牙槽嵴保存術(shù)在牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

張超穎，龔佳幸，俞夢(mèng)飛，錢(qián) 穎，朱子羽，陸科杰，王慧明

牙槽嵴保存術(shù)(alveolar ridge preservation，ARP)是一種保存拔牙后位點(diǎn)以減少牙槽骨吸收的術(shù)式[1]。牙周炎作為第6位非傳染性流行病，影響著全球7.43億人[2]，我國(guó)90%成年人患有牙周炎[3]。牙周炎破壞上皮-齦溝封閉[4]、促進(jìn)牙周袋形成、加速牙槽骨病理性吸收[5]，引起牙齒松動(dòng)，是造成拔牙的主要原因[2，6]。牙周炎患者需待病情控制穩(wěn)定后同期等待拔牙后牙槽骨改建，治療周期的延長(zhǎng)不僅會(huì)影響牙槽骨的吸收，也會(huì)影響失牙區(qū)的角化齦厚度及寬度，增加種植修復(fù)的難度。

2019年歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)共識(shí)指出，拔牙后行ARP可減少牙槽窩1.50～2.00 mm的水平骨吸收，1.00～2.50 mm和0.80～1.50 mm的頰、舌側(cè)中央垂直骨吸收[7]?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)多集中于ARP材料、術(shù)式改良的臨床研究，對(duì)因牙周炎拔牙患者應(yīng)用ARP這一問(wèn)題探討較少。本文將從ARP的特點(diǎn)、ARP在因牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用特殊性和應(yīng)用新進(jìn)展這三方面進(jìn)行闡述，以期為ARP的臨床應(yīng)用和潛在研究方向提供建議。

1 ARP特點(diǎn)

ARP的應(yīng)用可追溯至1996年，早期多是為了輔助固定義齒修復(fù)[8]，操作復(fù)雜。首先對(duì)缺牙區(qū)鄰牙進(jìn)行牙體預(yù)備，拔除患牙后翻起腭側(cè)全厚瓣并分成腭深和腭淺兩層瓣，隨后在牙槽窩內(nèi)充填羥基磷灰石，將腭深瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋充填后的牙槽嵴，最后將腭淺瓣與唇側(cè)黏膜復(fù)位縫合。整個(gè)過(guò)程中，分離和松解腭側(cè)雙層瓣的技術(shù)敏感性較高。如今ARP的主要步驟分為微創(chuàng)拔牙、拔牙即刻植入生物材料并覆蓋生物膜[9]，生物膜逐漸替代了軟組織瓣，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟。ARP核心目的是保存牙槽嵴輪廓以降低種植手術(shù)難度[10]，它最大的優(yōu)勢(shì)在于有效維持牙槽骨體積[11]及軟組織形貌，兼顧功能和美學(xué)效果[12]。

1.1 ARP的適應(yīng)證和禁忌證

根據(jù)2011年骨科專家共識(shí)指明，ARP目前適用于[12]：①拔牙后需要早期或延期種植修復(fù)者；②維持牙槽嵴輪廓以行固定義齒修復(fù)者；③改善上頜磨牙區(qū)垂直骨高度，減小上頜竇提升等輔助手術(shù)的概率。根據(jù)2018年牙周病新分類(lèi)，Ⅲ期和Ⅳ期牙周炎是重度牙周炎，存在多牙缺失甚至牙列缺失的可能[13]。ARP在因牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用還取決于牙槽窩的解剖形態(tài)。Steigmann等[14]根據(jù)拔牙后牙槽窩頰側(cè)骨壁的高度、厚度、開(kāi)窗與否，將牙槽窩形態(tài)分成三類(lèi)。第一類(lèi)：頰側(cè)牙槽骨完整，第一類(lèi)A亞類(lèi)為頰側(cè)牙槽骨的厚度≥1.00 mm，第一類(lèi)B亞類(lèi)為頰側(cè)牙槽骨的厚度<1.00 mm；第二類(lèi)：頰側(cè)牙槽骨有開(kāi)窗；第三類(lèi)：頰側(cè)牙槽骨有開(kāi)裂，第三類(lèi)A亞類(lèi)為頰側(cè)牙槽骨開(kāi)裂的高度≤頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，第三類(lèi)B亞類(lèi)為頰側(cè)牙槽骨開(kāi)裂的高度在頰側(cè)牙槽骨高度的1/3～2/3，第三類(lèi)C亞類(lèi)為頰側(cè)牙槽骨開(kāi)裂的高度>頰側(cè)牙槽骨高度的2/3。牙周炎的牙槽骨存在水平型、垂直型、凹坑狀、混合型等吸收表型，牙周炎拔牙后患者牙槽窩的形態(tài)更傾向于第一類(lèi)B亞類(lèi)及第二、三類(lèi)。以上分類(lèi)適合不同形式的ARP。

ARP不適用于以下幾種情況患者：①有尚未控制的全身基礎(chǔ)疾??；②在術(shù)區(qū)有急性或難以控制的感染；③有頭頸部放療史；④服用雙膦酸鹽藥物或有骨代謝疾??；④處于傳染病的急性期；⑥懷孕；⑦患有精神障礙或拒不配合；⑧牙槽骨解剖條件不佳，如嚴(yán)重吸收形成低平或刃狀牙槽嵴等[12，15]。

1.2 ARP與相關(guān)術(shù)式的比較

Jung等[16]提出了三種拔牙后的治療選擇：拔牙后自愈、拔牙后即刻種植和拔牙后ARP；根據(jù)拔牙后愈合6～8周、4～6個(gè)月和大于6個(gè)月這三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間段，ARP又可分為軟組織保存、軟硬組織聯(lián)合保存和硬組織保存。硬組織保存的典型代表即引導(dǎo)性骨再生術(shù)(guided bone regeneration, GBR)，GBR由引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)發(fā)展而來(lái)。因此，本文選擇GTR、GBR、即刻種植(immediate implant, IM)術(shù)式與ARP進(jìn)行比較。

GTR是利用生物材料覆蓋在牙根表面，促進(jìn)牙周膜細(xì)胞新附著，進(jìn)而促進(jìn)牙周再生。GTR主要適用于三壁和二壁骨袋[17]。與ARP相比，GTR最大的區(qū)別是它應(yīng)用于有牙區(qū)，且牙周再生效果好。但GTR也存在著技術(shù)敏感性高、診療時(shí)間延長(zhǎng)等不足。

GBR是通過(guò)物理屏障膜促進(jìn)骨再生的術(shù)式[18-19]。它主要應(yīng)用于種植的骨增量和小范圍頜面和顱骨缺損[18]，但面臨著生物材料暴露或術(shù)后感染的問(wèn)題[20]。當(dāng)GBR在拔牙同期應(yīng)用，其本質(zhì)屬于ARP。Hu等[21]研究將患者根據(jù)拔牙愈合方式分成ARP組和自愈組，對(duì)這兩組后續(xù)的治療(種植體植入、GBR同期植入種植體、先GBR而后延期植入種植體)進(jìn)行分析，認(rèn)為ARP減少了分次GBR的需要。

IM是微創(chuàng)拔牙同期種植的術(shù)式[10，22]，它強(qiáng)調(diào)不翻瓣，造成的創(chuàng)傷小，并且能更好地保留軟組織形態(tài)。當(dāng)同時(shí)滿足以下條件者，可考慮行IM：牙槽窩骨壁的厚度>1.00 mm、厚齦生物型、有足夠的牙槽窩骨量、根尖周無(wú)炎癥[10]。IM屬于ARP的一種特殊形式，既保存拔牙位點(diǎn)又同期種植，適應(yīng)證較ARP更為嚴(yán)格，但近年來(lái)IM在拔牙感染位點(diǎn)也有成功的應(yīng)用。Villa等[23]一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了因牙髓或牙周感染拔牙后行IM的20例患者，經(jīng)過(guò)1～3年的隨訪后發(fā)現(xiàn)種植的成功率達(dá)100%。Crespi等[24]將197枚種植體立即植入牙周炎拔牙位點(diǎn)、78枚種植體植入非感染位點(diǎn)，經(jīng)4年隨訪后，發(fā)現(xiàn)兩者在種植體存活率、邊緣骨水平、出血指數(shù)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gomes等[25]對(duì)14例慢性牙周炎拔牙患者行拔牙后IM，經(jīng)過(guò)4、8個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)口腔微生物計(jì)數(shù)、微生物譜、邊緣骨吸收未有明顯差異。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為IM能避免拔牙后牙槽窩吸收，但實(shí)際上三維骨吸收仍在進(jìn)行[26]。在IM后3個(gè)月，牙槽窩邊緣的垂直骨吸收量可達(dá)0.50 mm，1年后骨吸收量約1.00 mm，此后吸收的速度趨于穩(wěn)定[27]。同樣ARP也不能阻止拔牙后牙槽骨的重建[28]。幾種術(shù)式的比較如表1所示。

表1 ARP、GTR、GBR和IM比較Tab.1 Comparison of ARP，GTR， GBR and IM

2 ARP在牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用特殊性

雖然有關(guān)ARP的臨床研究會(huì)慎重考慮甚至排除牙周炎患者這一研究群體[29]，但目前尚未有證據(jù)表明牙周炎是ARP的絕對(duì)禁忌。牙周炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，ARP在牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用特殊性主要在于牙周炎牙槽骨的病理特點(diǎn)：①細(xì)胞因子(如TGF-α[30]、IL-1β)、炎性小體(NLRP3、AIM2[31])和病灶內(nèi)大量的免疫細(xì)胞[32]使得破骨細(xì)胞活性增加、促進(jìn)巨噬細(xì)胞M1型極化等[31]，導(dǎo)致牙槽骨吸收。②牙周炎患者牙合力作用于薄的牙槽嵴頂，會(huì)加速水平型骨吸收。Zhang等[33]發(fā)現(xiàn)牙周炎患者咬合接觸近于牙槽嵴頂， 側(cè)切牙的整體骨流失量大于其他前牙。③牙周炎患者拔牙后，牙槽骨愈合分為結(jié)締組織階段(0～4周)、新骨占據(jù)階段(4～14周)、骨愈合階段(20周以后)，骨形成速度明顯慢于10周完全愈合的健康拔牙窩[34]，牙周炎牙槽骨愈合時(shí)間較正常自愈時(shí)間長(zhǎng)。④牙周炎患者的牙槽嵴更易發(fā)生垂直骨吸收[35]，水平骨吸收較其他類(lèi)型的骨吸收更難恢復(fù)。⑤牙周炎拔牙患者的牙槽骨呈現(xiàn)不均一的三維向吸收。

3 ARP在牙周炎拔牙患者中的應(yīng)用新進(jìn)展

ARP可有效維持牙槽窩體積，安全性高，但在牙周炎失牙情況下應(yīng)用有一定難度。Aimetti等[36]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)30例牙周炎患者行拔牙后ARP，發(fā)現(xiàn)較自愈組，ARP組的牙槽骨體積吸收量少。Kim等[37]的一項(xiàng)回顧性研究對(duì)116例因牙周炎拔除上頜磨牙的患者行ARP，其安全率為99.3%。

近年來(lái)許多學(xué)者在牙周炎拔牙患者中逐漸開(kāi)展了多類(lèi)別的ARP應(yīng)用，可分為移植物支持、超聲治療、藥物治療、盾構(gòu)術(shù)等，常以移植物支持為主。

3.1 移植物支持

移植支撐物根據(jù)性質(zhì)不同主要分為三類(lèi)：軟組織支持、生物材料支持、金屬支架支持，并結(jié)合不同形式的自體或異體骨基質(zhì)填充于牙槽窩。

3.1.1 軟組織支持 軟組織支持是在牙槽窩的薄弱側(cè)覆蓋異位結(jié)締組織、隧道瓣或抬高皮瓣以減小縫合張力，形成再生空間，促進(jìn)愈合?？紤]軟組織占位性病變會(huì)影響骨愈合，此類(lèi)往往不單獨(dú)使用。Vanhoutte等[38]采取結(jié)締組織移植物以馬鞍狀形式覆蓋于植入物的周緣，維持三維體積的同時(shí)為減少軟組織退縮、維持厚度創(chuàng)造美學(xué)修復(fù)條件。Mardinger等[39]納入因牙周炎、牙折需拔牙的36例患者，植入骨粉并抬高黏膜瓣縫合，6個(gè)月后組織學(xué)結(jié)果表明移植覆蓋的軟組織形成角化齦，說(shuō)明了因牙周炎等引起的慢性感染和骨吸收拔牙后可以同時(shí)行ARP。但若牙周炎造成骨吸收嚴(yán)重、軟組織形態(tài)不佳者，軟組織瓣的提取常需要涉及第二術(shù)區(qū)，增加了操作難度。

3.1.2 生物材料支持 生物材料支持應(yīng)用最多，常見(jiàn)的材料有4種[14，40]：骨基質(zhì)移植物聯(lián)合膠原蛋白塞、骨基質(zhì)移植物聯(lián)合可吸收膜、骨基質(zhì)移植物聯(lián)合不可吸收膜、生長(zhǎng)因子。以骨基質(zhì)移植物聯(lián)合可吸收膜應(yīng)用較多，可有效減少牙槽骨的各向吸收、減少上頜竇手術(shù)的開(kāi)展。Nunes等[41]將15例患者的30個(gè)牙周炎拔牙位點(diǎn)隨機(jī)分為ARP試驗(yàn)組(同種異體骨基質(zhì)+可吸收膜)和對(duì)照組(血凝塊+可吸收膜)，發(fā)現(xiàn)ARP試驗(yàn)組的牙槽嵴高度吸收量較對(duì)照組小。Ben Amara等[42]將Ⅲ/Ⅳ期牙周炎需拔牙的患者隨機(jī)分為使用Bio-Oss骨粉聯(lián)合Bio-Gide膠原膜的ARP組和拔牙自愈組，術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，ARP組的牙槽窩牙槽嵴高度增加了(0.25±1.45)mm，自愈組則降低了(0.39±0.90)mm。Wei等[43]將36例因重度牙周炎需拔除上頜磨牙的患者隨機(jī)分成使用牛骨脫礦基質(zhì)和豬膠原膜的ARP組和自愈組，發(fā)現(xiàn)ARP組不僅有效保留牙槽嵴垂直骨高度，還減少了上頜竇手術(shù)的開(kāi)展必要。Manavella等[44]對(duì)11例因重度牙周炎拔牙患者行ARP(采用牛骨礦物基質(zhì)和膠原膜)，認(rèn)為ARP可修復(fù)頰側(cè)骨壁的吸收，改善牙槽嵴頂骨寬度。Zhao等[45]將32例重度牙周炎患者的36個(gè)拔牙位點(diǎn)隨機(jī)分成Bio-Oss骨粉聯(lián)合Bio-Gide骨膜的ARP組和自愈組，術(shù)后6個(gè)月，ARP組的頰側(cè)牙槽骨變化顯著低于對(duì)照組。

按照Steigmann的拔牙窩牙槽嵴分類(lèi)[14]，除了拔牙窩頰骨壁的厚度>1.00 mm者可不處理，其他分類(lèi)在牙槽窩內(nèi)均需充填顆粒狀骨粉。若頰側(cè)骨壁的厚度<1.00 mm者置膠原塞；若牙槽骨頰側(cè)開(kāi)窗或開(kāi)裂高度小于頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，常需要覆蓋可吸收膜，屏障膜可防止軟組織長(zhǎng)入，促進(jìn)小血管生長(zhǎng)并招募間充質(zhì)干細(xì)胞，為血凝塊和移植的骨基質(zhì)提供新生空間；對(duì)于牙周炎造成的前牙區(qū)混合型骨吸收或頰側(cè)牙槽骨骨裂>頰側(cè)牙槽骨高度的1/3，常采用不可吸收膜。Wen等[46]在牙周炎拔牙的49例患者中植入同種異體骨移植物聯(lián)合不可吸收膜(聚四氟乙烯膜)，與術(shù)后2、4個(gè)月相較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月的自體骨生成量顯著增多，殘留移植物百分比顯著下降。此外，不可吸收膜還能防止細(xì)菌滲入[47]，并且輔助維持軟組織形態(tài)。

除了骨基質(zhì)聯(lián)合各類(lèi)屏障膜，近年來(lái)生長(zhǎng)因子逐漸成為研究熱門(mén)。de Santana等[48]將30例慢性牙周炎患者隨機(jī)分成透明質(zhì)酸聯(lián)合重組人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的試驗(yàn)組和翻瓣清創(chuàng)對(duì)照組，治療1年后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者附著水平增加了4.80 mm，對(duì)照組增加了2.20 mm。Stumbras等[49]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)富含生長(zhǎng)因子的自體血漿可減少牙槽嵴垂直和水平骨吸收。自體血漿除了提供豐富的生長(zhǎng)因子，還不含白細(xì)胞，可減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)愈合。也有研究者認(rèn)為異種移植物和生物活性劑組合能更好地維持牙槽窩的體積[50]。雖然生物移植物多樣，但根據(jù)Cochrane系統(tǒng)綜述分析，目前尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)支持不同屏障膜和植入材料組合的顯著差異[1]。

3.1.3 金屬支架支持 缺牙后束狀骨吸收不可避免，金屬支架支持是利用機(jī)械生物裝置置于拔牙窩薄弱骨壁外側(cè)，對(duì)抗部分軟組織愈合壓力以維持牙槽嵴輪廓，其中以鈦支架多見(jiàn)。Degidi等[51]對(duì)18例因重度牙周炎、外傷等引起的牙槽嵴缺損患者，采取自體骨和鈦微網(wǎng)支撐，發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)可有效保留牙槽嵴寬度和高度。但金屬支架的支撐和對(duì)抗軟組織的平衡功能仍需要進(jìn)一步研究。Pinho等[52]為10例因重度牙周炎拔牙的患者植入自體骨并覆蓋鈦膜，雖然鈦膜維持牙槽窩空間且使其不易塌陷，但有5例患者存在膜暴露問(wèn)題，植入的鈦支架在牙槽窩中發(fā)生了被動(dòng)移動(dòng)[53]，這間接說(shuō)明了失牙后牙槽骨不可避免受到了軟組織各向壓力，也解釋了薄而高的牙槽嵴頂易于被壓迫吸收和斜坡?tīng)钛啦坩者m應(yīng)性形成的原因。

3.2 超聲治療

超聲治療多是利用超聲在一定范圍內(nèi)引起組織發(fā)熱促進(jìn)骨愈合的原理以輔助ARP。Ying等[54]認(rèn)為超聲可通過(guò)減少氧化應(yīng)激來(lái)維持牙周炎的牙槽骨穩(wěn)態(tài)，但具體機(jī)制不明。Kerr等[55]對(duì)因牙周炎拔牙的患者連續(xù)4周予以缺牙區(qū)的超聲治療，總體的牙槽窩尺寸變化不明顯，僅在個(gè)別頰側(cè)牙槽嵴位點(diǎn)有差異。由于此技術(shù)目前仍處于探索階段，未來(lái)有必要開(kāi)展一系列前瞻性臨床研究以獲得有力證據(jù)。

3.3 藥物治療

藥物治療是指通過(guò)藥物的骨誘導(dǎo)、抑制骨吸收等作用以阻止或減少拔牙后牙槽骨吸收。Kim等[56]將牙周牙髓聯(lián)合病變的犬牙分為拔除后ARP組(透明質(zhì)酸注射牙槽窩)和拔除后自愈組，發(fā)現(xiàn)ARP組牙槽窩內(nèi)新生骨比例(63.29±9.78)%較自愈組(47.80±6.60)%明顯增大，可能是由于透明質(zhì)酸具有骨誘導(dǎo)、抗炎、抗菌特性。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床研究中，將40例重度慢性牙周炎患者牙周手術(shù)后分為注射6周特立帕肽的試驗(yàn)組和給予安慰劑的對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)1年后試驗(yàn)組的臨床附著水平(增加22%)較對(duì)照組(增加7%)明顯改善[57]。特立帕肽是一種調(diào)節(jié)骨代謝用于治療骨質(zhì)疏松、藥物相關(guān)性頜骨骨壞死的有效藥物[58]，有研究指出特立帕肽可促進(jìn)牙槽骨再生[59]，但目前其治療牙周炎的病例數(shù)偏少且長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究和持續(xù)的不良反應(yīng)報(bào)告較少。其他藥物還有泛半胱天冬酶抑制劑[60]、帕米磷酸鹽[61]、維生素D3[62]、低劑量的辛伐他汀[63]等。

通過(guò)藥物形式的ARP研究目前多集中于探索性的動(dòng)物研究，對(duì)牙周炎拔牙患者的研究較少。雖然藥物保存牙周炎拔牙位點(diǎn)尚有成效，但牙槽骨的形成和潛在的不良反應(yīng)如何權(quán)衡，仍需要更多的循證證據(jù)以支持臨床決策。

3.4 盾構(gòu)術(shù)

盾構(gòu)術(shù)，多用于牙周膜健康、經(jīng)過(guò)完善的根管治療，但因無(wú)法修復(fù)、部分骨壁吸收甚至缺如而需要部分拔除的患牙。由于拔牙后會(huì)出現(xiàn)牙周膜的喪失和頰側(cè)牙槽骨的吸收，盾構(gòu)術(shù)通過(guò)保留部分牙根或根片及其對(duì)應(yīng)的牙周膜，從而部分保留牙槽嵴輪廓[64]。

盾構(gòu)術(shù)常和IM一起應(yīng)用于保留拔牙位點(diǎn)。Gluckman等[65]回顧了盾構(gòu)術(shù)結(jié)合IM的128例患者，經(jīng)4年隨訪后，發(fā)現(xiàn)植入成功率高(約96.1%)。Th Elaskary等[66]對(duì)有感染拔除指征的患牙截除部分牙根，并將其重新插入牙槽窩后固定，6 d抗菌治療后植入種植體，發(fā)現(xiàn)效果良好。因此牙周炎患牙可能也可通過(guò)截根術(shù)、分根術(shù)或盾構(gòu)術(shù)保留部分牙根或根片，酌情行ARP，但這一應(yīng)用仍需更多的臨床研究支持并獲得確切的組織學(xué)證據(jù)。除了保留部分自體牙根這一傳統(tǒng)盾構(gòu)術(shù)，Yilmaz等[67]在10例重度牙周炎拔牙患者中植入根形生物玻璃錐，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)根盾式ARP術(shù)前和術(shù)后，牙槽嵴的高度和寬度無(wú)明顯差異。

4 總結(jié)與展望

ARP是一種拔牙后維持牙槽窩體積的有效方式。由于牙周炎的牙槽骨不規(guī)則吸收、易受牙合力而吸收且拔牙后骨改建的時(shí)間延長(zhǎng)等特性，增加了牙周炎拔牙位點(diǎn)行ARP的難度。但近年的研究顯示，牙周炎拔牙后應(yīng)用ARP的成功率較高。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)牙周炎程度、牙槽窩吸收情況酌情選擇ARP的應(yīng)用形式。首要前提是控制牙周炎癥、微創(chuàng)拔除牙周炎患牙、清創(chuàng)拔牙窩。未來(lái)ARP適應(yīng)證不應(yīng)該排除牙周炎。在進(jìn)一步探究牙槽嵴輪廓改善效果的同時(shí)，更要發(fā)展優(yōu)勢(shì)性能材料組合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。