不對(duì)稱性力失衡的牽引，勢(shì)必造成枕后肌群受損，降低寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使寰樞小關(guān)節(jié)易發(fā)生錯(cuò)位，致椎動(dòng)脈第三段受卡壓扭曲[13]，血流受阻，出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足的眩暈癥狀。風(fēng)池次屬足少陽(yáng)經(jīng)筋，位于頸項(xiàng)局部枕后三角內(nèi)，在胸鎖乳突肌與斜方肌上端附著部之間的凹陷中，深層為頭夾?。挥姓韯?dòng)、靜脈分支；布有枕小神經(jīng)之支?！锻ㄐx》云：“頭暈?zāi)垦Ｒ掞L(fēng)池”，《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝膽互為表里，風(fēng)池穴是足少陽(yáng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，是治眩暈要穴，可平肝熄風(fēng)。另取足少陽(yáng)經(jīng)筋天牖次、手陽(yáng)明經(jīng)筋曲垣次2 個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)，皆為上頸項(xiàng)部?jī)蓚?cè)枕后肌群起止點(diǎn)處，根據(jù)“筋之所過(guò)，主治所及”，刺激2 個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)能達(dá)疏筋散結(jié)、行氣活血之功。

“短刺”是《靈樞》論述十二節(jié)刺中的第8 種針刺手法，古時(shí)專治骨痹。李璟教授[14]認(rèn)為以短刺法治療頸椎病等痼疾沉疴可以取得較好效果，短刺法針入至骨，把針尖置于骨面，通過(guò)上下提插，而使針尖摩擦其骨。短刺法對(duì)于病痛位置固定、病程較長(zhǎng)者尤為適宜。目前臨床多應(yīng)用病灶部位較深的“痹病”。一方面，短刺法屬深刺療法，可刺達(dá)筋骨之間?！额惤?jīng)》云：“大肉深處，各有分理，是謂分肉間也”。分肉之間就是腘肉之間的間隙，而分肉間隙是痹?。ńY(jié)筋病灶點(diǎn)）的好發(fā)部位，短刺法可直接針至病所作用于結(jié)筋點(diǎn)病灶點(diǎn)，直接促進(jìn)結(jié)筋點(diǎn)的松解。另一方面，短刺法，“稍搖而深之”。在針刺過(guò)程中，將針漸進(jìn)刺入配合搖法，并施以提插捻轉(zhuǎn)，以催氣、得氣和守氣，使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)，氣至病所。氣至病所加強(qiáng)了患處的得氣感應(yīng)，增進(jìn)療效。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[15]顯示，短刺法能調(diào)整毛細(xì)血管通透性，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解肌痙攣，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。針刺頸部結(jié)筋點(diǎn)可松解其痙攣，促進(jìn)炎性水腫吸收，解除椎動(dòng)脈壓迫，恢復(fù)腦部供血[16]。同時(shí)針刺能興奮肌肉，增強(qiáng)肌肉和筋膜的牽正作用，調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)位置平衡關(guān)系，達(dá)到骨正筋柔狀態(tài)。

本研究結(jié)果表明，短刺結(jié)筋點(diǎn)治療頸性眩暈，不僅能夠有效地改善眩暈，減輕頸項(xiàng)疼痛等臨床癥狀，同時(shí)對(duì)頸性眩暈引起的相關(guān)中醫(yī)癥狀亦能起到明顯改善作用，值得進(jìn)一步深入研究。