X線及MRI背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化特征在乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

劉 逵 劉 權(quán) 徐 帆 張春香 張亞林

1 河南信合醫(yī)院放射科，河南省固始縣 465200； 2 信陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科

國(guó)際乳腺癌篩查指南將乳腺穿刺病理根據(jù)病灶類型及危險(xiǎn)度分為5類，其中B3類是指存在不確定惡性潛能病變，又稱乳腺高危良性病變[1]。目前認(rèn)為乳腺高危良性病變類型包括不典型導(dǎo)管上皮增生(ADH)、不典型小葉增生(ALH)、乳頭狀病變等，有報(bào)道提示[2-3]，此類病變占穿刺活檢病理診斷結(jié)果的6%～10%。目前對(duì)于乳腺高危良性病變初次診斷多依賴于穿刺活檢，但因此類檢查手段局限性導(dǎo)致診斷結(jié)果可能在根治切除手術(shù)后升級(jí)，即發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤(rùn)性癌成分。乳腺高危病變患者因危險(xiǎn)度及升級(jí)比例存在差異，導(dǎo)致后續(xù)臨床治療及隨訪措施明顯不同[4]。基于以上問(wèn)題，本文回顧性納入2016年1月—2020年12月在我院行穿刺活檢證實(shí)為乳腺高危良性病變患者共153例，通過(guò)分析臨床特征資料和影像學(xué)資料，探討X線及MRI背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化特征用于乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床診斷及治療方案制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年1月—2020年12月在我院經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為乳腺高危良性病變患者共153例，均于活檢前完成X線與MRI增強(qiáng)掃描。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診乳腺高危良性病變；(2)活檢前完成X線與MRI增強(qiáng)掃描；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)病灶；(2)既往乳腺手術(shù)史；(3)其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)X線或MRI檢查圖像質(zhì)量不佳。研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)乳腺M(fèi)RI檢查采用GE SIGNA pioneer3.0T MR成像儀及乳腺專用線圈；俯臥位且雙側(cè)乳腺自然下垂位下掃描，依次完成橫斷面脂肪抑制T2WI、T1WI序列平掃及增強(qiáng)掃描，造影劑采用釓噴替酸葡甲胺，注射速度和劑量分別為2ml/s，0.2mmol/kg；造影劑注射后采集無(wú)間隔連續(xù)8個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描75s左右，層厚1.1mm，單期掃描160層。增強(qiáng)掃描選擇橫斷面脂肪抑制加水抑制T1WI，重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間、層厚、視野及矩陣分別為5ms、29ms、1.1mm、360mm×360mm、360×360；測(cè)量病灶最大徑、常規(guī)征象及背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化情況，其中非腫物型病灶最大徑測(cè)量方法：在增強(qiáng)90s測(cè)量強(qiáng)化最顯著區(qū)域至異常信號(hào)最遠(yuǎn)端距離，注意避開囊變、壞死及出血區(qū)域。(2)乳腺X線檢查采用GE AIpha ST數(shù)字化X線乳腺掃描儀，常規(guī)頭尾位和內(nèi)外斜位下完成掃描。(3)乳腺X線和MRI檢查結(jié)果評(píng)價(jià)均根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)[5]，圖像分析及診斷均由2名中類及以上職稱高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，并全部診斷均由兩者達(dá)成一致后發(fā)出。(4)病理診斷依據(jù)WHO乳腺腫瘤病理分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012版)[5]。

2 結(jié)果

2.1 切除活檢后診斷升級(jí)情況分析 153例患者均為單發(fā)病灶，活檢診斷為平坦上皮不典型增生(FEA)、黏液樣腫瘤、ALH、ADH、硬化性腺病及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分別為1例、2例、4例、29例、60例、57例；其中伴不典型增生51例；空芯針穿刺活檢81例，開放式切取活檢70例，真空輔助切除2例。31例活檢后行切除活檢后升級(jí)為惡性病變，包括導(dǎo)管原位癌15例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例，浸潤(rùn)性小葉癌6例，乳頭狀癌3例。

2.2 臨床特征資料和影像學(xué)資料分析 診斷升級(jí)組與未升級(jí)組的年齡、病灶最大徑、絕經(jīng)狀態(tài)、MRI征象腫特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見(jiàn)表1。

表1 臨床特征資料和影像學(xué)資料分析

2.3 X線與MRI增強(qiáng)掃描用于乳腺高危良性病變?cè)\斷臨床效能ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，以BI-RADS 4a類作為cut-off值時(shí)，MRI增強(qiáng)掃描用于高危良性病變?cè)\斷升級(jí)預(yù)測(cè)效能高于cut-off值為其他BI-RADS分類，同時(shí)MRI增強(qiáng)掃描預(yù)測(cè)效能亦高于X線檢查(P<0.05)；見(jiàn)表2。

表2 X線與MRI增強(qiáng)掃描用于乳腺高危良性病變?cè)\斷臨床效能ROC曲線分析

2.4 乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型分析 Logistic回歸模型單因素和多因素分析結(jié)果顯示，高齡和存在MRI背景實(shí)質(zhì)中重度強(qiáng)化是乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表3 乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型分析

3 討論

現(xiàn)有報(bào)道提示[6-7]，乳腺高危良性病變由穿刺活檢至切除活檢診斷升級(jí)比例范圍跨度較大，這主要與穿刺活檢類型和組織樣本量不同有關(guān)；其中ADH升級(jí)比例為0%～62%，小葉原位癌為0%～55%，復(fù)雜性硬化性腺病為0%～18%。本次研究結(jié)果顯示，ALH患者診斷升級(jí)率最高，其后則為ADH，而硬化性腺病和FEA診斷升級(jí)率相對(duì)較低。既往研究證實(shí)[8]，穿刺活檢證實(shí)存在不典型增生乳腺病變患者診斷升級(jí)率往往更高，推薦行再次手術(shù)切除，本次研究亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。筆者針對(duì)臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型增生評(píng)估，以便指導(dǎo)乳腺高危良性病變后續(xù)處理方案制定。

對(duì)于乳腺高危良性病變處理尚無(wú)明確定論；有學(xué)者認(rèn)為因穿刺部位周圍可能同時(shí)存在乳腺癌組織及自身癌變可能，應(yīng)首選再次手術(shù)切除[9]；亦有觀點(diǎn)認(rèn)為[10]，針對(duì)此類患者后續(xù)可通過(guò)真空輔助活檢或切除處理，避免過(guò)度手術(shù)活檢和二次手術(shù)。本次研究納入患者活檢方式手術(shù)切取活檢占比較高，而真空輔助切除比例最低，這主要考慮到診斷準(zhǔn)確性和活檢費(fèi)用兩方面因素，對(duì)存在高危病變升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)者多行開放手術(shù)活檢，而真空輔助切除多針對(duì)提示良性病變可能性較大者。

已有研究顯示[11]，X線檢查證實(shí)存在鈣化的乳腺高危良性病變患者后續(xù)擴(kuò)大切除發(fā)現(xiàn)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高。本次研究中乳腺X線征象以鈣化占比最高，其次為腫塊，但未發(fā)現(xiàn)乳腺X線征象差異對(duì)疾病診斷升級(jí)的影響。另有報(bào)道證實(shí)[12]，MRI檢查中非腫塊樣強(qiáng)化和病灶最大徑>2cm者出現(xiàn)診斷升級(jí)比例較低，但有反對(duì)觀點(diǎn)認(rèn)為剔除年齡因素影響后，MRI檢查所顯示病灶最大徑和形態(tài)無(wú)法預(yù)測(cè)乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)[13]。本次研究初步數(shù)據(jù)提示，MRI陰性患者升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)較低，而背景實(shí)質(zhì)中重度強(qiáng)化者往往更易出現(xiàn)診斷升級(jí)。此外ROC曲線分析結(jié)果顯示，以BI-RADS 4a作為cut-off值，X線和MRI增強(qiáng)掃描用于高危良性病變?cè)\斷升級(jí)預(yù)測(cè)效能最高，且MRI增強(qiáng)掃描價(jià)值優(yōu)于X線(P<0.05)，與以往報(bào)道結(jié)果一致[14]。

國(guó)外研究通過(guò)綜合評(píng)估乳腺高危良性病變臨床特征、家族史及穿刺活檢方式等因素后，認(rèn)為采用機(jī)器學(xué)習(xí)方式能夠有效預(yù)測(cè)高危病變升級(jí)，減低非必要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)33%，但上述研究并未評(píng)估影像學(xué)特征治療[15-16]。本次研究更加關(guān)注將影像學(xué)檢查與臨床床特征相結(jié)合是否可用于乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示高齡和存在MRI背景實(shí)質(zhì)中重度強(qiáng)化是乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有文獻(xiàn)證實(shí)[17-18]，MRI背景實(shí)質(zhì)中重度強(qiáng)化與激素水平、年齡及經(jīng)期密切相關(guān)，同時(shí)乳腺上皮血供亦是乳腺癌發(fā)病獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而本次研究顯示背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化是乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示乳腺高危良性病變與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)間相關(guān)性。

本次研究存在亦一定不足：(1)屬于單中心回顧性報(bào)道，無(wú)法避免選擇偏倚；(2)研究中納入高危良性病變種類較多，影像學(xué)表現(xiàn)各異，可能影響研究結(jié)論，后續(xù)將進(jìn)一步側(cè)重1～2種病變開展更為深入細(xì)化研究。

綜上所述，MRI增強(qiáng)掃描用于乳腺高危良性病變?cè)\斷升級(jí)預(yù)測(cè)效能優(yōu)于乳腺X線；同時(shí)乳腺高危良性病變患者中高齡或存在MRI背景實(shí)質(zhì)中重度強(qiáng)化患者更易最終診斷為惡性病變。