替奈普酶與尿激酶對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效及對(duì)心肌損傷標(biāo)志物的影響

鄭晨曦 李文聞 林義兆

福建省古田縣醫(yī)院心血管內(nèi)科 352200

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)作為心血管危重癥，具有起病迅速、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，需及時(shí)采取有效方法治療，以避免患者出現(xiàn)心源性死亡。靜脈溶栓是STEMI治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在開通梗死冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流灌注，減少缺血引起的心肌損傷[1]。尿激酶作為一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可直接作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，既往在靜脈溶栓治療中較為常用，但該藥具有選擇性差，出血風(fēng)險(xiǎn)高，半衰期短等不足。隨著制藥技術(shù)不斷發(fā)展，新型溶栓藥物在臨床中得以應(yīng)用，替奈普酶為第三代溶栓藥，其具有溶栓效果確切、出血風(fēng)險(xiǎn)低、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過回顧性分析，對(duì)比了替奈普酶與尿激酶在STEMI患者靜脈溶栓治療中臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月—2020年6月收治的215例STEMI患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；首次發(fā)?。荒挲g55～90歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間<12h；無靜脈溶栓禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓未控制者；精神疾病患者；合并夾層動(dòng)脈瘤；有腦血管病史；合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全及感染性疾?。挥谐鲅獌A向；3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史或創(chuàng)傷史；哺乳期、妊娠期女性；3個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍史；對(duì)本研究藥物過敏。根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，觀察組177例，男104例，女73例；年齡58～90歲，平均年齡(72.63±6.74)歲；心梗部位：前壁69例，下壁76例，高側(cè)壁32例；發(fā)病至溶栓時(shí)間1～8h，平均(4.37±0.62)h；Killip心功能分級(jí)：1級(jí)116例，2級(jí)57例，3級(jí)4例。對(duì)照組38例，男21例，女17例；年齡55～86歲，平均年齡(71.38±6.52)歲；心梗部位：前壁14例，下壁18例，高側(cè)壁6例；發(fā)病至溶栓時(shí)間1.5～10h，平均(4.42±0.67)h；Killip心功能分級(jí)：1級(jí)23例，2級(jí)14例，3級(jí)1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組入院后立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路等常規(guī)處理，靜脈溶栓前均給予阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20160685)100mg，口服；硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格：75mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180029]75mg，口服；瑞舒伐他汀鈣片[生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，規(guī)格：10mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20170008]。觀察組靜脈溶栓治療采用注射用替奈普酶(生產(chǎn)企業(yè)：廣州銘康生物工程有限公司，規(guī)格：1.0×107IU/16mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)：S20150001)，≤80歲患者16mg>80歲患者10mg，單次給藥，3ml無菌注射用水稀釋后，10s完成靜脈推注。對(duì)照組靜脈溶栓治療采用注射用尿激酶(生產(chǎn)企業(yè)：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：50萬IU/支，批準(zhǔn)文號(hào)：H44024034)150萬IU，溶于100ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，30min內(nèi)滴完。兩組靜脈溶栓后均給予常規(guī)抗凝、雙聯(lián)抗血小板聚集、強(qiáng)化調(diào)脂、控制心率等處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)冠狀動(dòng)脈再通：觀察靜脈溶栓后30min、60min、90min、120min兩組患者累計(jì)冠狀動(dòng)脈再通情況，再通標(biāo)準(zhǔn)[3]：①心電圖ST段抬高下降至少50%；②胸痛癥狀明顯緩解或消失；③肌酸激酶高峰前移至16h，肌酸激酶同工酶高峰前移至14h；④出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。以上4項(xiàng)中滿足2項(xiàng)(除②+④項(xiàng))即可判定冠狀動(dòng)脈再通。(2)心肌損傷標(biāo)志物：分別抽取兩組患者靜脈溶栓治療前、治療1d后外周肘靜脈血3ml，離心處理，離心速率、時(shí)間、半徑分別為3 500r/min、10min、10cm分離血清，采用CentaurXP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(德國Siemens公司)測(cè)定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)水平。(3)出血事件：觀察兩組患者住院期間出血事件，輕度：出血未造成血流動(dòng)力學(xué)異常，無須輸血治療；中度：需輸血治療，但未造成血流動(dòng)力學(xué)異常；重度：腦出血或引起血流動(dòng)力學(xué)異常[4]。(4)終點(diǎn)事件：患者出院后隨訪1個(gè)月，記錄終點(diǎn)事件，包括血管重建術(shù)、心肌缺血復(fù)發(fā)、心源性死亡、心力衰竭。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈再通情況比較 觀察組靜脈溶栓后30min、60min、90min、120min冠狀動(dòng)脈再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間冠狀動(dòng)脈再通率比較[n(%)]

2.2 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前，兩組血清CK-MB、cTnT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組上述指標(biāo)均較本組治療前明顯下降，觀察組相較于對(duì)照組，下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后血清CK-MB、cTnT水平比較

2.3 兩組出血事件比較 觀察組出血事件發(fā)生率為4.52%，與對(duì)照組的15.79比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.807，P=0.028<0.05)。見表3。

表3 兩組出血事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組終點(diǎn)事件比較 觀察組終點(diǎn)事件發(fā)生率為5.08%，與對(duì)照組的10.53%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.631，P=0.202>0.05)。見表4。

表4 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

STEMI具有較高危險(xiǎn)性，其發(fā)病原因在于冠狀動(dòng)脈存在粥樣硬化、炎癥、痙攣等病變，導(dǎo)致血栓出現(xiàn)，阻塞一支或多支血管腔，引起血供急劇下降甚至中斷，心肌持續(xù)性血氧供給不足，誘發(fā)該病，其以持續(xù)性心電圖ST段抬高為主要特征[5]。近年來，STEMI發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為城鄉(xiāng)居民主要致死原因之一。對(duì)于STEMI患者，迅速開通阻塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血心肌的血流灌注至關(guān)重要，其中靜脈溶栓具有快速、簡(jiǎn)便、易操作等優(yōu)點(diǎn)，是開通冠狀動(dòng)脈常用手段之一[6]。目前臨床可用的靜脈溶栓藥物種類較多，關(guān)于具體藥物的選擇，一直是臨床研究重點(diǎn)。

本文分別以替奈普酶與尿激酶對(duì)STEMI患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示，觀察組患者靜脈溶栓后30min、60min、90min、120min冠狀動(dòng)脈再通率均明顯較對(duì)照組高，表明替奈普酶相比于尿激酶，能獲得更確切的溶栓效果。尿激酶屬非特異性纖溶酶原激活劑，為第一代溶栓藥，其主要通過對(duì)纖維蛋白溶解系統(tǒng)產(chǎn)生影響，提高血管二磷酸腺苷酶活性，催化裂解纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使血小板聚集得到抑制，并能促進(jìn)纖維蛋白凝塊降解，最終發(fā)揮溶栓作用[7]。替奈普酶是經(jīng)生物工程改良后的重組人組織性纖溶酶原激活物，為第三代溶栓藥，其進(jìn)入機(jī)體后，賴氨酸殘基成分可與纖維蛋白相結(jié)合，并對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生激活作用，促使后者向纖溶酶轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生溶栓效果[8]。替奈普酶對(duì)纖維蛋白特異性強(qiáng)，具有較好的血栓導(dǎo)向性，可精準(zhǔn)作用與血栓部位，無抗原性，對(duì)纖溶酶原激活物抑制-1有高抵抗性，且半衰期長(zhǎng)，僅需單次靜脈推注給藥。替奈普酶的上述優(yōu)點(diǎn)使其具有更高溶栓效率，故而能獲得更理想的冠狀動(dòng)脈再通效果。

冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心臟血供減少甚至中斷，心肌細(xì)胞缺血缺氧后出現(xiàn)壞死，最終引起心肌損傷。通過監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物，可為病情評(píng)估及預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。CK-MB存在于心肌細(xì)胞外漿層，STEMI發(fā)生后，血清中CK-MB水平可在短時(shí)間升高并達(dá)到峰值；cTnT是心肌肌鈣蛋白的亞型之一，主要存在于肌原纖維細(xì)肌絲中，心肌細(xì)胞受損后，細(xì)胞膜通透性增加，cTnT可釋放入血，其在心肌損傷診斷中特異性、靈敏度較高[9-10]。本文中，觀察組治療后血清CK-MB、cTnT水平相較于對(duì)照組，下降更明顯。表明替奈普酶能更有效改善患者心肌功能，減少心肌損傷，考慮與該藥能更有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌的血液灌注有關(guān)。本研究顯示，觀察組出血事件發(fā)生率相較于對(duì)照組，明顯更低，表明替奈普酶靜脈溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)更小，原因在于該藥纖維蛋白特異性高，可選擇性激活纖溶酶原，作用靶點(diǎn)專一，而尿激酶在激活纖溶酶原同時(shí)，可對(duì)血液中纖維蛋白原及凝血酶產(chǎn)生降解作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本文中，兩組均未出現(xiàn)心源性死亡病例，少數(shù)患者出現(xiàn)心肌缺血復(fù)發(fā)、心力衰竭等情況，觀察組終點(diǎn)事件發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異不明顯，考慮與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，在急性ST段抬高型心肌梗死患者靜脈溶栓治療中，替奈普酶相較于尿激酶能達(dá)到更好冠狀動(dòng)脈再通效果，可減少心肌損傷，且出血風(fēng)險(xiǎn)更低，具有更高臨床價(jià)值。